Оценка эффективности лечения и прогнозирования исходов СКВ

В настоящее время для оценки эффективности лечения и прогнозирования исходов СКВ используется индекс с балльной системой оценки активности SLEDAI – 2К (Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Measurement) (таблица 12).

В колонку SLEDAI-счёт вносят баллы, если данное проявление имеет место на момент осмотра или имело место в течение 10 предшествующих осмотру дней.

Таблица 12

Оценка активности СКВ - индекс SLEDAI – 2К

(Ревматология: национальное руководство /под ред. Е.Л. Насонова, В.А. Насоновой. 2008.)

Баллы	SLЕDAI счёт	Проявления	Определение
		Эпиприступ	Недавно возникший.
		Психоз	Изменение восприятия действительности, включая галлюцинации, бессвязность мышления, снижение ассоциативных способностей, истощение мыслительной деятельности, выраженная алогичность мышления, странное, дезорганизованное или кататоническое поведение.
		Общемозговые симптомы	Нарушение умственной деятельности с нарушением ориентации, памяти и других интеллектуальных способностей с острым началом и нестойкими клиническими проявлениями, включая затуманенность сознания со сниженной способностью к концентрации и неспособностью сохранять внимание к окружающему, плюс как минимум 2 из следующих: нарушение восприятия, бессвязная речь. бессонница или сонливость днём, снижение или повышение психомоторной активности.
		Зрительные нарушения	Изменения на сетчатке (включая клеточные тельца, кровоизлияния, серозный экссудат или геморрагии в сосудистой оболочке) или неврит зрительного нерва.
		Патология черепных нервов	Впервые возникшая чувствительная или двигательная невропатия черепно-мозговых нервов.
		Головная боль	Выраженная персистирующая боль (может быть мигренозной), не отвечающая на ненаркотические и наркотические аналгетики.
		Нарушение мозгового кровообращения	Впервые возникшее, исключая таковое вследствие атеросклероза.
		Васкулит	Язвы, гангрена, болезненные узелки на пальцах, околоногтевые инфаркты, геморрагии или данные биопсии или ангиограммы, подтверждающие васкулит
		Артрит	≥2 болезненных суставов с признаками воспаления (т.е. отёка или выпота).
		Миозит	Проксимальная мышечная боль/слабость, ассоциированная с повышенным уровнем КФК/альдолазы, или данные электромиографии или биопсии, подтверждающие миозит.
		Цилиндрурия	Зернистые или эритроцитарные цилиндры
		Гематурия	>5 эритроцитов в поле зрения
		Протеинурия	>0,5 г/сут
		Лейкоцитурия	>5 лейкоцитов в поле зрения.
		Кожный синдром	Характерный для СКВ (см. выше).
		Аллопеция	Повышенное очаговое или диффузное выпадение волос
		Язвы слизистых оболочек	Изъязвление полости рта, носа.
		Плеврит	Боль в грудной клетке с шумом трения плевры, или выпотом, или утолщение плевры.
		Перикардит	Перикардиальная боль с одним из следующих признаков: шум трения перикарда, электрокардиографическое или эхокардиографическое подтверждение.
		Снижение уровня комплемента	Снижение СН50, С3 или С4 ниже границы нормы тестирующей лаборатории.
		Повышенные титры антител к ДНК	>25% связывания по методу Farr или превышение нормальных значений.
		Лихорадка	>380С при исключении инфекции.
		Тромбоцитопения	<100х109/л, исключая лекарственные причины
		Лейкопения	<3х109/л, исключая лекарственные причины

При определении тех или иных клинических или лабораторных показателей необходимо исключать метаболические, инфекционные или лекарственные причины их возникновения, при зрительных нарушениях исключить случаи подобных изменений при гипертензии.

Обострение, при котором счёт SLEDAI увеличивается на 3-12 баллов, при появлении новых симптомов или утяжеление течения «старых», таких как дискоидная сыпь, фотосенсибилизация, кожный васкулит, назофарингеальные язвы, плеврит, перикардит, артрит, лихорадка (волчаночная), принято считать лёгким или средним. В таких ситуациях необходимо увеличение дозы преднизолона, которая должна составлять не более 0,5 мг/кг/сут. Целесообразно добавление нестероидных противовоспалительных препаратов или гидроксихлорохина (плаквенила).

При увеличении счёта SLEDAI более чем на 12 баллов, появлении новых симптомов или утяжелении течения «старых», таких как волчаночное поражение центральной нервной системы, васкулит, нефрит, миозит, тромбоцитопения < 60 000/л, гемолитическая анемия (Нb<70 г/л или снижение его на 30 г/л), необходимо удвоить дозу преднизолона или увеличить её до дозы >0,5мг/кг/сут., пациента госпитализировать в специализированное отделение. В этих случаях, как правило, необходимо назначение циклофосфана, азатиоприна или метотрексата.

Формулировка диагноза

При формулировке диагноза необходимо указывать вариант течения, степень активности (по В.А. Насоновой и SLEDAI), клинические симптомы и лабораторные нарушения на момент обследования, указывать диагностические критерии которые регистрировались в анамнезе (с указанием – в анамнезе).

Пример формулировки диагноза:

Системная красная волчанка, подострое течение, активность II, поражение почек (нефрит), кожи и слизистых оболочек (хейлит, «бабочка», ладонный капиллярит), системы крови (лейкопения). Фотодерматит в анамнезе.

Лечение

При I-II степени активности СКВ (или до 12 баллов по шкале SLEDAI) назначают низкие (до 10 мг в сутки в пересчёте на преднизолон) или средние (до 0,5 мг/кг/сут. в пересчёте на преднизолон) дозы глюкокортрикостероидов, аминохинолиновые производные (антималярийные препараты), в основном лечение проводится амбулаторно. При III степени активности (12 и > баллов по шкале SLEDAI), при поражении жизненно важных органов необходимо назначение высоких доз глюкокортикостероидов (>0,5 мг/кг/сут. в пересчёте на преднизолон), проведение иммуносупрессивной агрессивной терапии, необходима госпитализация в специализированное отделение. Лечение больных СКВ должно проводиться только ревматологом. Диспансерное наблюдение при отсутствии ревматолога осуществляется участковым терапевтом. На консультацию к ревматологу необходимо направлять больного при повышении степени активности (изменение какого-либо параметра по В.А. Насоновой или повышении количества баллов по SLEDAI).