Схема 18. Алгоритм диагностического поиска при наличии у больного синдрома острого воспаления дыхательных путей

180

Сибирская язва (легочная форма).Болезнь протекает с резко выражен­ным ринитом, фарингитом, ларинготрахеитом, бронхитом и конъюнктивитом. Однако сразу становится ясно, что воспаление верхних дыхательных путей является лишь признаком другого крайне тяжелого заболевания, каким явля­ется генерализованная форма сибирской язвы. Об этом свидетельствуют, в частности, симптомы геморрагической пневмонии, быстро развивающегося инфекционно-токсического шока, наличие большого количества сибиреязвен­ных возбудителей в мокроте. Все это позволяет исключить респираторное заболевание. Для достоверной диагностики сибирской язвы необходимо обна­ружение возбудителей в мокроте (экспресс-методом может быть РИФ).

Если у больного наблюдается синдром воспаления верхних дыхательных путей и при этом не удается установить конкретное (по этиологии) ОРЗ, а также нет проявлений какого-либо заболевания, при котором возможно развитие этого синдрома, то правомерно ставить диагноз «острое респира­торное заболевание недифференцированное». Порядок дифференциальной ди­агностики болезней, сопровождающихся острым воспалением дыхательных пу­тей, представлен на схеме 18.

Глава 10

ТОНЗИЛЛИТЫ

Термин «тонзиллит» означает воспаление небных миндалин. Тонзиллит может быть проявлением ангины как самостоятельной нозологической формы, а также одним из признаков целого ряда других инфекционных болезней. В случае когда воспалительные изменения локализуются преимущественно в небных миндалинах и регионарных к ним лимфатических узлах, мы назы­ваем болезнь ангиной. Под тонзиллитом мы понимаем воспаление миндалин при других инфекционных и неинфекционных заболеваниях как один из при­знаков этих болезней, тогда как при ангине поражение миндалин является основным проявлением болезни. Под хроническим тонзиллитом подразумева­ется отграниченное хроническое (нередко рецидивирующее) воспаление небных миндалин и регионарных лимфатических узлов, нередко с развитием проявле­ний хронической общей интоксикации.

Таким образом, если при осмотре больного выявляется воспаление неб­ных миндалин, то необходимо решить, к какой группе болезней относится это поражение. Оно может быть:

— ангиной (стрептококковой, стафилококковой, пневмококковой, сме­
шанной, фузоспирохетозной);

— тонзиллитом при других инфекционных и неинфекционных болезнях;

— обострением хронического тонзиллита.

По числу нозологических форм наибольшей является 2-я группа болез­ней. Прежде чем начать дифференциальную диагностику синдрома тонзилли­та, нужно убедиться, что мы имеем дело действительно с воспалением небных миндалин. Нередко за тонзиллит (ангину) принимается фарингит, при котором больные жалуются на неприятные ощущения при глотании, а при осмотре врач отмечает диффузную гиперемию слизистой оболочки глотки. Для выявления тонзиллита необходимо соблюдать определенные правила обследования больных. Прежде всего нужно хорошее освещение. Это может быть лампа дневного света, при использовании которой более правильно воспринимаются цвета. Облегчает осмотр освещение с помощью лобного рефлектора. Далее необходимо тщательно осмотреть ротоглотку. Лучшие возможности для осмотра состояния миндалин дает обследование с помощью

181

двух шпателей. Приосмотре нужно оценить размеры небных миндалин, изменения их окраски и рельефа. Обязательно оценивают состояние окружа­ющих миндалины участков — небных дужек, мягкого неба, язычка, задней стенки глотки, где выявляется наличие (или отсутствие) воспалительных изменений (гиперемия, утолщение слизистой оболочки, наложение слизи, гноя), фибринозных налетов, афт и пр.

При небольших размерах миндалины не выступают за пределы передних небных дужек, при умеренном увеличении выходят из-за дужек, а при силь­ном (III степень) —почти соприкасаются друг с другом. Однако следует учитывать большую вариабельность размеров миндалин у здоровых людей, поэтому одно увеличение миндалин еще не говорит об их воспалении. При­знаками воспалительного процесса являются прежде всего гиперемия слизис­той оболочки, небольшие гнойнички (фолликулы) диаметром 2...3 мм в толще миндалин, просвечивающие через слизистую оболочку, истечение гноя из ла­кун, слизь, гной, фибринозные пленки на поверхности миндалин. Выраженный воспалительный отек миндалин и окружающих тканей чаще развивается при паратонзиллярном абсцессе.

Изменение рельефа миндалин, наличие рубцов, спаек миндалин с небными дужками без наличия выраженных воспалительных изменений свидетель­ствует скорее о ранее перенесенном поражении миндалин. Далее необходимо сопоставить выраженность воспалительных (и других) изменений с правой и левой стороны. Некоторые виды патологии, например ангина Симановско-го — Плаута — Венсана, характеризуются односторонним поражением. Из­учение состояния миндалин заканчивается обследованием и оценкой регионар­ных лимфатических узлов. Отмечаются их увеличение, уплотнение, болез­ненность при пальпации, отек окружающей подкожной клетчатки.

Решение вопроса, имеется ли у больного ангина или же это какое-либо другое заболевание, протекающее с воспалительными изменениями небных миндалин, имеет большое практическое значение, прежде всего для прове­дения правильного лечения и предупреждения метатонзиллярных болезней. Если окажется, что у больного не ангина, а симптоматический тонзиллит, то следующим этапом дифференциальной диагностики будет являться рас­познавание нозологической формы болезни, обусловившей появление тонзил­лита.

Ангина,как уже отмечалось, это острое инфекционное заболевание, чаще всего обусловленное гемолитическим стрептококком, которое проявляет­ся повышением температуры тела, симптомами общей интоксикации и вос­палительными изменениями в области небных миндалин и регионарных к ним лимфатических узлах. Ангина может быть обусловлена разными возбу­дителями. Помимо гемолитического стрептококка группы А (около 80.„85 % всех случаев ангин), этиологическую роль играет золотистый стафилококк (до 10 % всех заболеваний), реже пневмококк или сочетание этих возбуди­телей (смешанная по этиологии форма болезни). Своеобразной по клини­ческим проявлениям и по этиологии является ангина Симановского — Плау­та — Венсана. Она обусловлена ассоциацией двух микроорганизмов — боре-лии (Borreli vincenti) и веретенообразной палочки (Fusobacterium fusiforme Hoffman).

Наиболее неблагоприятные отдаленные результаты могут возникать при стрептококковой этиологии болезни, поэтому среди ангин важно прежде всего выделять именно эту форму. Однако надежно дифференцировать стрепто­кокковую и стафилококковую ангину по клинической симптоматике очень трудно, тем более, что стафилококковая инфекция нередко сочетается со стрептококковой. В этих случаях целесообразнее трактовать (и лечить) ан­гину как стрептококковую. В дальнейшем после получения бактериологи-

182

ческих данных, а также при отсутствии эффекта от противострептококко-вой терапии следует назначать антибиотики, более эффективные при стафило­кокковой инфекции. Пневмококковая ангина встречается редко, пневмококк (Streptococcus pneumoniae) имеет высокую чувствительность к пенициллину, в связи с этим этиотропное лечение пневмококковой и стрептококковой ангин существенно не различается, если даже бактериологически и будет установлен диагноз пневмококковой ангины. Клинически дифференцировать ее от стрептококковой также очень сложно.

Существенно отличаются от перечисленных выше форм болезни клини­ческие проявления ангины Симановского — Плаута — Венсана (5...8 % всех ангин). Они отличаются отсутствием выраженных симптомов общей интокси­кации, температура тела обычно субфебрильная, болей в горле при глотании нет или выражены слабо. Процесс обычно односторонний, в первые сутки отмечаются умеренная гиперемия, отек и увеличение одной небной миндали­ны. Затем на ее поверхности на фоне гиперемии появляется округлое серо­вато-белое пятно около 10 мм в диаметре, иногда больше. Со 2...3-го дня болезни на этом месте образуется сероватый налет, при снятии которого отмечается кровоточащий дефект (язва). Примерно с 5-го дня болезни язва принимает кратерообразную форму, по краям язвы можно видеть остатки налета. Характерен гнилостный запах изо рта. Репарация может затянуться на несколько недель. Следует иметь в виду возможность нетипичного тече­ния ангины Симановского — Плаута — Венсана, при котором воспалительный процесс не доходит до формирования язвы, ограничиваясь односторонним поверхностным поражением миндалин (увеличение, гиперемия, беловатый на­лет). Двустороннее поражение бывает редко. Лабораторное подтверждение диагноза этой формы ангины трудностей не вызывает. В мазке, окрашенном по Романовскому — Гимзе, можно обнаружить ассоциацию веретенообразных палочек и спирохет.

Стрептококковая ангина — самая частая форма ангины. Инкубационный период короткий (10...12 ч), болезнь начинается остро, появляются голов­ная боль, разбитость, температура тела быстро достигает высокого уровня (до 40 °С). Для диагностики важно то, что в первые часы болезни болей в горле не отмечается, в связи с "чем врач часто не думает о возможности ангины. На фоне общей интоксикации иногда лишь к концу 1-х суток появля­ются боли при глотании и объективные признаки острого тонзиллита. Лихо­радка длится 3...5 дней. Более длительное повышение температуры тела мо­жет быть лишь при осложненной ангине. Кожа лица чаще гиперемирована, иногда выделяется бледный носогубный треугольник. Экзантема не характер­на для ангины. Частыми и ранними симптомами являются увеличение и уме­ренная болезненность верхних переднешейных (углочелюстных) лимфатичес­ких узлов.

По характеру и выраженности изменений в небных миндалинах разли­чают катаральную, фолликулярно-лакунарную и язвенно-некротическую ан­гину. При катаральной ангине отмечаются гиперемия и отечность небных дужек, язычка, миндалин. Если на этом фоне на миндалинах сквозь гипере-мированную слизистую оболочку просвечивают нагноившиеся фолликулы, значит это фолликулярная ангина, а при наличии гноя в лакунах — лакунар-ная. Нередко эти формы являются лишь отдельными этапами болезни. Анги­на может начаться как катаральная, к концу 1-х суток становятся заметными нагноившиеся фолликулы, а после вскрытия фолликулов гной скапливается в лакунах, и формируется картина лакунарной ангины. При некротической ангине отмечается дефект слизистой оболочки миндалин, покрытый грязно-серым налетом. Диагноз стрептококковой ангины основывается на клиничес­ких данных, так как носительство гемолитического стрептококка часто наблю-

183

дается у здоровых лиц (до 30 % и более). Для диагноза стрептокок­ковой ангины важным является исключение других поражений небных минда­лин и глотки.

Хронический тонзиллит в период обострения подчас непросто дифферен­цировать от повторной стрептококковой ангины. По существу, хронический тонзиллит, как и ангина, ограничивается поражением миндалин и регионарных к ним лимфатических узлов, т. е. это как бы хроническая ангина (однако такого термина нет). Все же по патогенезу, этиологии, клиническим про­явлениям, принципам и методам терапии, а также исходам хронический тонзиллит существенно отличается от стрептококковой ангины, в том числе и от повторной, поэтому эти заболевания необходимо дифференцировать.

Группа симптоматических тонзиллитов включает целый ряд болезней инфекционной и неинфекционной природы:

Инфекционные Неинфекционные

Аденовирусные заболевания Агранулоцитоз иммунный

Ангинозно-бубонная форма ту- Лучевая болезнь

ляремии

Аигииозно-септическая форма Острые лейкозы

листериоза

Дифтерия зева Цитостатическая болезнь

Инфекционный моионуклеоз

Кандидоз ротоглотки Хронический тонзиллит

Парагрипп, грипп и другие ОРЗ Сифилис Скарлатина

Тифо-паратифозиые заболева­ния

Аденовирусные заболевания.Существует неправильный, с нашей точки зрения, термин «аденовирусная ангина», когда говорят о возможности спе­цифического аденовирусного поражения миндалин. Мотивируют свою точку зрения тем, что в ткани удаленных (при хроническом тонзиллите) миндалин очень часто удается обнаружить аденовирусы (до 80 %). Однако в этих случа­ях выделяют так называемые латентные аденовирусы, которые могут длитель­ное время персистировать в ткани миндалин и аденоидов (отсюда и назва­ние «аденовирусы»), не вызывая в ней острых воспалительных изменений.

При острых аденовирусных заболеваниях, особенно при фарингоконъюн-ктивальной лихорадке, отмечаются ринофарингит и системное поражение лим-фоидной ткани (генерализованная лимфаденопатия). Изменения в небных миндалинах характерны для симптоматического тонзиллита и не могут рас­сматриваться как ангина. Особенностью этой болезни является то, что, помимо ринофарингита, тонзиллита, в процесс вовлекаются конъюнктивы (обычно фолликулярный конъюнктивит). Такое сочетание клинических при­знаков служит достаточным основанием для дифференциальной диагностики аденовирусных тонзиллитов от других сходных заболеваний.

Ангинозно-бубонная форма туляремиипротекает с воспалением небных миндалин. В первые дни болезни, когда отмечается высокая лихорадка, боли при глотании и наличие катарального воспаления одной из миндалин, могут возникнуть трудности при дифференциальной диагностике. Однако довольно быстро поражение миндалины (при туляремии процесс всегда односторон­ний) начинает приобретать некротический характер. Появляется налет серо­ватого цвета, затем после его отторжения образуется довольно глубокая язва. В отличие от ангины Симановского — Плаута — Венсана все это время сохраняются высокая температура тела и довольно выраженная общая интоксикация. Характерной особенностью туляремии является образование

184

бубона. Регионарные верхние переднешейные лимфатические узлы значитель­но увеличиваются. Вначале появляются болезненность и умеренное увели­чение лимфатических узлов на стороне поражения, которое постепенно про­грессирует, и к концу первой недели бубон достигает размеров 3...5 см в диаметре. Бубон не спаян с окружающими тканями, подвижен, кожа над ним не изменена. В некоторых случаях появляется флюктуация бубона и может даже образоваться свищ (обычно к концу 3-й недели от начала болезни). В других случаях в периоде реконвалесценции бубон очень медленно умень­шается, склерозируется. Обратный процесс всегда идет очень медленно, и за­болевание протекает длительно. Лихорадочный период продолжается 10... 15 дней, но заживление язвы на миндалине и особенно обратное развитие бубона происходит значительно медленнее. После заживления язвы на пора­женной миндалине остаются рубцы.

Основными признаками для клинической диагностики туляремийного тон­зиллита являются: выраженная и длительная лихорадка и общая инток­сикация, одностороннее поражение, некротическое изменение миндалины, об­разование бубона в области регионарных лимфатических узлов. Для под­тверждения диагноза можно воспользоваться внутрикожной аллергической пробой с тулярином (положительной она становится к концу 1-й — началу 2-й недели болезни). Применяются также серологические реакции, лучше с парными Сыворотками. Небольшие титры антител без динамики могут быть у ранее перенесших туляремию или у вакцинированных против туляре­мии лиц.

Ангинозно-септическая форма листериоза протекает с поражением небных миндалин. Важным для диагностики является то, что листериозный тонзил­лит протекает на фоне тяжелого общего (септического) заболевания с много­образными клиническими проявлениями. Нередко появляется сыпь, чаще эри-тематозного характера с фигурой «бабочки» на лице, генерализованная лимфаденопатия, постоянно отмечается увеличение печени и селезенки, а у не­которых больных развивается гнойный менингит. Могут быть метастазы (вторичные очаги) и в другие органы. Изменения в зеве не могут объяснить тяжелого общего состояния больного, резко выраженного токсикоза.

Хотя изменения в зеве при этой форме листериоза могут напоминать изменения зева при стрептококковой ангине, все же сразу можно решить вопрос, что это не ангина, а тонзиллит, обусловленный каким-то другим заболеванием. Какова этиология этого заболевания, по клиническим данным установить труднее. Для дифференциальной диагностики важно наличие при­знаков генерализованной (септической) инфекции: высокой лихорадки с боль­шими суточными размахами, гепатолиенального синдрома, септических мета­стазов (гнойный менингит, пустулы и пр.).

Для подтверждения диагноза наиболее достоверным является выделение возбудителя (из крови, спинномозговой жидкости, смывов зева). Серологичес­кие исследования (РСК и реакция агглютинации) менее информативны, так как могут давать неспецифические положительные реакции за счет антиген­ного сродства листерий к другим микроорганизмам (стафилококкам и др.). Диагностическое значение может иметь лишь нарастание титра антител в 4 ра­за и выше при исследовании парных сывороток, взятых с интервалами в 10... 14 дней. Выпускается листериозный аллерген для постановки внутрикож­ной пробы. Диагностическое значение может иметь переход отрицательной кожной реакции (в первые дни болезни) в положительную.

Дифтерия зева характеризуется обязательным поражением небных мин­далин. Дифференциальная диагностика некоторых форм дифтерии зева со стрептококковой ангиной может представлять трудности. В некоторых слу­чаях даже бактериологические данные не позволяют уверенно дифференци-

185

ровать эти заболевания, например при развитии стрептококковой ангины у бактерионосителя токсигенных коринебактерий дифтерии. Избирательное по­ражение небных миндалин при дифтерии зева породило даже неправиль­ный, с современной точки зрения, термин «дифтерийная ангина». Сейчас мы говорим о дифтерийном тонзиллите, как одном из проявлений самосто­ятельной нозологической формы — дифтерии.

Катаральную форму дифтерии зева приходится дифференцировать от ка­таральной ангины, островчатую — от лакунарной, пленчатую дифтерию зе­ва — _от некротической ангины. Токсическую дифтерию, при которой клиника особенно четко выражена, врачи иногда ошибочно рассматривают как стреп­тококковую ангину, осложненную паратонзиллярным абсцессом.

Катаральная форма дифтерии зева относится к атипичным формам, так как при ней нет характерных фибринозных налетов на поверхности небных миндалин. Отличается она от катаральной формы стрептококковой ангины тем, что температура тела остается нормальной или субфебрильной, тогда как при ангине она повышается до фебрильных цифр (38 °С). Боль в горле при глотании у больных катаральной дифтерией отсутствует или выражена слабо, при ангине — это одна из ведущих жалоб. При катаральной дифтерии зева слизистая оболочка миндалин умеренно гиперемирована, а на 2...3-й день болезни появляются небольшой отек и цианотичная окраска сли­зистой оболочки миндалин. В дальнейшем при отсутствии специфической терапии у некоторых больных катаральная дифтерия зева может переходить в пленчатую — на слизистой оболочке миндалин появляется фибринозный налет. При стрептококковой ангине гиперемия слизистой оболочки выражена более ярко (за счет наличия у стрептококка эритрогенного токсина). Большое значение в дифференциальной диагностике катаральной формы дифтерии зева имеет бактериологическое исследование, диагноз подтверждается выделени­ем токсигенного штамма коринебактерий дифтерии.

Островчатая форма дифтерии зева некоторыми авторами относится к типичным формам болезни, но это не совсем верно. Небольшие участки фибринозного налета («островки») на поверхности миндалин легко снимаются шпателем, тонкие, очень напоминают образования, которые обусловлены на­ложениями воспалительных продуктов (детрит, гной), исходящими из лакун. Однако лакунарная ангина (как и фолликулярная) протекает с высокой лихорадкой, выраженными симптомами общей интоксикации, сильными боля­ми в горле. Островчатая форма дифтерии зева, наоборот, протекает при субфебрильной температуре тела, боли при глотании отсутствуют или слабо выражены. Нет проявлений общей интоксикации (могут быть лишь небольшая общая слабость, недомогание, разбитость). При островчатой форме дифтерии зева, если не проводится специфического лечения, очаговые мелкие налеты на миндалинах нередко становятся более плотными, сливаются между собой и образуют сплошную пленку, болезнь переходит в пленчатую форму.

Пленчатая дифтерия зева характеризуется образованием выраженных сплошных фибринозных налетов, не выходящих за пределы миндалин. В этих случаях болезнь необходимо дифференцировать от некротической фор­мы стрептококковой ангины, инфекционного мононуклеоза, а иногда и от ан­гины Симановского — Плаута — Венсана. Пленчатая дифтерия зева относит­ся к локализованным формам болезни, температура тела может быть суб­фебрильной, но иногда повышается до 38...39 °С, боли в горле выражены слабо. При стрептококковой ангине некротические изменения появляются лишь при тяжелом ее течении с лихорадкой до 39...40 °С и выше, резко выражены признаки общей интоксикации (озноб, слабость, головная боль). Характерны сильные боли в горле при глотании, иногда из-за болей затруд­нено открывание рта. При осмотре зева отмечаются резко выраженная

186

гиперемия и отечность миндалин, на которых видны некротические участки диаметром 1... 1,5 см темно-серого цвета, в дальнейшем на этом месте образует­ся довольно глубокий дефект округлой или неправильной формы.

При пленчатой дифтерии зева налет снимается с трудом, на месте его остается кровоточащая поверхность. Снятый налет не растирается между двумя шпателями, а как бы пружинит. Опущенный в воду, он не распадается и тонет на дно сосуда. Если смазать налеты на миндалинах раствором теллури-та калия, то через 15...20 мин он темнеет (за счет восстановления соли до металлического теллура).

При инфекционном мононуклеозе налеты на миндалинах могут напоми­нать дифтерийные фибринозные налеты, однако другие проявления болезни позволяют без затруднений дифференцировать эти заболевания. Ангина Си-мановского — Плаута — Венсана отличается от дифтерии зева отсутствием лихорадки и признаков общей интоксикации, односторонним характером пора­жений, налет не носит при ней фибринозного характера. Диагноз должен под­тверждаться выделением токсигенных коринебактерий дифтерии.

Распространенная дифтерия зева характеризуется тем, что фибринозный налет захватывает не только миндалины, но переходит и на окружающие участки слизистой оболочки (заднюю стенку глотки, мягкое небо, язычок). Именно эта распространенность налета и позволяет без труда дифференциро­вать данную форму дифтерии от ангины.

Токсическая дифтерия характеризуется появлением отека шейной клет­чатки; при субтоксической дифтерии он односторонний, при интоксикации I степени доходит до середины шеи, II степени — до ключицы и при III степе­ни — ниже ключицы. Бывают случаи ошибочной диагностики, когда вместо токсической дифтерии ставят диагноз ангины, осложненной паратонзилляр-ным абсцессом. Общими являются наличие отека на шее, высокая лихорадка, выраженные симптомы интоксикации. Однако много и различий, которые по­зволяют провести дифференциальную диагностику. Появление паратонзилляр-ного абсцесса характеризуется быстрым повышением температуры тела, оз­нобом, выраженным токсикозом. Сразу же появляются резкие боли в горле при глотании и даже в покое, иногда болезненно движение головой. Тризм жевательной мускулатуры ограничивает открывание рта, повышена салива­ция. Осмотр ротоглотки затруднен. При фарингоскопии отмечаются одно­сторонний отек и выбухание при отсутствии налетов на слизистой оболочке миндалин [Ляшенко Ю. И., 1985].

При токсической дифтерии выраженных болей в горле нет (дифтерийный токсин обладает анестезирующим действием). Процесс двусторонний. Грязно-серые налеты захватывают не только обе небные миндалины, но и окружа­ющие ткани. Отек также двусторонний. Гнилостный неприятный запах изо рта характерен как для паратонзиллита, так и для токсической дифтерии, поэтому не имеет дифференциально-диагностического значения. Диагноз диф­терии подтверждается выделением возбудителя.

Инфекционный мононуклеозпочти всегда протекает с выраженным поражением зева («моноцитарная ангина» по старым работам). Наличие высокой лихорадки, симптомов общей интоксикации, острое начало болезни, четко выраженные и значительные субъективные и объективные признаки пора­жения небных миндалин и увеличение регионарных лимфатических узлов об­условливают очень частые диагностические ошибки, когда инфекционный мо­нонуклеоз принимается за ангину. Однако клиника инфекционного мононукле-оза настолько своеобразна, что позволяет надежно дифференцировать это заболевание не только от ангины, но и от других инфекционных болезней. Ошибочная диагностика ангины вместо инфекционного мононуклеоза чаще всего является следствием недостаточно полного обследования больного.

187

Характер тонзиллита при инфекционном мононуклеозе имеет свои особен­ности. Во-первых, появление его, как правило, отстает по времени от повыше­ния температуры тела, развития симптомов общей интоксикации и других признаков мононуклеоза. Поражение зева возникает лишь на 3-й день болезни и даже позже, правда, у отдельных больных тонзиллит может появиться с первых дней. Процесс, как и при ангине; двусторонний. Миндалины увеличены (чаще отмечается II степень увеличения), слизистая оболочка мин­далин гиперемирована, отечна. Типичных для стрептококковой ангины фолли­кулярных гнойничков в толще ткани миндалин при мононуклеозе не бывает. Иногда можно заметить выделение детрита и продуктов воспаления из лакун, что может имитировать лакунарную ангину. Характерными для инфекционно­го мононуклеоза являются некротические изменения миндалин. Процесс дву­сторонний. На воспаленных миндалинах появляется фибринозный налет, ко­торый напоминает налеты при дифтерии зева, только в отличие от распро­страненной и токсической дифтерии он никогда не выходит за пределы мин­далин. Кроме того, налет более толстый, рыхлый, желтоватой окраски, при смазывании раствором теллурита калия не темнеет. При снятии налета может образоваться кровоточащая поверхность. Налет иногда не распадается и тонет в воде (как и при дифтерии).

В отличие от локализованной пленчатой дифтерии зева лихорадка и явле­ния общей интоксикации при мононуклеозе более выражены. Лихорадка и ток­сикоз сохраняются длительно (до 2 нед и более), а изменения в зеве не нарастают и не выходят за пределы миндалин. Кроме того, для дифферен­циальной диагностики от ангины и других тонзиллитов большое значение имеет наличие основных клинических проявлений инфекционного мононукле­оза. Это прежде всего генерализованная лимфаденопатия, которая появля­ется рано (с первых дней болезни) и захватывает многие группы лимфати­ческих узлов. К 3...5-му дню болезни отмечается увеличение печени и селезен­ки, последняя может быть значительно увеличена и болезненна при пальпа­ции. Могут быть нарушения функции печени, в частности желтуха.

Важными для дифференциальной диагностики являются своеобразные из­менения периферической крови. Рано появляется небольшой лейкоцитоз — (8...12) • 10⁹/л, существенно уменьшается количество нейтрофилов (до 10... ...15 %). Очень характерно для мононуклеоза увеличение (абсолютное и от­носительное) числа одноядерных элементов крови — лимфоцитов, моноцитов, кроме того, появляются атипичные мононуклеары. Изменения крови появляют­ся рано и сохраняются длительное время (иногда несколько месяцев), когда все другие проявления болезни уже проходят.

Таким образом, для дифференциальной диагностики тонзиллитов мо-нонуклеозной природы наиболее важным является сочетание следующих при­знаков: лихорадка, тонзиллит (нередко с налетом на миндалинах), генера­лизованная лимфаденопатия, увеличение печени и селезенки, увеличение чис­ла одноядерных элементов в периферической крови. Вспомогательное для диагностики значение имеет повышение активности щелочной фосфатазы, АлАТ, АсАТ.

Для подтверждения диагноза инфекционного мононуклеоза чаще исполь­зуются различные варианты реакции гетерогемагглютинации (реакция Пау­ля — Буннеля и др.). Специфическая реакция РСК с антигеном из вируса Эпстайна — Бар в широкую практику пока не внедрена. В большинстве случаев дифференциальная диагностика мононуклеозного тонзиллита труд­ностей не вызывает.

Кандидоз ротоглотки возникает в результате дисбактериоза, чаще выз­ванного длительным применением антибиотиков широкого спектра действия. При кандидозе слизистой оболочки ротовой полости общее состояние боль-

188

ного страдает мало. Температура тела остается нормальной, реже субфебриль-ная. Налет, связанный с микозом, серовато-белого цвета, реже сплошной, обычно располагается отдельными участками, захватывая не только миндали­ны, но и слизистую оболочку полости рта, задней стенки глотки. Фактически это даже не воспаление миндалин (следовательно, не тонзиллит), а распро­страненное кандидозное поражение слизистой оболочки ротоглотки. Диффе­ренциация этого заболевания от ангин и тонзиллитов не представляет слож­ности: отсутствие лихорадки и симптомов общей интоксикации, распростра­ненный беловатый налет на слизистых оболочках ротоглотки. Для подтвер­ждения диагноза можно использовать микологическое исследование налета.

Грипп, парагрипп и другие ОРЗ.При гриппе и других ОРЗ, помимо поражения респираторного тракта (ринит, фарингит, ларингит, трахеобронхит в разных сочетаниях), может быть катаральное воспаление небных минда­лин. Такой тонзиллит как бы входит в клинический симптомокомплекс катара дыхательных путей и не рассматривается его осложнением. Нали­чие подобного тонзиллита особенно часто служит основой для ошибочной диагностики ангины там, где ее нет, а имеется ОРЗ. Подобные ошибки достигают иногда 20...30 % к числу всех больных, направляемых в инфекци­онный стационар с диагнозом «ангина». Отличием ОРЗ от ангин являются признаки поражения различных отделов респираторного тракта, чего никогда не наблюдается при ангинах.

Сифилисможет вызвать поражение миндалин, что и обусловливает необ­ходимость дифференциальной диагностики с тонзиллитами другой этиологии. Это важно как для проведения специфической терапии, так и для профилак­тики. Поражение миндалин наблюдается при первичном и вторичном сифи­лисе. При первичном сифилисе поражение миндалин возможно в результате орального заражения, возникает своеобразная первичная сифилома в области ворот инфекции.

После истечения инкубационного периода (около 3 нед) у больного можно обнаружить увеличение одной из миндалин, слизистая оболочка на ней гипе-ремирована, регионарный лимфатический узел умеренно увеличен, плотной консистенции, безболезненный. Болей при глотании больной не отмечает. Об­щее самочувствие остается удовлетворительным. Иногда наблюдается субфеб­рилитет, а больной чувствует легкое недомогание. В дальнейшем, спустя не­сколько дней, на пораженной миндалине развиваются некротические про­цессы, формируется твердый шанкр. Размеры и характер его могут быть раз­личными. Иногда это небольшая эрозия (5... 10 мм в диаметре) с четкими плот­ными краями и чистым дном. В других случаях на некротизированном участке миндалины появляется фибринозный налет, а после его отделения (отторже­ния) образуется язва с плотными краями. В этих случаях поражен более круп­ный участок слизистой оболочки миндалины. Иногда образуется более глубо­кая язва с приподнятыми краями неправильной формы.

Очень важно для дифференциальной диагностики наличие существенного увеличения регионарных лимфатических узлов (на стороне поражения мин­далины) , плотности их и безболезненности. Имеет диагностическое значение и динамика изменений. При сифилисе изменения миндалин сохраняются очень длительно без существенной динамики (до месяца и более).

Могут наблюдаться поражения слизистой оболочки полости рта и минда­лин при вторичном сифилисе. Диагностику в этом случае облегчает наличие обильной экзантемы и энантемы. Диагноз сифилиса должен быть подтвержден специфическими лабораторными методами.

Скарлатинаближе всего стоит к ангине, так как вызывается тем же гемо­литическим стрептококком группы А, как и ангина. У обоих заболеваний могут быть одинаковыми и отдаленные последствия (ревматизм, миокардит, гломеру-

1XQ

лонефрит и пр.). Отличием является то, что скарлатиной болеют лица, не имею­щие иммунитета к эритрогенному токсину стрептококка. В результате у боль­ных скарлатиной, помимо изменений, свойственных больным ангиной, отмеча­ются признаки, связанные с воздействием эритрогенного токсина,— гиперемия кожи, мелкоточечная сыпь с последующим шелушением кожи, тахикардия, у детей часто бывает рвота. При осмотре зева отмечается необычно яркая гипе­ремия слизистой оболочки — «пылающий зев», чистый гиперемированный язык с увеличенными сосочками («малиновый язык»). В периоде реконвалес-ценции появляется пластинчатое шелушение кожи, особенно выраженное на пальцах рук. При внимательном осмотре больных диагноз скарлатины и дифференцирование ее от ангины не вызывают трудностей. Лабораторного подтверждения диагноза скарлатины, по существу, нет.

Брюшной тнф и паратифы.В старых работах описывалась так называемая ангина Дюге, которая наблюдалась у некоторых больных брюшным тифом и паратифами А и В. Она проявлялась в набухании небных миндалин и дужек и в появлении на них небольших язвочек, покрытых сероватым налетом. В пос­ледние годы ангина Дюге практически не встречается. Дифференцировать этот тонзиллит можно по другим проявлениям тифо-паратифозного заболе­вания — лихорадке, признакам общей интоксикации, которая не может быть обусловлена относительно небольшими изменениями миндалин, по появлению сыпи, увеличению печени и селезенки и др. Для лабораторного подтверждения диагноза делают посевы крови на желчный бульон.

Неиифекционные болезнитакже могут обусловить развитие тонзиллитов. Чаще это наблюдается при гематологических заболеваниях, в частности при различных формах лейкозов, при болезнях крови, сопровождающихся лейко­пенией и нейтропенией (острая лучевая болезнь, иммунный агранулоцитоз и др.). Иногда такое состояние может возникнуть при использовании некото­рых лекарств (цитотоксическая болезнь). В этих случаях могут быть и лихо­радка, и симптомы общей интоксикации. Иногда развиваются септические заболевания за счет наслоения бактериальной инфекции. Изменения миндалин носят некротический характер и проявляются в конце 1-й или в начале 2-й не­дели от начала болезни. Помимо поражений миндалин, как правило, некроти­ческие процессы развиваются и на слизистой оболочке ротовой полости. Для дифференциальной диагностики решающее значение имеют изменения крови. Для уточнения диагноза и дальнейшего наблюдения больных необходима консультация гематолога.