Обучающие ситуационные задачи с эталонами ответов
Задача № 1
Больной А., 12 лет, считает себя здоровым, жалоб не предъявляет. Госпитализирован после клинико – лабораторного обследования в школе в связи со случаем заболевания “ желтухой ” одноклассника. Со слов больного в крови нашли какие-то изменения, что и послужило основанием для направления в стационар. При тщательном опросе выяснилось, что до обследования в течении 7-8 дней мальчик чувствовал себя неважно, была слабость, пониженный аппетит, небольшая боль в правом подреберье, один раз рвота. Из – за плохого самочувствия перестал играть в футбол. В школу ходил. Температуру не измерял и не ощущал. Темной мочи и изменения окраски не видел, желтухи окружающие и родители не видели. При объективном обследовании состояние больного удовлетворительное, желтухи нет. Пульс 72 удара в минуту ритмичный. Печень средней плотности, на 1,5 см ниже края рёберной дуги. Селезёнка у края рёбер. Моча и кал нормальной окраски.
- Какое лабораторное исследование, проведённое в школе, позволило госпитализировать ребёнка?
- Какие методы лабораторного исследования необходимо провести для окончательного решения диагноза?
- Как следует сформулировать и обосновать диагноз?
- C какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз?
ЗАДАЧА № 2.
Больной М. 20-ти лет, лечился по поводу ОРЗ амбулаторно, в течении 3-х дней. При очередном осмотре предъявил жалобы на ухудшение аппетита, возрастающую слабость, несмотря на нормализацию температуры тела и полное исчезновение проявление ринофарингита. Лечащий врач обнаружил увеличение размеров печени, лёгкую желтушность склер.
1. Предполагаемый диагноз.
2. Тактика обследованя и дальнейшего лечения.
ЗАДАЧА№ 3
Больной А., 61 год, поступил в стационар с жалобами на общую слабость, анорексию, артралгию. Болен в течение 3-х недель, отмечал боли в крупных суставах конечностей, слабость, пониженный аппетит. Накануне госпитализации – 1 раз рвота. На 2-ой неделе болезни потемнела моча. В день госпитализации иктеричность склер. Печень выступает из подреберья на 3 см по среднеключичной линии, пальпируется селезенка. За 3 месяца до настоящего заболевания находился в хирургическом стационаре по поводу травмы с кровопотерей, неоднократно переливали кровь.
1. Ваш диагноз?
2. План лабораторного обследования?
3. Лечение.
ЗАДАЧА №4
Больная Р., 30 лет. Заболевание развилось постепенно. Ухудшился аппетит, появились тошнота, рвота, чувство тяжести в эпигастральной области, слабость, головная боль. Такое состояние продолжалось 4 дня. На 5-й день болезни появилось желтушное окрашивание кожи и склер, в связи с чем госпитализирована в клинику инфекционных болезней.
Из анамнеза жизни выяснено, что последние 3 года периодически беспокоила боль в правом подреберье, особенно после жирной пищи. До болезни никаких инъекций не получала в течении 7 -8 месяцев, в контакте с инфекционными больными не была. При поступлении в клинику ( 6-й день болезни) общее состояние больной средней тяжести. Жалобы на выраженную слабость, головную боль, головокружение, тревожный ночной сон, сонливость днём, изжогу.
При первичном осмотре: вялая, адинамична, сонлива, неохотно отвечает на вопросы. Телосложение правильное. Интенсивно выражено желтушное окрашивание склер и кожи. Язык сухой, обложен белым налётом. Отёков, геморрагий , расчёсов на коже нет. Лимфатические узлы не увеличены. При исследовании органов дыхания патологические изменения не обнаружены. Тоны сердца чистые, ясные. Границы сердца не нарушены. Пульс ритмичный, удовлетворительных качеств 90 ударов в минуту. АД 90/50 мм рт. ст. Живот мягкий, печень увеличена, выступает из – под рёберной дуги на 1см. Верхняя граница печёночной тупости на уровне VI ребра. Селезёнка не пальпируется. ССПО отрицательный с обеих сторон.
Анализ крови: НВ-7.45 ммоль/л , ЭР- 4.9 , ЦП- 0.9, лейкоциты- 11.5, нейтрофильные гранулоциты- 4% , эозинофилы- 3% , палочкоядерные- 3%, сегментоядерные- 60% , лимфоциты-19%, моноциты-11%, СОЭ-26мм/ч.
ОАМ: УВ-1015, реакция на желчные пигменты положительная.
В кале стеркобилин не найден. Билирубин общий- 141.93 ммоль/л, прямой – 85.8 ммоль/л, непрямой – 58.8 ммоль/л, холестерин – 5 ммоль/л, сулемовая проба – 78%, АСТ – 3.51 ммоль/л, АЛТ-16 ммоль/л, ПТИ- 41%.
В последующие дни усиливаась адинамия. Появились мелькание «мушек» перед глазами, отрицательный диурез, возобновилась рвота, которая на 9-й день болезни приняла характер «кофейной гущи» , появился « печёночный» запах изо рта. С этого дня состояние больной очень тяжёлое, лежит с закрытыми глазами, на вопросы отвечает с большим опозданием. Желтуха нарастает, появилась тахикардия ( пульс 112 уд. в мин.), край печени мягкий, пальпируется у самой рёберной дуги. Ночью возникло возбуждение, больная сопротивляется осмотру, пытается встать. Сознание спутанное.
1.Сформулировать и обосновать диагноз.
2.Рекомендовать неотложные терапевтические мероприятия и указать последовательность, дозы и методы введения лекарственных препаратов.