Исследование характера нарушений чувствительности
Гипестезия поверхностной и глубокой чувствительности справа. Гиперпатии, дизестезии, парастезии, аллодинии – нет.
Вегетативная система
Кожа–бледно- розовая, сухая.
Температура - 36,6.
Дермографизм - белый.
Оволосение – без аномалии.
Ногти: потускнение, утолщение.
Симптом Клод- Бернара – отрицательный.
Высшие психические функции
Афазии:
Эфферентная моторная афазия Брока – отсутствует.
Сенсорная афазия Вернике – отсутствует.
Амнестическая афазия – отсутствует.
Семантическая афазия – отсутствует.
Динамическая афазия – отсутствует.
Тотальная афазия– отсутствует.
Алексии и аграфии нет.
Апраксии: нет.
Агнозии: нет.
Амнезии: нет.
Топический диагноз и рисунок очага поражения нервной системы
Внутримозговое кровоизлияние слева.
Топический диагноз поставлен на основании неврологического статуса и подтверждается данными КТ головного мозга.
Синдромологичесикй диагноз
Синдром правостороннего пирамидного гемипареза, поставлен на основании снижении мышечной силы до 3-3,5 баллов в правых конечностях, с сочетанием с повышенным мышечным тонусом по пластическому типу в правых конечностях, а также имеется снижение глубокой и поверхностной чувствительности справа. Кроме того выявляется патологические рефлексы группы Бабинского, расширение рефлексогенных зон и наличие клонусов справа.
Нозологический диагноз
Данная патология относится к сосудистой группе заболеваний.
Нозологический диагноз поставлен на основании наличия в анамнезе гипертонической болезни 3 ст. риск 4, дислипидемия 2А.
Лабораторные и параклинические методы исследования
Общеклинический анализ крови 12.02.2014
| Наименование | Результат | Норма |
| Лейкоциты | 5,3* 10(9) | 3,8-9,8*10(9) |
| Эритроциты | 3,52* 10 (12) | 3,9-4,9* 10 (12) |
| Тромбоциты | 167* 10(12) | 180-400* 10 (12) |
| Гемоглобин | 104 г/л | 120-140 г/л |
| Гематокрит | 32,2% | 30-50% |
| Нейтрофилы | 67,3% | 50-80% |
| Лимфоциты | 25% | 20-34% |
| Моноциты | 7% | 2,9% |
| Эозинофилы | 2% | 0,05% |
| Базофилы | 0,086% | 0-1% |
| СОЭ | 15 мм/ч | 10-20 мм/ч |
Общеклинический анализ мочи 10.02.2014
| Наименование | Результат |
| Цвет | Св. желтая |
| Прозрачность | Мутная |
| Относительная плотность | 1015,0 |
| Реакция | Кислая |
| Белок | 0,13 |
| Глюкоза | Abs |
| Кетоновые тела | Отриц. |
| Билирубин | Abs |
| Уробилиноиды | N |
| Эпителий плоский | Много |
| Лейкоциты | 30-40 |
Биохимический анализ крови 12.02.2014
| Наименование | Результат | Норма | Ед.изм. |
| Общий белок | 71,3 | 66,00 - 83,00 | г/л |
| Креатинин | 93,0 | 59,00 -104,00 | мкмоль/л |
| СКФ (MDRD) | 56,0 | 90,00- 140,00 | мл/мин |
| СКФ (CKD- EPI) | 52,8 | 90,00- 140,00 | мл/мин |
| Мочевина | 6,0 | 2,80 -7,20 | ммоль/л |
| Общий билирубин | 26,6 | 3,00- 21,00 | мкмоль/л |
| Прямой билирубин | 2,0 | 0,00 -3,40 | ммоль/л |
| Холестерин | 8,1 | 0,00 - 5,20 | ммоль/л |
| Триглицериды | 1,61 | 0,00-1,70 | ммоль/л |
| Липопротеиды высокой пл | 1,09 | 0,00- 1,30 | ммоль/л |
| Липопротеиды низкой пл | 1,81 | 0,00- 2,60 | ммоль/л |
| Индекс атерогенности | 5,29 | 0,00 - 4,50 | - |
| Калий | 4,0 | 3,50 -5,10 | - |
| Натрий | 144,0 | 136,00 - 146,00 | - |
| Хлор | 112,0 | 101,00 -109,00 | ммоль/л |
| Глюкоза | 5,2 | 4,10 -5,90 | ммоль/л |
| Ферритин | 6,6 | 20-400 | Нг/мл |
| Фолат сыворотки | 9,35 | 6,56-20,0 | Нг/мл |
| Витамин В12 | 180-914 | Пг/мл |
Коагулограмма 12.02.2014
| Наименование | Результат | Норма |
| МНО | 1,0 | 0,95-1,15 |
| Протромбиновый индекс | 103% | 70,00-120,00 % |
ЭКГ
Ритм: синусовый
ЧСС: 79
Интервал P- Q = 0,16 (норма до 0,18)
Интервал QRS= 0,009 (норма до 0,09)
Заключение: умеренное отрицательная динамика по переднее- септальной области (отрицательное Т)
Компьютерная Томограмма
Срединные структуры не смещены.
Участки патологической плотности по оболочкам не выявлено.
Цистерны основания, субарахноидальные ликворные пространства, желудочки мозга обычной конфигурации, умеренно расширены, симметричны. Незначительно выражены явления лейкоареоза. Центральные отделы тел БЖ 17 мм. Третий желудочек 9-10мм.
В проекции базальных ядер слева определяется внутримозговое кровоизлияние неправильно овальной формы размерами 16*30 мм (акс.)* 28 мм (верт.), объемом 12 см3, плотностью 72 ед, с неровными границами, с перифокальным отеком шириной до 2,3 см.
В перивентрикулярном белом веществе головного мозга, а также в семиовальном центре, на уровне лучистости мозолистого тела с обеих сторон определяются мелкие участки сниженной плотности размерами до 2 мм.
Мозжечок, стволовые структуры, селлярная область без особенностей. Внутренние слуховые ходы симметричны.
Травматических, деструктивных изменений костей черепа не выявлено.
Заключение: внутримозговое кровоизлияние в базальные ядра слева с умеренным перифокальным отеком.
Умерено выраженные КТ признаки дисциркуляторной энцефалопатии сосудистого генеза. Заместительная гидроцефалия, преимущественно внутренняя.
Клинический диагноз
На основании: жалоб ( внезапное онемение в правой руке и общей слабости), данных анамнеза ( ГБ 3ст риск 4, Дислимидемия 2А,ИБС,ОНМК), данных клинического и неврологического осмотра (гемипарез, гиперрефлексия, гипертонус пластического типа, наличие клонусов, расширение рефлексогенных зон и патологических рефлексов группы Бабинского справа), данных дополнительного обследования (КТ), пациентке поставлен клинический диагноз ( внутримозговое кровоизлияние в базальные ядра слева).
Дифференциальный диагноз
Проводится с субарахноидальной гематомой, травматической субдуральной и эпидуральной гематомой, опухолью головного мозга, абсцессом головного мозга, рассеянным склерозом.
План лечения
- режим -палатный
- лечебный стол по Певзнеру - общий стол
- медикаментозная терапия:
Группы препаратов:
В- блокаторы: анаприлин
Диуретики: верошперон
Антикоагулянты: аспирин
Витамины: группы В
Ноотропы: пирацетам, винпоцетин, нейвокс
Детокситирующее : реамберин
ИнгибиторыАПФ: фозиноприл
Антидепрессанты: амитриптилин
АБ: Нитроксолин
Немедикоментозная терапия:
Диета, лечебная физкультура, массаж.
Дневник
18.02.14 11:00
Общее состояние: Средней тяжести
Жалобы: на онемение в правых конечностях
Органы дыхания: Дыхание в легких везикулярное. Хрипов нет.
Система кровообращения: Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 142/80 мм.рт.ст., ЧСС – 75 в мин.
Система пищеварения: Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Стул в норме.
Мочеполовая система: Дизурических проявлений нет.
Неврологический статус без отрицательной динамики.
Дополнительных назначений не требуется.
Дневник
19.02.14 11.00
Общее состояние: Средней тяжести
Жалобы: на онемение в правых конечностях
Органы дыхания: Дыхание в легких везикулярное. Хрипов нет.
Система кровообращения: Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 145/80 мм.рт.ст., ЧСС – 75 в мин.
Система пищеварения: Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Стул в норме.
Мочеполовая система: Дизурических проявлений нет.
Неврологический статус без отрицательной динамики.
Дневник
20.02.14 11.00
Общее состояние: Средней тяжести
Жалобы: на онемение в правых конечностях
Органы дыхания: Дыхание в легких везикулярное. Хрипов нет.
Система кровообращения: Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 145/80 мм.рт.ст., ЧСС – 75 в мин.
Система пищеварения: Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Стул в норме.
Мочеполовая система: Дизурических проявлений нет.
Неврологический статус без отрицательной динамики.
Рекомендации на период после госпитализации и профилактика данного заболевания и его обострений:
1) Комбинированное лечение ( диуретики, В- блокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ)
2) Профилактика тромбообразования- антиагреганты
3) Снижение общей калорийности рациона
4) Нормализация АД (нормализация содержания холестерина)- уменьшение доли животных жиров и сахара.
5) Активизация двигательного режима, диеты, массаж, методы аутотренинга.
Прогноз
Положительная динамика, симптоматика частично или полностью регрессирует.
Этиология и патогенез
Факторы риска:
Экзогенные: ожирение, малая подвижность.
Эндогенные: возраст, высокое содержание холестерина, гипертоническая болезнь, ИБС.
Патогенез
На фоне высокого артериального давления и ишемической болезни и наличия дислипидемии привело к анатомическим изменениям внутримозговых сосудов, в результате этих изменений и увеличения проницаемости сосудистых стенок сначала развивается субэндотелиальная серозная инфильтрация, которая сопровождается переваскулярной транссудацией. Такое внутристеночное насыщение вызывает острое аневризматическое расширение сосудов, разрыв структурных элементов стенки. Аневризматическое расширение сосудов является, основной причиной возникновениям кровотечения, в случае разрыва сосудов.