Купирование обострения
1. Терапевтическая нагрузка зависит от объективных данных обследования пациента.
2. Предпочтительнее использовать инфузионные формы ЛС. Основные преимущества: достижение быстрого эффекта, возможность корректировки дозы в соответствии с объективным состоянием пациента, исключение непосредственного негативного воздействия на ЖКТ.
3. Доза и длительность инфузионного введения ЛС зависят от скорости объективной стабилизации состояния пациента. Отмена системных ЛС - постепенная, ежедневное снижение дозы на 25-30% предыдущей. Уменьшая дозировку и кратность инфузионных форм, их необходимо постепенно замещать ингаляционными (при отсутствии выраженной бронхиальной обструкции) и таблетированными ЛС.
4. Для купирования обострения БА применяются следующие ЛС.
5. ГКС - препараты системные (в инфузионной форме): преднизолон, дексаметазон.
6. Ингаляционные формы β2-агонистов короткого действия (фенотерол, сальбутамол). Не допускать передозировки β2-агонистов длительного действия (салметерол, формотерол).
7. Ингаляционные формы холинолитиков (ипротропиума бромид, тиотропиума бромид).
8. Таблетированные формы метилксантинов короткого и длительного действия (аминофиллин, теофиллин). Не допускать передозировки метилксантинов!
9. Секретолитики и стимуляторы моторной функции дыхательных путей (перорально или ингаляционно - ацетилцистеин, бромгексин, амброксол).
10. Применение антигистаминных ЛС (Н1-блокаторов) в острый период нежелательно, так как они затрудняют дренаж бронхиального секрета.
11. При наличии осложнений (пневмонии, бронхита, гайморита и др.) показано применение антибактериальных ЛС в сочетании с противогрибковой терапией.
12. Для облегчения ингаляций бронхолитических, отхаркивающих и противовоспалительных ЛС предпочтительнее использовать небулайзер.
13. В период лечения осуществляется наблюдение за газами крови, КЩС, показателями функции внешнего дыхания и ЭКГ-мониторинг.
Обучение пациента подразумевает проведение беседы о природе заболевания, мерах профилактики обострения БА, методах лечения в период обострения и ремиссии, необходимости своевременного и правильного применения противоастматических средств (в том числе ингаляционных ЛС), обучение "самоконтролю" по показаниям пикфлоуметрии.
Показана консультация аллерголога-иммунолога для подбора адекватной симптоматической и патогенетической терапии.
Таблица 3. Схема ступенчатого подхода
| степень тяжести | ежедневный прием препарата | варианты лечения |
| этап 1: интермиттирующая БА | Нет необходимости | |
| этап 2: персистирующая БА легкой степени тяжести | ИКГ (< 500 мкг беклометазона или его эквивалент) | 1. Пролонгированный теофиллин. 2. Кромон 3. Модулятор лейкотриена |
| этап 3: персистирующая БА средней степени тяжести | ИКГ (800 – 1200 мкг беклометазона или его эквивалент) + ингаляционные пролонгированные β2- агонист | 1. ИКГ (500 – 1000 мкг беклометазона или его эквивалент) + ингаляционный пролонгированный теофиллин 2. ИКГ (800 – 1200 мкг беклометазона или его эквивалент) + таблетированные пролонгированные β2- агонист. 3. Высокие дозы ИГК (> 1000 мкг беклометазона или его эквивалент). 4. ИКГ (500 – 1000 мкг беклометазона или его эквивалент) + модулятор лейкотриена |
| этап 4: тяжелая персистирующая БА | ИКГ (800 – 2000 мкг беклометазона или его эквивалент) + ингаляционный пролонг. β2-агонист + при необходим один из препаратов - пролонгированный теоффилин - модулятор лейкотриена - таблетированный пролонгированный β2-агонист - таблетированные ГК |
| Выберите один | → ← | Выберите один | → ← | Добавьте один или более |
| Низкие дозы ИГКС | Низкие дозы ИГКС + β2-агонист длительного действия | Средние или высокие дозы ИГКС + β2-агонист длительного действия | ||
| Антилейкотриеновый препарат | Средние или высокие дозы ИГКС | Антилейкотриеновый препарат | ||
| Низкие дозы ИГКС + антилейкотриеновый препарат | Теофиллин замедленного высвобождения | |||
| Низкие дозы ИГКС + теофиллин замедленного высвобождения |
Выбор терапии в соответствии с уровнем контроля:
при частично контролируемой астме рассмотреть переход на более высокую ступень, при неконтролируемой астме переходить на более высокую ступень до достижения контроля, при достигнутом контроле над астмой поддерживать его с помощью наименьшего объема терапии (выбор самой низкой ступени)
Кратность использования β2-агонистов короткого действия 3-4 раза в сутки является одним из основных критериев оценки эффективности противовоспалительной терапии. Дальнейшее увеличение потребности в β2-агонистах указывает на необходимость увеличения дозы противовоспалительных средств. Все ингаляционные препараты должны вводиться через спейсер, что увеличивает ихэффективность и снижает риск развития НЛР.
Кратность использования β2-агонистов короткого действия 3-4 раза в сутки является одним из основных критериев оценки эффективности противовоспалительной терапии. Дальнейшее увеличение потребности в β2-агонистах указывает на необходимость увеличения дозы противовоспалительных средств. Все ингаляционные препараты должны вводиться через спейсер, что увеличивает ихэффективность и снижает риск развития НЛР.
Препараты, контролирующие течение бронхиальной астмы
Эти препараты принимаются ежедневно и длительно. К ним относятся: КГ, стабилизаторы клеточных мембран, модуляторы лейкотриенов и бронходиляторы длительного действия. В настоящее время наиболее эффективными являются ИГК. Назначаются при потребности β2-агонистов короткого действия 2-3 раза в день и более. Высокая эффективность при назначении 2 раза в день, при достижении положительного эффекта дозу снижают после того, как состояние пациента оставалось устойчивым в течение 3 месяцев, уменьшая дозу постепенно на 25-30% от исходной. При обострении дозу увеличивают в 2-4 раза или назначают СКГ в дозе 0,5-1,0 мг/кг/сут (по преднизолону). Повышенную дозу сохраняют 10-14 дней. ИГК нельзя использовать для купирования приступов БА, т.к. ихэффект развивается в течение 1 недели, максимальное действие через 6 недель от начала терапии.
Преимущественно используют беклометазон, будесонид и флутиказон. Фармакодинамика:
1. 1.выраженный местный противовоспалительный эффект (снижение синтеза и высвобождения лейкотриенов и простогландинов, ингибирование выработки цитокинов, торможение активации адгезии, снижение проницаемости капилляров);
2. снижают гиперреактивность бронхиального дерева;
3. повышают чувствительность β2-рецепторов гладкой мускулатуры бронхов ослабляют парасимпатическую (М-холинэргическую) стимуляцию бронхов.
Нежелательные реакции ИГК:
1. местные реакции отмечаются редко (дисфония, кандидоз, кашель). Профилактика – использование спейсера, полоскание рта и горла.
2. незначительное угнетающее влияние на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему.
Таблица 4. Дозы ингаляционных глюкокортикостероидов у взрослых
| препарат | доза (мкг/сут) | ||
| низкая | средняя | высокая | |
| беклометазон будесонид флунизолид флутиказон триамцинлон | 200 - 500 200 - 400 500 - 1000 100 - 300 400 – 1000 | 500 - 1000 400 - 800 1000 - 2000 300 - 600 1000 - 2000 | > 1000 > 800 > 200 > 600 > 2000 |
Комбинированная терапия
Одним из путей повышения эффективности лечения является применение комбинированной терапии. Наиболее эффективная комбинация – ИГК (пролонгированный β2-агонист). Увеличение эффективности достигается за счет:
1. β2-агонисты активируют глюкокортикоидные рецепторы;
2. ГК повышают колличество β2-адренорецепторов за счет стимуляции соответствующих протеинов.
Ингибируется продукция цитокинов. β2-агонисты усиливают угнетающее влияние ГК на аллерген-индуцированную активациюмононуклеарных клеток периферической крови. Серетид мультидиск – флутиказон и сальметерол.
Для контроля тяжелой персистирующей БА проводится длительная пероральная терапия ГКС, применение которой сопряжено с риском развития НЛР.
Показания:
1. прогрессивное ухудшение и снижение ОФВ1 ниже 66% от нормы ночные приступы;
2. сохранение утренних симптомов на протяжении дня;
3. снижение эффективности ингаляционных бронхолитиков;
4. необходимость введения β2-агонистов с помощью стационарного ингалятора или инъекций.
Применяются СГК средней длительности действия (преднизолон, преднизон и метилпреднизолон). При тяжелом обострении БА преднизолон назначается в дозе 30-60 мг/сут до тех пор, пока БА не становится контролируемой, а показатели функции внешнего дыхания не возвращаются к исходным.
Стабилизаторы клеточных мембран можно применять в качестве альтернативы β2-агонистам для предупреждения БА физического усилия. У пациентов с легким течением БА недокромил может яваляться альтернативой низким дозам ИГК. Не обладая присущим НЛР ИГК. Кетотифен не рекомендуется для лечения БА.
Модуляторы лейкотриенов (МЛ) новое поколение противовоспалительных, пероральных препаратов для длительной терапии БА (зафирлукаст, монтелукаст, зилеутон).
Таблица 5. Модуляторы лейкотриенов
| препарат | торговое название | форма выпуска | дозировка | примечание |
| монтелукаст | Сингулар | - таблетки 10 мг - жевательные таблетки 5 мг | внутрь 10 мг на ночь | |
| зафирлукаст | Аколат | - таблетки 20 мг | внутрь 20 мг 2раза в сутки | за 1 час до или ч/з 2 часа после еды |
| зилеутон | Зуфло | - таблетки 600 мг | внутрь 600 мг 4 раза в сутки | контроль АСТ до лечения, затем 3 месяца ежемесячно |
МЛ - альтернатива увеличения доз ИГК. МЛ могут применяться совместно со средними и высокими дозами ИГК. Показаны больным с аспириновой БА.
Таблица 6. Критерии контролируемой бронхиальной астмы
| показатель контроля | критерий контроля |
| Дневные симптомы Ночные симптомы Переносимость физических нагрузок Использование бронхолитиков по требованию Обращения за неотложной помощью Суточная лабильность бронхов ПСВ (среднесуточные значения) Побочные эффекты от проводимой терапии | Минимальное число Полностьюотсутствуют Нормальная < 2 доз препарата в сутки Отсутствуют < 20% > 80% Отсутствуют |
Оценка контроля БА должна осуществляться на основе анализа дневника самоконтроля и данных пикфлоуметрии.
Астматический статус
Факторы, приводящие к АС:
1. интенсивное воздействие триггеров;
2. ошибки в лечении БА – прекращение приема поддерживающей дозы СГК, злоупотребление симпатомиметических средств, назначение противопоказанных ЛС при БА.
АС является показанием для немедленной госпитализации. Лечение АС проводится с использованием высоких доз СГК внутривенно и бронхолитиков при коррекции кислотноосмотического состояния и газового состава крови с помощью медикаментозных и не медикаментозных средств (кислород, ИВЛ и др.).
Принципы терапии:
1. немедленное введение СГК в сочетании с бронходиляторами короткого действия;
2. контролируемая гидратация и оксигенотерапия;
3. коррекция растройства газообмена и кислотно-основного обмена;
4. коррекция растройства гемодинамики.
Терапия АС:
1. В\в введение ГК. СГК – базисные препараты при АС – назначение высоких дозэффективнее низких, незамедлительное введение, стартовая доза преднизолона до 8 мг/кг массы тела (но не менее 120 мг) в виде болюса, затем каждые 3-6 часов по 2 мг/кг до клинического улучшения, затем постепенное уменьшение дозы на 25-30% в сутки до поддерживающей. Терапия может проводиться другими СГК в эквивалентных дозах из расчета 0,5 мг/кг по преднизолону. При малой эффективности указанных доз проводится пульс-терапия метилпреднизолоном (1000 мг).
2. β2-агонисты короткого действия через небулайзер. Предпочтительнее сальбутамол ввиде аэрозоля с помощью небулайзера.
3. В/в медленное введение метилксантинов (аминофиллин). Начальная доза 5-6 мг/кг в/в медленено (в течение 20 минут), дополнительно 1,0 мг/кг/ч каждые 1-2 часа, далее 0,7-1,3 мг/кг/ч до улучшения состояния. Максимальная суточная доза не должна превышать 2,0 г при постоянном контроле за сердечной недостаточностью из-за угрозы развития аритмий (терапевтическая концентрация теофиллина крови – 10-20 мкг/мл).
4. инфузионная терапия.
5. при анафилактической форме – парентеральное введение адреналина.
6. оксигенотерапия. Р(О2) менее 60 мм. рт. ст. Концентрация О2 во вдыхаемом воздухе 30-35%. Скорость ингаляции 1,0-5,0 л/мин, подконтролем газометрии крови через 20-30 минут, не допуская увеличения Р(СО2) более чем на 10% и снижения рН менее 7,25.
7. при гиповентиляции и гиперкапнии – искусственная вентиляция легких (ИВЛ). Показания для ИВЛ: нарушение сознания, фатальные аритмии, остановка сердца, прогрессирующий ацидоз, прогрессирующая гиперкапния, рефрактерная гипоксемия, угнетение дыхания, ЧДД более 40 в минуту, возбуждение, выраженное утомление дыхательной мускулатуры.
8. при присоединении инфекции антибактериальная терапия.