Заболевания гортани
Аномалии развития. Чаще всего отмечаются отклонения в строении надгортанника. Он может быть недоразвитым и даже совсем отсутствовать. Иногда надгортанник оказывается резко деформированным: расщепленным на несколько долей, свернутым в трубку. Существенного влияния на функцию голосоречеобразования дефекты надгортанника обычно не оказывают.
В некоторых случаях наблюдается врожденная диафрагма гортани (рис. 87) — тонкая перепонка между истинными голосовыми связками (или под ними), оставляющая небольшой просвет, через который проходит воздух. В зависимости от степени закрытия дыхательной цели отмечается большее или меньшее затруднение дыхания. Нередко возникают охриплость и другие дефекты голоса.
Рис. 87. Диафрагма гортани
Лечение диафрагмы гортани только хирургическое. Однако после операции диафрагма нередко образуется вновь.
Инородные тела гортани. Инородные тела попадают в гортань и нижележащие дыхательные пути из полости рта при вдохе. Чаще всего это случается у детей. Если ребенок, взявший в рот какой-нибудь маленький предмет (например, пуговицу, семечко, горошину), сделает в это время вдох или засмеется, то вместе с вдыхаемым воздухом этот предмет попадет в дыхательные пути.
Попавшие в гортань инородные тела в части случаев застревают в самой гортани, особенно острые инородные тела, в большинстве же случаев проскакивают в трахею и бронхи.
Иногда при рефлекторно наступающем кашле инородное тело выбрасывается из дыхательных путей, в остальных же случаях его приходится удалять.
При инородных телах гортани, трахеи и бронхов, в отличие от инородных тел носа, откладывать вмешательство нельзя во избежание развития воспалительных явлений с последующим наступлением удушья или легочных осложнений.
Удаление инородного тела гортани может быть произведено только врачом-специалистом под контролем гортанного зеркала или при помощи специального инструментария.
Острый ларингит. Острое воспаление слизистой оболочки гортани, или острый ларингит, развивается чаще всего как часть разлитого поражения слизистой оболочки дыхательных путей при гриппе и так называемом сезонном катаре верхних дыхательных путей. Возникновению воспалительного процесса в гортани способствует общее и местное охлаждение (пребывание в сыром и холодном помещении, вдыхание холодного воздуха через рот), а предрасполагающими факторами являются перенапряжение голоса и курение.
Болезнь проявляется в ощущении сухости, царапания в горле, затем присоединяется сухой кашель, голос становится хриплым, а иногда совсем беззвучным — афония.
При осмотре гортани слизистая оболочка ее представляется покрасневшей, набухшей, ложные голосовые связки утолщены, истинные связки при попытке произнесения звуков полностью не смыкаются (отсюда хрипота и афония). Острый ларингит длится недолго и при правильном лечении проходит в течение 7—10 суток.
Основное в лечении — полный покой гортани. Больной в течение 5—7 суток не должен говорить, нужно исключить из пищи раздражающие вещества (перец, горчица, уксус), а также все чрезмерно холодное и горячее; курение должно быть запрещено. Из лечебных процедур — теплое питье, тепло на шею (повязка, компресс), паровые ингаляции. Медикаменты — по назначению врача.
Ложный круп. При остром ларингите нередко возникает припухание слизистой оболочки гортани под истинными голосовыми связками (подсвязочный ларингит).
У детей, особенно младшего возраста (2—7 лет), наблюдается форма подсвязочного ларингита, характеризующаяся значительной отечностью слизистой оболочки и получившая название ложного крупа (в отличие от истинного крупа, или дифтерии гортани, на которую эта форма ларингита несколько похожа по своим симптомам).
Припухшая слизистая оболочка выступает в просвет гортани и суживает дыхательную щель. У ребенка появляется сухой «лающий» кашель, а нередко и затрудненное дыхание в виде приступов удушья. Эти приступы наступают внезапно и большей частью ночью, поэтому дети с признаками ложного крупа должны находиться под неослабным наблюдением медицинского персонала. Приступы длятся 1—2 часа, затем дыхание восстанавливается, и ребенок сразу чувствует облегчение; в редких случаях затруднение дыхания достигает такой резкой степени, что требует принятия срочных мер.
Хронический ларингит. Хроническое воспаление слизистой оболочки гортани развивается чаще всего в результате повторяющегося острого ларингита. Другой причиной хронического ларингита служит длительное перенапряжение голоса. Предрасполагающими причинами могут служить: 1) постоянное или длительное дыхание ртом вследствие отсутствия или затруднения носового дыхания; 2) частый кашель вследствие заболевания нижележащих дыхательных путей (например, при хроническом бронхите); 3) раздражение стекающими из носоглотки слизистыми или гнойными выделениями при хроническом насморке и при заболеваниях придаточных пазух носа. Следует отметить, что у некоторых даже хорошо слышащих детей бывает привычка чрезмерно громко разговаривать. У таких «крикунов» нередко развивается хронический ларингит.
Основным симптомом хронического ларингита является дисфония (изменение голоса). К этому симптому часто присоединяются жалобы на ощущение «першения», царапания в горле и сухой кашель. Дисфония может быть выражена в различной степени (от небольшого нарушения звучности голоса до резкой охриплости и даже афонии); она зависит от неравномерной припухлости голосовых связок и от прилипания к связкам комочков густой, вязкой слизи; при сухой (атрофической) форме ларингита на связках образуются сухие корки, затрудняющие иногда не только речь, но и дыхание.
При лечение хронического ларингита прежде всего надо позаботиться об устранении причин, способствующих развитию хронического воспалительного процесса в гортани.
В качестве лечебных процедур применяются пульверизации, ингаляции, смазывания гортани, вливания в гортань лекарственных веществ
Узелки голосовых связок. При чрезмерном и длительном напряжении голоса на истинных голосовых связках иногда образуются так называемые узелки. Узелки представляют собой ограниченные припухлости, расположенные симметрично на свободном крае истинных голосовых связок на границе между передней и средней третью их протяжения (рис. 88).
Рис.88. Узелки голосовых связок
Величина их очень небольшая и колеблется от едва заметного выступа до размеров булавочной головки. Наличие симметричных выступов на обеих истинных голосовых связках препятствует их полному смыканию во время фонации. Между связками образуется щель, через которую происходит утечка воздуха, в результате чего голос становится хриплым. Узелки голосовых связок наблюдаются иногда у много и сильно кричащих детей. Чаще они образуются у певцов с непоставленным голосом, хористов, чрезмерно форсирующих голос при пении. Предрасполагающей причиной являются частые воспалительные процессы в гортани (ларингит).
Основным лечебным мероприятием служит покой. Дети с узелками на голосовых связках не должны громко говорить, не могут участвовать в хоре и театральных постановках. Полезны также лечебные процедуры в виде смазываний голосовых связок лекарственными веществами или вливаний этих веществ в гортань при помощи специального шприца. При безуспешности такого лечения прибегают к оперативному удалению узелков, однако и после операции узелки нередко образуются вновь.
Фиброма голосовой связки, называемая иногда полипом гортани, представляет собой округлую опухоль с гладкой поверхностью. Она образуется обычно на одной из истинных голосовых связок, чаще по свободному ее краю, реже на верхней или нижней поверхности. Иногда фиброма сидит на широком основании, но значительно чаще она имеет тонкую ножку (рис. 89). Растет фиброма медленно, величина ее колеблется от размеров просяного зерна до крупной горошины.
Рис 89. Фиброма истинной голосовой связки
В тех случаях, когда фиброма образуется на верхней или нижней поверхности голосовой связки, она может долго не вызывать заметных изменений голоса; если же она исходит из свободного края связки, то возникает хрипота, выраженная тем более резко, чем больше размеры опухоли и чем ближе она расположена к переднему углу голосовой щели. Если фиброма имеет длинную ножку, то голос может приобрести меняющийся характер: когда фиброма свисает вниз или ложится на связку, голос бывает сравнительно чистым; когда она ущемляется между связками, голос становится хриплым.
Развитие фибромы, так же как и узелков, обычно связано с перенапряжением голоса. Иногда она является следствием интубационного наркоза, когда трубка оказывает длительное давление на голосовые складки. Лечение — только хирургическое. Фиброма удаляется специальными щипцами, которые вводятся в гортань через рот и глотку после предварительного обезболивания. Если после операции не устранено перенапряжение голоса, возможны рецидивы опухоли.
Папиллома гортани — доброкачественная опухоль, имеющая вид бугристых гроздевидных наростов, похожих на цветную капусту или петушиный гребень (рис. 90). Иногда папиллома бывает одиночной и располагается в этих случаях обычно на истинной или ложной голосовой связке. Чаще она бывает множественной, распространяясь по всей слизистой оболочке гортани, а иногда и глотки и трахеи. В этих случаях говорят о папилломатозе верхних дыхательных путей.
Рис. 90. Папиллома гортани
Папиллома может развиваться в любом возрасте, но чаще всего встречается у детей в возрасте от 2 до 8 лет, а иногда и в первые месяцы жизни.
Растет папиллома обычно медленно. Основной симптом ее — прогрессирующая охриплость; в далеко зашедших случаях наступает полная потеря голоса (афония) и может развиться затруднение дыхания.
Лечение главным образом хирургическое. У детей старше 7— 8 лет операцию производят внутригортанно: опухоль удаляют гортанными инструментами, вводимыми через рот под контролем эндоскопии.
В послеоперационном периоде с целью предупреждения рецидивов применяют иммунотерапию. Иногда она дает положительный результат и без хирургического вмешательства. Обычно это бывает на ранних стадиях папилломы.
Злокачественные опухоли гортани. Рак гортани чаще встречается у пожилых людей (старше 40 лет), хотя может наблюдаться и в более молодом возрасте. Саркома (разрастание соединительной ткани) может развиваться в детском возрасте.
В прежнее время прогноз при злокачественных опухолях был абсолютно неблагоприятен. Больные гибли от удушья или от кровотечения, вызванных ростом и распадом опухоли, либо от метастазов (вторичных очагов) опухоли в других жизненно важных органах. В последние годы благодаря ранней диагностике и усовершенствованию методов лечения прогноз значительно улучшился. Теперь лечение рака гортани заключается в половинном или полном удалении гортани с предшествующим и последующим облучением рентгеновыми лучами или радием в сочетании с химиотерапией.
Большое значение имеет восстановление речи у лиц с удаленной гортанью. Для голосообразования у них используется воздух, накапливаемый посредством заглатывания или присасывания в пищеводе и желудке. Причем эти органы как бы заменяют собой легкие, а какое-либо сужение и складки слизистой оболочки в глотке или начальной части пищевода берут на себя роль голосовых связок. Выталкиваемый из желудка и пищевода воздух издает звук — так называемый псевдоголос. В некоторой степени он напоминает звук при отрыжке. Этот псевдоголос с помощью артикуляционного аппарата модулируется в речь.
В выработке членораздельной и достаточно внятной речи у лиц с удаленной гортанью важную роль играет специальное логопедическое обучение, которое необходимо по возможности начинать вскоре после операции.
Нервно-мышечные нарушения. Параличи и парезы гортанных мышц в детском возрасте наблюдаются сравнительно редко. Они могут быть центрального и периферического происхождения.
Центральные параличи возникают при поражениях того или иного отдела головного мозга (коры, моста, продолговатого мозга). Периферические параличи развиваются вследствие инфекционных поражений (ревматических, дифтерийных, тифозных) или травматических повреждений нижнегортанного (возвратного) нерва и его ветвей. Иногда паралич и парезы гортанных мышц наступают в результате сдавления нервных волокон увеличенными бронхиальными и шейными лимфатическими узлами, увеличенной щитовидной железой, опухолью пищевода.
Если в процесс вовлечен весь нерв, то страдает функция всех внутренних мышц соответствующей половины гортани, как суживающих, так и расширяющих голосовую щель. Истинная голосовая связка принимает полуоткрытое положение, не изменяющееся при фонации и дыхании (рис. 91, 1 и 2).В результате несмыкания истинных голосовых связок при фонации происходит утечка воздуха через несомкнутую голосовую щель, голосообразование резко нарушается, возникает афония, т.е. становится возможной только шепотная речь. Однако при односторонних параличах возвратного нерва часто постепенно наступает компенсация голосовой функции: другая голосовая связка при фонации заходит за среднюю линию и образует смыкание с парализованной связкой (рис. 91, 3).В этих случаях афония проходит, но голос бывает слабым и глухим вследствие недостаточного напряжения парализованной связки.
Рис. 91. Параличи гортани:
1 — паралич левого возвратного нерва (положение при вдохе); 2 — то же при фонации; 3 — то же после компенсации (во время фонации); 4 — двусторонний паралич щито-черпаловидной мышцы; 5 — паралич поперечной межчерпаловидной мышцы; 6 — комбинированный паралич этих мышц
При двустороннем параличе возвратного нерва наступает полная афония, так как связки не могут сомкнуться.
В случае поражения отдельных ветвей возвратного нерва страдает функция лишь тех мышц, которые иннервируются этими ветвями.
При параличе внутренней щито-черпаловидной мышцы, составляющей основу истинной голосовой связки, напряжение последней становится невозможным. При двустороннем параличе голосовая щель во время фонации зияет (рис. 91,4), голос делается хриплым, иногда беззвучным. При поражении черпаловидной (поперечной) мышцы образуется треугольная щель в заднем отделе гортани (рис. 91, 5). Иногда обе эти формы паралича возникают одновременно. Голосовая щель в этих случаях приобретает форму песочных часов (рис. 91,6), голос становится хриплым, само голосообразование требует большего напряжения. При стойких двусторонних параличах истинных голосовых связок, сопровождающихся их несмыканием, в ряде случаев развивается компенсаторная функция ложных голосовых связок, которые начинают смыкаться. Однако образующийся при этом голос бывает обычно хриплым и малозвучным.
Паралич мышцы, расширяющей голосовую щель (задней, или перстне-черпаловидной мышцы), приводит к неподвижности соответствующей половины гортани. Истинная голосовая связка при дыхании остается в срединном положении, как при фонации. Односторонний паралич сравнительно мало отражается на голосообразовании, так как непораженная связка при фонации подходит к парализованной и плотно с ней смыкается. Однако дыхание, в особенности при физических напряжениях, может оказаться затруднительным, так как просвет гортани наполовину сужен. Двусторонний паралич расширителей гортани может повести к резкому нарушению дыхания и даже удушению вследствие того, что голосовая щель не раскрывается и не пропускает достаточного количества воздуха.
При центральных параличах и поражениях ствола возвратного нерва проводят лечение, направленное на устранение основной причины, вызвавшей паралич. При параличах и парезах отдельных гортанных мышц проводят, кроме того, электролечебные и тепловые процедуры (например, фарадизацию, гальванизацию, диатермию), массаж, щадящий голосовой режим, голосовые упражнения, направленные на постепенный переход от шепотной речи к звучной. При двустороннем параличе мышц, расширяющих гортань, может понадобиться срочное хирургическое вмешательство (трахеотомия).