Лечение пациентов с ингибиторной формой гемофилии препаратами шунтирующего действия
| Характер кровоизлияния | НовоСэвен | ФЕЙБА |
| Гемартроз, гематома | 90 мкг/кг каждые 3 часа (1-4 инъекции) | 50-75 ед/кг каждые 12 часов |
| До полного регресса кровоизлияния | ||
| Экстракция зуба (зубов), малоинвазивные оперативные вмешательства | 90 мкг/кг каждые 2 часа (не < 4 инъекций) до получения четких признаков отсуствия кровотечения | 75 ед/кг каждые 12 часов до остановки кровотечения и полного закрытия раны |
| Кровоизлияния в мозг, желудочно-кишечное кровотечение, другие угрожающие жизни кровотечения | 120 мкг/кг каждые 2 часа | 100 ед/кг каждые 12 часов |
Лечение пациентов с ингибиторной формой гемофилии препаратами шунтирующего действия является дорогостоящим, поэтому оправдано лишь для остановки кровотечения в экстренных ситуациях.
В плановом порядке целесообразно проведение лечения, направленного на полную элиминацию ингибиторных антител из организма пациента с ингибиторной формой гемофилии – индукции иммунной толерантности (ИИТ). Данный метод лечения предполагает ежедневное введение факторов свертывания крови VIII или IX в высоких дозах, зависящих от исходного титра ингибитора.
Пациентам с титром ингибитора > 5 ВЕ назначается терапия факторами свертывания VIII или IX в дозе 100 МЕ/кг массы каждые 12 часов. Пациентам с низким уровнем антительного ответа (титр ингибитора < 5 ВЕ) терапия факторами VIII или IX назначается в дозе 100 МЕ/кг массы 1 раз в день ежедневно или через день. Терапия проводится на протяжении от нескольких месяцев до двух лет. После достижения иммунной толерантности пациенты переводятся на профилактическое лечение факторами свертывания VIII или IX в дозе 30 МЕ/кг массы тела.
Для проведения ИИТ могут быть использованы различные концентраты факторов свертывания крови VIII или IX (плазматические и рекомбинантные). Лучшие результаты в достижении иммунной толерантности у пациентов с ингибиторной формой гемофилии А отмечаются при назначении концентратов фактора свертывания крови VIII, содержащих фактор Виллебранда (VWF).
Лечение методом ИИТ считается эффективным при достижении следующих критериев: 1) отсутствие ингибитора (< 0,6 ВЕ); 2) нормализация времени полужизни факторов свертывания крови VIII или IX (> 6 часов); 3) нормализация времени восстановления факторов свертывания крови VIII или IX (> 66%). Частичным успехом считается нормализация двух из трех вышеприведенных критериев. Отсутствие снижения титра ингибитора на 50% в течение 6 месяцев с момента начала проведения ИИТ свидетельствует о неэффективности лечения.
Пациенты с гемофилией А, у которых имеются ингибиторы, могут быть включены в программу OBSITI – международной Наблюдательной Исследовательской Программы Индукции Иммунной Толерантности. Программа OBSITI организована для оценки и документирования данных эффективности элиминации ингибитора с помощью индивидуального подбора концентрата и контролируемой (высокодозной) индукции иммунной толерантности. В этой программе могут принять участие все пациенты, у которых обнаружены ингибиторы к FVIII – не существует верхнего предела титра ингибитора для включения в исследование. В программу OBSITI могут быть включены также пациенты с предшествующими неудачными попытками лечения методом ИИТ.
По данным гематологического научного центра РАМН, полный или частичный успех терапии с помощью октаната (концентрата FVIII, стабилизированного VWF) в общей группе пациентов получен в 83,3% случаев. При этом у пациентов с низким титром ингибитора (< 5 ВЕ) полная иммунная толерантность достигнута в 100% случаев, у пациентов с высоким титром ингибитора (> 5 ВЕ) – в 83% случаев.
Перспективы лечения гемофилии: 1. Производство «миниорганов» – специфических линий гепатоцитов, которые после трансплантации гемофиликам будут синтезировать и поддерживать концентрацию VIII фактора на уровне 15 %.
2. Генная инженерия – имплантация в клетки нормальных генов VIII или IX фактора взамен дефектных.
Диспансерное наблюдение. Детей с гемофилией наблюдают семейный врач, отоларинголог, стоматолог и гематолог специализированного центра. После выписки из стационара ребенок осматривается первые 3 месяца еженедельно, далее 1 раз в месяц. Перед каждым осмотром делаются анализы крови, мочи, коагулограмма. Двигательный режим – щадящий, освобождение от физкультуры, подвижных игр, езды на лошади и велосипеде. Трудовой режим – посещение школы через 1-1,5 месяца после выписки из стационара, с дополнительным выходным днем. При гемартрозах рекомендуются занятия на дому. Освобождение от сельхозработ. Питание в период ремиссии не отличается от питания здоровых детей.
Фитотерапия – сборы, повышающие устойчивость сосудистой стенки: тысячелистник – 3 части, крапива – 3 части, пастушья сумка – 2 части, листья земляники – 1 часть. 1 столовая лодка сбора заливается 1 стаканом кипятка, настаивается до охлаждения. Прием по 1-2 столовых ложки 3-5 раз в день в теплом виде до еды. Показаны также отвары душицы и зайцегуба опьяняющего (лагохилус).
Противопоказаны ацетилсалициловая кислота (аспирин), индометацин, ибупрофен (бруфен), банки (возможны легочные геморрагии!).
Профессиональная ориентация проводится на труд, не связанный с вероятной травматизацией (интеллектуальные профессии).
Генетическое консультирование при гемофилии. При помощи генетического консультирования проводится профилактика гемофилии.
В США при беременности известной женщины-кондуктора, имеющей сына-гемофилика в сроке беременности 3-4 месяца из околоплодных вод берут клетки и определяют пол плода. Если плод – девочка, она (даже будучи кондуктором) будет здоровой и вынашивается. Если плод – мальчик, высока вероятность гемофилии (в подавляющем числе случаев имеется отклонение от теоретического распределения и все мальчики в семье страдают гемофилией), делается аборт.
ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ У ДЕТЕЙ
Многие анемии у детей, несмотря на усиленный интерес к ним врачей-педиатров, все еще недостаточно хорошо распознаются, а патогенетические методы их лечения слабо внедряются в широкую клиническую практику. Между тем, изучение этой патологии имеет большое практическое значение. Некоторые из анемий представляют непосредственную угрозу жизни или неизбежно связаны с отставанием детей в физическом, а иногда и в умственном развитии.
Под анемией понимают патологическое состояние организма, характеризующееся снижением содержания гемоглобина в единице объема крови.
Патогенетической основой любой анемии является либо недостаточная продукция гемоглобина (Hb) эритроцитов, либо потеря гемоглобинсодержащих клеток. С учетом основных механизмов развития В.И.Калиничева с соавт. (1983) предлагает выделять следующие формы анемий:
1) дефицитные – железодефицитные, витаминдефицитные (связаны с недостаточностью витамина В12 или фолиевой кислоты), протеиндефицитные; 2) апластические; 3) гемолитические; 4) постгеморрагические.
По распространенности в человеческой популяции, по статистическим данным, наибольшее значение имеют дефицитные анемии. Эти состояния связаны с недостаточным поступлением в организм или с нарушенным всасыванием веществ, необходимых для построения молекулы Hb. Причем, надо отметить, что дефицитные анемии алиментарного генеза наиболее распространены в мире (до 60% детей из развивающихся стран поражены ими).
Железодефицитная анемия (ЖДА) – патологическое состояние, для которого характерно снижение содержания Hb из-за дефицита железа в организме в результате нарушения его поступления, усвоения или вследствие патологических его потерь. Шифр D 50 (МКБ-10).
Актуальность ЖДА в детском возрасте. Анемия в раннем возрасте ведет к повышенной заболеваемости и смертности детей, такие дети страдают отставанием в психомоторном развитии. Анемичные дети плохо учатся в школе, коэффициент их интеллектуального развития по сравнению с неанемичными детьми значительно ниже. Эксперты Микронутриентной Инициативы (США) установили, что ЖДА приводит к снижению умственного развития у 40% растущих младенцев в мире.
ЖДА ответственна более чем за 60.000 смертей новорожденных детей в мире ежегодно.
Отрицательное влияние ЖДА на физическое, умственное и психическое развитие детей делает эту проблему достаточно актуальной. Как показывают исследования, проведенные в странах Центральной Азии, проблема ЖДА стоит настолько остро, что представляет угрозу не только для нынешних поколений, но и в целом для будущего наших государств.
Распространенность. ЖДА является самой распространенной сравнительно с остальными анемиями и составляет 80% среди всех анемий. Железодефицитные состояния (латентный дефицит железа) встречаются примерно в 1,5-2 раза чаще, чем ЖДА. По данным ВОЗ, у 3.6 миллиарда человек на Земле выявлены признаки латентного дефицита железа (ЛДС), и еще 1,8 миллиарда страдают ЖДА. Железодефицитная анемия имеется примерно у 1/4-1/3 детей, с максимальной частотой встречаясь у детей второго полугодия жизни (около 50%) и в подростковом периоде (30-40%).
Эксперты ВОЗ считают, что при распространенности анемий более 40%, проблема перестает быть только медицинской и требует принятия мер на государственном уровне. По данным последнего демографического исследования (2002), в Кыргызской Республике ЖДА регистрируется у 85% детей первых трех лет жизни и у 60% женщин детородного возраста.
Дефицит железа многие напрасно считают безобидным состоянием. Ежегодно около 1,5% смертей в мире связано с дефицитом железа, что в абсолютном количестве составляет 0,5 миллионов человек. В мире материнская смертность, связанная с анемией, составляет 500.000 случае в год.
Причины ЖДА у детей. Основными причинами ЖДА у детей следует считать различные отягощения беременности и родов, а также ряд постнатальных состояний.
Антенатальные причины: 1) нарушение маточно-плацентарного кровообращения, плацентарная недостаточность (токсикозы, угроза прерывания и перенашивание беременности, гипоксический синдром, острые или хронические в стадии обострения соматические и инфекционные заболевания);
2) фетоматеринские кровотечения; синдром фетальной трансфузии при многоплодной беременности; внутриутробная мелена;
3) недоношенность, задержка внутриутробного развития, многоплодие, крупная масса при рождении;
4) глубокий и длительный дефицит железа в организме беременной женщины (в том числе – вследствие короткого интервала между родами (рождение второго ребенка через 9-12 месяцев после первого).
Интранальные причины: 1) фетоплацентарная трансфузия;
2) преждевременная или поздняя перевязка пуповины.
Постнатальные причины: 1) недостаточное поступление железа с пищей (раннее искусственное вскармливание; использование неадаптированных – без добавления железа – молочных смесей; вскармливание коровьим или козьим молоком; мучной, молочный – более 0,5 литров у детей старше года – или молочно-вегетарианский рацион в любом возрасте, позднее и нерациональное введение прикорма, несбалансированная диета, лишенная достаточного содержания мясных продуктов, а также голодание);
2) повышенные потребности в железе у детей с ускоренными темпами роста (недоношенные, дети с лимфатическим типом конституции, дети второго полугодия и второго года жизни, дети пре- и пубертатного возраста, дети-спортсмены);
3) повышенные потери железа из-за кровотечений различной этиологии, нарушения кишечного всасывания (наследственные и приобретенные синдромы мальабсорбции, хронические заболевания кишечника, гельминтозы), а также обильные и длительные метроррагии у девочек в период становления менструального цикла в пубертатном периоде;
4) нарушения обмена железа в организме из-за гормональных изменений (пре- и пубертатный дисбаланс);
5) токсические факторы (хронические отравления солями свинца, ртути);
6) нарушения транспорта железа из-за недостаточной активности и/или снижения содержания трансферрина в организме.
Таким образом, наибольшая уязвимость детей раннего возраста в отношении развития ЖДА обусловлена сочетанием повышенной потребности в железе, ускоренного физического роста и низкого содержания железа в пищевом рационе.
Патогенез ЖДА у детей. Под ЖДА понимается патологическое состояние, обусловленное снижением Hb из-за дефицита железа в организме. Развивается ЖДА тогда, когда все запасы железа в организме исчерпаны.
Железо – один из важнейших микроэлементов организма. Железо является обязательным и незаменимым компонентом различных белков и ферментативных систем организма, обеспечивающих необходимый уровень системного и клеточного аэробного метаболизма, а также окислительного гомеостаза в организме в целом.
Основные железосодержащие субстраты (белки и ферменты организма) и их функции представлены в таблице: