Основные показатели для консультации врача-специалиста

(Румянцев А.Г., Тимакова М.В., Чечельницкая С.М., 2004)

№	Врач-специалист	Основные показания
	Эндокринолог	1. Наличие сведений об эндокринных заболеваниях (сахарный диабет, тиреотоксикоз, ожирение и др.) у ближайших родственников 2. Жалобы на повышенную жажду, диурез, сухость во рту, значительную потерю массы тела при нормальном или даже повышенном аппетите, чрезмерную раздражительность, беспокойств 3. Наличие клинических проявлений различных эндокринных расстройств: гиперпигментация на коже, слизистой оболочке рта, конъюнктиве глаз; гипертрихоз, гирсутизм, наличие полос растяжения, экзофтальм, избыточная масса тела (более чем на 16%), истощение, крипторхизм, высокое артериальное давление, наличие сахара в моче
	Гинеколог	1. Наличие в анамнезе сведений об отставании в физическом и половом развитии, высоком инфекционном индексе, отсутствии менструаций после 13 лет, появлении вторичных половых признаков до 9 лет 2. Жалобы на боли в животе, соматически не обусловленные, не болезненные, нерегулярные, длительные (более 8 сут), обильные менструации, гнойные выделения из половых путей, зуд в области половых органов 3. Наличие отставания в развитии вторичных половых признаков, патологическое оволосение; опухоли в животе; лейкоцитурия
	Невропатолог и психиатр	1. Наличие в анамнезе травм черепа, в том числе и родовых, инфекционных заболеваний нервной системы (менингиты, менингоэнцефалиты), судорожных синдромов при заболеваниях, обморочных состояний, ночного недержания мочи 2. Жалобы на стойкие головные боли у соматически здорового школьника, головокружение, тошноты, рвоты, обморочные состояния, нарушения формулы сна, снохождение, сноговорение, бессонница, раздражительность, плаксивость, беспокойство, рассеянность, снижение памяти 3. Наличие клинических проявлений психонервных расстройств: асимметрия лица, параличи, парезы конечностей, миотонии, мышечные атрофии, признаки болезни Дауна, расстройства вегетативной нервной системы (лабильность пульса, акроцианоз, гипергидроз), нарушения артериального давления, насильственные движения, умственная отсталость, неправильные формы поведения (психопатоподобные, двигательная расторможенность)
	Отоларинголог	1. Наличие в анамнезе частых острых респираторных заболеваний, ангин, отитов, носовых кровотечений 2. Жалобы на снижение слуха, затруднённое носовое дыхание, упорные головные боли в лобной части, головокружения, повышенную возбудимость вестибулярного анализатора («укачивание» в транспорте) 3. Наличие снижения остроты слуха, гипертрофия нёбных миндалин, увеличения и болезненности подчелюстных и шейных лимфоузлов, аденоидного типа выражение лица; гнойные выделения из носа и уха
	Ортопед	1. Наличие в анамнезе переломов костей с нарушением функций, повторных переломов, остаточных явлений перенесённого полиомиелита, родовой травмы 2. Жалобы на упорные боли в конечностях, суставах, позвоночнике 3. Наличие при объективном исследовании деформаций конечностей, грудной клетки, позвоночника, нарушений осанки, плоскостопия (площадь опоры более трети поверхности подошвы), нарушения функций крупных и мелких суставов
	Хирург	1. Наличие в анамнезе локальных болей в позвоночнике, в коленном, тазобедренном суставах (гонит, коксит), выпадение прямой кишки 2. Жалобы на часто повторяющиеся приступы острых болей в животе, постоянные запоры, примеси свежей крови в кале, затруднённое мочеиспускание с резями, быстрая утомляемость нижних конечностей в сочетании с непереносимостью физических нагрузок 3. Наличие диспропорции телосложения (резко развита верхняя половина туловища), венозного рисунка живота, варикозного расширения вен нижних конечностей, расширения пупочного, паховых колец, грыжевых выпячиваний в области белой линии живота, крипторхизма
	Кардиоревматолог	1. Наличие в анамнезе частых ангин, высокого инфекционного индекса, функциональных изменений в сердце, подозрения о врождённых пороках, ревматизме. Наследственная отягощённость по гипертонии, ишемической болезни сердца, заболеваниям суставов 2. Жалобы на боли в области сердца, суставов, изменения конфигурации суставов, одышку, быструю утомляемость при незначительной физической нагрузке, сердцебиение 3. Наличие клинических проявлений кардиопатий, глухость сердечных тонов, аритмия, тахи - и брадикардия, различные шумы, артериальная гипер- и гипотония
	Гастроэнтеролог	1. Наличие в анамнезе сведений о патологии беременности и родов, смешанном или искусственном вскармливании; наличии отклонений со стороны пищеварительной системы в раннем возрасте. Наследственная отягощённость по гастроэнтерологической патологии 2. Жалобы на повторяющиеся боли в животе и диспепсические явления; нарушения аппетита и стула 3. Наличие болезненности при пальпации основных областей живота (эпигастральной, пилородуоденальной, правого подреберья и др.), симптомов раздражения жёлчного пузыря
	Нефролог	1. Наличие в анамнезе частых респираторных заболеваний и ангин; бессимптомных повышений температуры. Наличие почечной патологии у родственников, в том числе у матери при беременности 2. Жалобы на частые и болезненные мочеиспускания, задержки и недержания мочи; боли в животе и пояснице 3. Наличие при объективном исследовании вагинитов (у девочек), повышенного АД, отёков, положительных симптомов Пастернацкого, изменений в анализах мочи
	Офтальмолог	1. Наличие в анамнезе заболеваний поджелудочной железы, почек, ревматизма, болезней крови, менингита, энцефалита, арахноидита, черепно-мозговой травмы. Глубокая недоношенность (масса тела при рождении 900–1500 г). Наследственная отягощённость по заболеваниям органа зрения: миопия, астигматизм, гиперметропия и другие 2. Жалобы на плохое зрение вдаль, прищуривание, зрительную утомляемость при работе вблизи, ухудшение зрения в сумерках, светобоязнь, боль в глазах слезотечение 3. Наличие при внешнем осмотре изменений со стороны век (колобома, опущение верхнего века, выворот нижнего века, неправильный рост ресниц), асимметричное расположение глазных яблок, воспалительные заболевания (слизисто-гнойное отделяемое, покраснение, зуд и т.д.)
	Аллерголог	1. Наличие в анамнезе экссудативного диатеза, ложного крупа, ОРЗ с астматическим компонентом, реакции на прививки и лекарства. Наследственная отягощённость по бронхиальной астме, поллинозу, нейродермиту 2. Жалобы на кожные проявления аллергии, приступы затруднённого дыхания, чихания, слезотечения 3. Клинические проявления кожной или респираторной аллергии (сыпь, кашель, насморк, явления конъюнктивита, наличие свистящих и проводных хрипов в лёгких)
	Дерматолог	1. Наличие в анамнезе экссудативного диатеза, реакции на прививки и лекарства, нарушений пигментного обмена. Наследственная отягощённость по кожным, обменным и эндокринным заболеваниям 2. Жалобы на патологические изменения кожных покровов, волос, ногтей 3. Наличие воспалительных, пигментных и других изменений кожи; нарушение роста и развития ногтей и волос
	Пульмонолог	1. Наличие в анамнезе частых простудных заболеваний, врождённого стридора, астматического синдрома 2. Жалобы на кашель, одышку, боли в груди 3. Клинические проявления лёгочной патологии (изменения характера дыхания, перкуторного звука, наличие хрипов при аускультации)

Примечание: При осмотре необходимо учитывать информацию, содержащуюся в анкетном скрининг-тесте*, данные лабораторных исследований крови, мочи, кала, показатели АД. При отсутствии в бригаде гинеколога и эндокринолога оценку полового развития даёт педиатр.

РАЗДЕЛ III

Принципы организации профилактических осмотров детей в условиях детской городской поликлиники

Ответственным за проведение диспансеризации детей как неорганизованных, так и организованных является участковая бригада в составе участкового врача и участковой медицинской сестры территориального педиатрического участка, на котором проживает данный ребёнок.

Диспансеризация детей «декретированных» возрастов осуществляется бригадой специалистов, утверждённой приказом главного врача, в составе: отоларинголог, офтальмолог, хирург-ортопед, стоматолог. Другими специалистами дети консультируются по направлению участкового педиатра, по показаниям.

В дни проведения профилактических осмотров детей «декретированных» возрастов участковый педиатр, чьи дети проходят диспансеризацию, освобождается от основной работы и включается в состав бригады.

Диспансеризация детей при оформлении в детские дошкольные учреждения проводится в течение всего года по обращаемости. Диспансеризация неорганизованных детей при оформлении в школу осуществляется также по обращаемости, а организованных — по плану-графику, утверждённому главным врачом.

В соответствии с данным планом-графиком бригада специалистов проводит профилактические осмотры детей в дошкольном учреждении с 17.00 до 19.00. К этому времени ранее предупреждённые родители приходят в дошкольное учреждение за своими детьми и приносят с собой форму 112/у (находится у родителей на руках). Таким образом, осмотр ребёнка проводится в присутствии родителей, что позволяет повысить его эффективность и исключить необходимость повторной явки родителей с детьми в поликлинику. Данные специализированного осмотра записываются как в форму 026/у, так и 112/у (одновременно, параллельно, аналогичным образом специалисты консультируют и детей других возрастных групп детского сада, находящихся на диспансерном учёте). После завершения осмотра в полном объёме (с лабораторными и дополнительными обследованиями), проведениями всего комплекса лечебно-оздоровительных мероприятий в соответствии с назначениями специалистов в детское дошкольное учреждение приходит участковый педиатр и заканчивает оформление форме 026/у в школу (оформляется эпикриз с заключением, в котором представлены: оценка физического развития, группа здоровья, рекомендации по физкультурной группе, профилактическим прививкам и обеспечению дальнейшего динамического наблюдения за состоянием здоровья ребёнка). Аналогичная запись делается и в форме 112/у, куда и вносятся все данные о сделанных в дошкольном учреждении профилактических прививках. После завершения диспансеризации формы 026/у и ф. 112/у представляются на экспертную оценку зав. отделением или зам. главного врача по лечебной части поликлиники и, при отсутствии замечаний, ставится вторая подпись, штамп и печать учреждения.

Профилактические осмотры школьников при переходе к предметному обучению (с 5-х классов) проводятся в детской городской поликлинике в утренние часы по графику, утверждённому главным врачом поликлиники по согласованию с директором школы.

Учащихся школы на диспансеризацию приводит фельдшер (медицинская сестра) школы и классный руководитель. Фельдшер (мед. сестра) школы приносит в поликлинику форму 026/у; предупреждённые заранее учащиеся 5-х классов приходят на диспансеризацию с формой 112/у.

После осмотра детей специалистами, проведения лабораторных, а по показаниям и рентгенологических исследований, дети осматриваются участковым педиатром, который в день диспансеризации детей своего территориального педиатрического участка освобождается от основной работы и включается в состав диспансерной бригады. После завершения осмотра оформляется эпикриз с записью в формы 112/у, 026/у и 131/у. Данные о проведённых в школе профилактических прививках из формы 026/у переносятся в форму 112/у (образцы эпикризов для детей I, II и III групп здоровья прилагаются).

Если же ребёнок нуждается в дополнительных обследованиях, консультации других специалистов, то участковый педиатр оставляет у себя форму 131/у и только после проведения всего комплекса диагностических и лечебно-оздоровительных мероприятий ребёнок с матерью приглашается на приём к участковому врачу, оформляется эпикриз с заключением, в котором представлены оценка физического развития ребёнка, группа здоровья, рекомендации по физкультурной группе, профилактическим прививкам и динамическому наблюдению за состоянием здоровья ребёнка.

Профилактические осмотры у учащихся 9-х классов (14–15 лет) осуществляются совместно со специалистами и подростковым терапевтом поликлиники для взрослых. Для этого совместным приказом (по детской и взрослой поликлиникам) утверждается состав смешанной бригады специалистов, день и порядок диспансеризации подростков. Первичная медицинская документация на подростков (форма 112/у) находится в поликлинике и заранее подготавливается для передачи во взрослую сеть.

За 1–2 года до предстоящей совместной диспансеризации подростков участковыми медицинскими сёстрами проводятся лечебные патронажи на дому (образцы лечебных патронажей прилагаются) с целью уточнения состояния здоровья детей, проверки выполнения диагностических исследований и лечебно-оздоровительных мероприятий по назначению участкового врача.

При необходимости участковая медсестра дает направления на лабораторные обследования и на консультацию к специалистам, оформляет в форму 112/у запись о проведённом лечебном патронаже, после чего ф. 112/у и передаёт участковому педиатру. Участковый педиатр подготавливает первичную медицинскую документацию (ф. 112/у, ф. 026/у) для передачи во взрослую сеть. После совместной диспансеризации, если у подросткового терапевта нет претензий к участковому врачу, подросток считается переданным во взрослую сеть. Если ребёнку требуются дополнительные обследования, консультации и т.д., то по окончании диспансеризации участковый педиатр выполняет эти совместные назначения и только после этого окончательно оформленная первичная медицинская документация передаётся подростковому терапевту поликлиники для взрослых.

В диспансеризации детей декретированных возрастов принимает участие средний медперсонал образовательных учреждений. Для организации профилактических осмотров детей на основе скрининг-тестов с целью более рационального использования времени специалистов, повышения качества и эффективности диспансеризации в детской поликлинике за счёт перераспределения штатных должностей создан кабинет доврачебного приёма с графиком работы в две смены.

У детей до 3-летнего возраста ф. 131/у хранится в кабинете участкового педиатра и обследование этого контингента по скрининг - программе при профилактических осмотрах осуществляется в кабинете здорового ребёнка (КЗР).

У детей от 3-х до 15-летнего возраста ф. 131/у централизована в кабинете доврачебного приёма и разложена по участкам. На каждом педиатрическом участке две ячейки (одна для ф. 131/у детей, подлежащих диспансеризации, другая — прошедших её).

Диспансеризация детей недекретированных возрастов осуществляется самотеком, по направлению среднего медицинского персонала дошкольных учреждений и школ, а также активному вызову участковой медицинской сестры.

Медицинские сёстры дошкольных учреждений за месяц до дня рождения ребёнка начинают требовать от родителей справку от участкового педиатра о данных диспансеризации ребёнка за текущий год, предварительно дав направление на лабораторные анализы и на консультацию к специалистам при наличии у ребёнка отклонений в состоянии здоровья. В случае обращения родителей с ребёнком к участковому врачу после перенесённых острых заболеваний или за справками в бассейн, спортивные секции и т.д. такой ребёнок направляется в кабинет доврачебного приёма, после чего проводится профилактический врачебный осмотр.

Таким образом, практически каждый ребёнок 1 раз в год посещает кабинет доврачебного приёма, где ему проводится обследование скрининг - тестами. Данные обследования регистрируются в ф.ф. 131/у и 112/у. Если ребёнок школьного возраста не прошёл обследование в течение учебного года, то обменную карту в летний оздоровительный лагерь в школе ему не выдают, и он вынужден получать её в поликлинике, предварительно пройдя диспансеризацию. После обследования в кабинете доврачебного приёма родители с ребёнком попадают к участковому педиатру, который и проводит углубленный медицинский осмотр ребёнка (с оценкой его физического развития, определением группы здоровья и т.д.) в соответствии со стандартом (табл. 4, 5, 6). После педиатрического осмотра ф. 131/у возвращается в кабинет доврачебного приёма и хранится в ячейке прошедших диспансеризацию в отчётном году, а в дошкольное учреждение и школу передаётся справка на каждого ребёнка о результатах диспансеризации с рекомендациями.

Таблица 4

Возрастная дифференцировка программы доврачебного тестового обследования для детей дошкольного и школьного возрастов

Возраст в годах	Исследования
Анкетный тест	Физического развития	Артериального давления	Опорно-двигательного Аппарата	Органа зрения	Органа слуха: шепотная речь	Определение белка в моче	Определение глюкозы в моче
Определение осанки	Определение стопы*	Определение остроты зрения**	Определение предмиопии	Определение бинокулярного зрения
3***	+	+		+	+	+			+	+	+
				или
		+		+				+
5***	+	+		+	+	+				+	+
		+		+			+	или
				или			или
7***	+	+	+	+	+	+	+		+	+	+
									или
		+	+						+
		+	+		+			+		+	+
10***	+	+	+	+		+
		+	+		+					+	+
		+	+
		+	+		+	+				+	+
14***	+	+	+	+
		+	+		+					+	+
		+	+			+
17***	+	+	+		+	+				+	+

Таблица 5

Лабораторные и инструментальные исследования, обязательные при профилактических осмотрах дошкольников и школьников

Возраст	Вид обследования****
Клинический анализ крови	Общий анализ мочи	Анализ кала на яйца глистов	Флюорография органов грудной клетки
3 г. (перед поступлением в дошкольное учреждение)	+	+	+
5 или 6 лет (за год до поступления в школу)	+	+	+
6 или 7 лет (перед поступлением в школу)	+	+	+
10 лет (5 класс — переход на предметное обучение)	+	+	+
14–15 лет (пубертатный период)	+	+	+	+
16-17 лет (11 класс — окончание школы)	+	+	+	+

Примечание.

* Детям с изменениями стопы, с ожирением различных степеней, со сколиозом — данное исследование проводится ежегодно.

** Детям «группы риска» данное исследование проводится ежегодно, так же, как и детям с миопией.

*** Декретированные возрастные группы согласно Приложению №1 к Приказу №186/272 от 30.06.92 МЗ и МО.

****Дополнительные лабораторные и инструментальные исследования — по показаниям.

Таблица 6

Педиатрический этап профилактического осмотра детей от 3-х до 17 лет

№ п/п	Вид деятельности	Затрата времени на обследование 1 ребёнка	Необходимые обследования	Дополнительные обследования по показаниям
	Сбор анамнеза Осмотр кожных покровов и волосистой части головы Осмотр видимых слизистых оболочек: конъюнктивы глаз, полости рта, зева Осмотр и пальпация области щитовидной железы Пальпация периферических лимфоузлов: подчелюстных, паховых, подмышечных Исследование органов кровообращения (осмотр, перкуссия, аускультация сердца) Исследование органов дыхания (перкуссия и аускультация лёгких) Исследование органов пищеварения (пальпация органов брюшной полости, области правого подреберья, печени, эпигастральной области, селезёнки, правой и левой подвздошной областей, надлобковой области) Осмотр половых органов — внешний осмотр Осмотр грудных желёз у девочек Оформление первичной медицинской документации по данным осмотра	1 мин     30 сек   30 сек     30 сек   30 сек   2 мин   2 мин   2 мин     30 сек   30 сек   5 мин	Клинический анализ крови, общий анализ мочи. Анализ кала на яйца глистов (аскариды, нематоды, простейшие). Антропометрия, измерение АД, частоты пульса, дыхания	Копрологический анализ кала, анализ кала на дисбактериоз. Анализ слизи из зева и носа. Анализ мочи по Нечипоренко, проба Каковского–Аддиса, по Зимницкому и другие.
		15 МИН

Если же ребёнку по состоянию здоровья необходима консультация специалиста или дополнительное обследование, то ф. 131/у задерживается у участкового врача. И только при уточнении диагноза педиатр оформляет эпикриз, делает соответствующие записи в ф. ф. 112/у и 131/у. После этого последняя возвращается в кабинет доврачебного приёма.

В случае изменения у ребёнка группы здоровья его ф. 112/у после диспансеризации передаётся для экспертной оценки зав. педиатрическими отделениями, которые и определяют обоснованность перевода ребёнка из одной группы здоровья в другую.

От качества диспансеризации каждого конкретного ребёнка, выполнения требуемого стандартом объёма исследований зависит оплата труда медицинских работников по данному разделу работы. В таблице 7 представлена схемадиспансерного наблюдения за детьми с наиболее часто встречающейся хронической патологией (III – IV группы здоровья).

Таблица 7

Схема диспансерного наблюдения за детьми с наиболее часто встречающейся хронической патологией (III – IV группы здоровья)

Сердечно – сосудистые заболевания, заболевания соединительной ткани
Ревматизм и ревматические пороки сердца	Педиатром и ревматологом после атаки в течение квартала ежемесячно. При неактивной стадии – 2 раза в год с контролем ЭКГ и клинического анализа крови. После каждой перенесенной респираторной инфекции и ангины ребенок наблюдается ревматологом в течение трех недель. Два раза в год больной осматривается стоматологом и ЛОР – врачом.	Соблюдение этапного лечения: стационар, местный санаторий, поликлиника. ЛФК, закаливающие процедуры, общеукрепляющая терапия. Санация очагов хронической инфекции. Бициллино – аспириновая профилактика.	При отсутствии порока сердца – 5 лет после активной фазы.
Врожденные порки сердца	Ревматологом по индивидуальному плану. Педиатром не реже 2 раз в год. Консультация кардиохирурга, УЗИ сердца. Контроль физического и психомоторного развития. ЭКГ. По показаниям госпитализация.	ЛФК, витаминотерапия, санация очагов инфекции. Хирургическая инфекция.	С учета снимаются по заключению кардиохирурга.
Диффузные (иммунопатологические) заболевания соединительной ткани	Педиатром, ревматологом не реже 1 раза в месяц. Контролировать активность воспалительного процесса, состояние внутренних органов.	Длительное санаторное лечение, ЛФК, санация очагов инфекции, проведение базисной терапии, назначенной в стационаре. Противопоказано парентеральное введение антигенов (вакцин, сывороток, глобулинов и пр.).	До передачи во взрослую поликлинику.
Вегетососудистая дистония	Педиатр, ревматолог, невропатолог с ежеквартальным контролем АД и ЭКГ	ЛФК, физиотерапия, санация очагов инфекции, седативная терапия	Через 2 – 3 года наблюдения по исчезновении жалоб
Бронхолегочные заболевания
Рецидивирующие и хронические неспецифические заболевания	Педиатром и пульмонологом в первый год после установления диагноза ежеквартально, затем – 2 раза в год (весной и осенью). Обращается внимание на признаки дыхательной и сердечно – сосудистой недостаточности, стабильности функциональных изменений в легких. При каждом осмотр клинический анализ крови, общий анализ мочи. Рентгенография по показаниям.	Режим питания и режим дня (пребывание на свежем воздухе). ЛФК, физиотерапия, курс витаминов, адаптогенов. Санация хронических очагов инфекции. Санаторно – курортное лечение.	С учета снимается по заключению пульмонолога через 2,5 – 3 года после последнего обострения.
Респираторный аллергоз и бронхиальная астма	Педиатром, пульмонологом с консультацией аллерголога. В зависимости от тяжести заболевания в межприступном периоде наблюдение педиатром от ежемесячного до ежеквартального с клиническим анализом крови, функциональными пробами. Контроль состояния кровообращения (ЭКГ).	Оздоровление диеты и быта. ЛФК, физиотерапия. Курс витаминов и адаптогенов. Санация хронических очагов инфекции. Санаторно – курортное лечение. По показаниям – базисная терапия.	С учета снимается при 2 - 3 летней продолжительности межприступного периода.
Заболевания мочевыделительной системы
Гломерулонефрит и интерстициальный нефрит	Педиатром ежеквартально. Общий анализ мочи (по Нечипоренко) ежемесячно, клинический анализ крови ежеквартально. Посевы мочи при наличии лейкоцитурии. Проба Зимницкого, уровень креатинина, мочевины, холестерина дважды в год. При осмотрах обращается внимание на АД, состояние глазного дна (окулист), наличие отечности.	Долечивание по рекомендации стационара. Санация хронических очагов инфекции. Медотвод от прививок. ЛФК, физиотерапия, витаминотерапия. Санаторно – курортное лечение.	С учета снимается не ранее чем через 5 лет после последнего обострения при условии полной клинической и лабораторной ремиссии, установленной в стационаре. При однократном обострении может быть снят с учета через 2 года.
Пиелонефрит	Педиатром ежеквартально. Общий анализ мочи (по Нечипоренко), посевы мочи ежемесячно, клинический анализ крови, проба Зимницкого ежеквартально.	Долечивание по рекомендации стационара. Диета, режим дня, витаминотерапия. Санация хронических очагов инфекции. ЛФК, физиотерапия, фитотерапия 10 дней каждого месяца. При возникновении инфекционного заболевания курс уросептиков 7 дней.	То же.
Заболевания органов пищеварения
Язвенная болезнь и предъязвенное состояние	Педиатром, гастроэнтерологом не реже 2 – 3 раза в год. Обращать внимание на наличие диспепсического синдрома. Ежегодно делать фиброгастродуоденоскопию, анализ кала на скрытую кровь.	Диета, режим дня, фитотерапия, ЛФК, физиотерапия. В весенние и осенние периоды – курсы противорецидивной терапии. Витаминотерапия в течение года. Санаторно – курортное лечение.	Через 5 лет после последнего обострения при эндоскопической ремиссии
Хронический гастродуоденит	То же	Диета, режим дня, фитотерапия, ЛФК, физиотерапия, витаминотерапия. Антациды по показаниям. Санаторно – курортное лечение.	Через 3 года после последнего обострения при условии клинико – эндоскопической ремиссии.

РАЗДЕЛ IV

Диспансерное наблюдение детей с отклонениями в состянии здоровья на педиатрическом участке

4.1. Диспансерное наблюдение детей раннего возраста

4.1.1. Особенности диспансерного наблюдения недоношенных детей в детской поликлинике

Основные задачи диспансерного наблюдения недоношенных детей в поли­клинике:

· максимально длительное сохранение грудного вскармливания;

· контроль за выполнением режима дня и питания;

· повышение иммунитета путем регулярного закаливания (прогулки, вод­ные процедуры, общий массаж);

· профилактика рахита и железодефицитной анемии;

· проведение профилактических прививок по индивидуальному графику.

Все недоношенные дети относятся к группам риска(риску возникновения патологии ЦНС, риску внутриутробного инфицирования и гнойно-воспалитель­ных заболеваний, риску развития трофических нарушений, развития врожден­ных пороков органов и систем, а также социальному риску, т.е. всем 5-ти группам риска). Они требуют повышенного внимания участкового врача-педиатра.

Первый патронажк недоношенным детям осуществляется на следующий День после выписки из родильного дома или стационара (отделения I и II этапа выхаживания), так как такие дети дают более высокие показатели заболева­емости и младенческой смертности. Далее на первом месяце врач-педиатр ос­матривает недоношенного ребенка 1 раз в неделю, от 1 до 6 месяцев - 1 раз в 2 недели, 6-12 месяцев - 1 раз в месяц,по показаниям - чаще. Первые 3-4 месяца педиатр осматривает ребенка на дому, а также на дому и в периоды Эпидемий инфекционных заболеваний. Антропометрия проводится при каждом осмотре и оценивается динамика тела. Рекомендуется родителям приобрести детские весы.

Далее осмотр осуществляется педиатром и узкими специалистами.

От 1 года до 4 лет - осмотр педиатра 1 раз в квартал.

Ортопед ежемесячно в первые 3 месяца, затем 1 раз в квартал, офтальмолог, ЛОР-врач - на 1-м месяце жизни, повторно не менее 2-3 раз (1 раз в квартал).

Осмотр невропатолога ежемесячно на первом году жизни.

При выявлении нарушений со стороны ЦНС, опорно-двигательного аппарата, слуха нарушения зрения недоношенные дети находится под наблюдением специалиста соответствующего профиля.

По показаниям (перед прививками, частые заболевания) - консультация иммунолога.

Консультации врача-ЛФК и физиотерапевтапо показаниям.

Общий анализ крови и общий анализ мочи -ежемесячнона первом году жизни. С 1 года до 3-х лет- 1 раз в квартал. Старше 3 лет -1 раз в год.

Расчет питания 1 раз в месяц.

4.1.2. Тактика ведения детей с заболеваниями центральной нервной системы

Детей с перинатальным поражением ЦНС педиатр наблюдает ежемесячно в течение двух лет. Консультацию невролога на дому организуют на первом месяце жизни, далее каждые 3 месяца на первом году наблюдения, каждые 6 месяцев на втором году наблюдения. Консультация окулиста – в 1 месяц и в 12 месяцев, далее по показаниям. Аудиологический скрининг проводят на первом месяце жизни, консультации оториноларинголога в 1, 4, 6, 12 месяцев, далее по показаниям.

Нейросонография – 1 раз в год, общий анализ крови- 2 раза в год, общий анализ мочи – 1 раз в год, биохимический анализ крови (содержание билирубина, глюкозы, кальция, активность щелочной фосфатазы) по показаниям.

Рентгенологическое исследование шейного отдела позвоночника показано при подозрении на спинальную травму. Компьютерную томографию и МРТ назначают при подозрении на паренхиматозное кровоизлияние.

Сроки реабилитационных мероприятий зависят от степени тяжести и выраженности клинических проявлений поражения ЦНС: при легкой степени до 2 лет, при среднетяжелой - до 3 лет, при тяжелой - до 18 лет. Реабилитация включает охранительный режим, массаж, физиотерапию (электрофорез, грязелечение, парафинолечение), кинезиотерапию, плавание. Медикаментозное лечение проводят циклами в зависимости от ведущего синдрома (ноотропные и нейрометаболические средства, дегидратационная терапия, препараты, улучшающие мозговое кровообращение, витамины группы В).

Иммунизацию проводят по индивидуальному графику, в соответствии с календарем прививок (приказ №673 МЗРФ от 2007 г.)

4.1.3. Тактика ведения детей с затяжной желтухой

Призатяжной желтухе на 14-15 день проводят обязательное обследование, включающее:

· Наблюдение педиатром по 3-й группе здоровья, через каждые 5 дней;

· Общий развернутый анализ крови каждые 10 дней;

· Чрескожное определение билирубина каждые 5-7 дней;

· Определение билирубина в крови микрометодом каждые 7-10 дней

· УЗИ печени в 1 мес.

· Осмотр неврологом и оториноларингологом.

4.1.4. Тактика ведения детей с рахитом. Профилактика рахита.

Самым частым заболеванием, связанным с нарушением фосфорно-кальциевого гомеостаза, у детей 1-го года жизни является рахит. В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) это заболевание включено в раздел болезней эндокринной системы и обмена веществ (шифр Е55.0). Эффективное лечение рахита основа­но на комплексе мероприятий по нор­мализации режима жизни ребенка и обеспечению его полноценным пита­нием. Цель терапии рахита — воздей­ствие витамином D на органы-мишени для оптимизации фосфатно-кальциевого обмена.

Антенатальная профилактика рахита предусматривает следующие мероприятия: Соблюдение режима дня беременной женщиной с доста­точным сном в дневное и ночное время. Прогулки на све­жем воздухе не менее 2-4 ч ежедневно, в любую погоду. Рациональное питание беременной (ежедневное употреб­ление не менее 180 г мяса, 100 г рыбы (3 раза в неделю), 100 г творога, 30-40 г сыра, 300 г хлеба, 500 г овощей, 0,5 л молока или кисломолочных продуктов). Молоко можно заменить специальными молочными напитками, предназначенными для питания женщин во время бере­менности и лактации и предупреждающими нарушения фосфорно-кальциевого обмена у женщины и плода (или ребенка). Необходим прием поливитаминных препаратов на протяжении беременности. Регулярный прием поливитаминных препаратов может восполнить недостаток витаминов в пище, предупредить нарушения фосфорно-кальциевого обмена в организме беременной и тем самым надежно обеспечить развивающийся плод кальцием, фосфором и витамином D.

Начиная с 28-32-й не­дели беременности, назначается витамин D в дозе 400-500 МЕ в течение 8 недель вне зависимости от време­ни года.