Организация противотуберкулезной вакцинации

Вакцинация новорожденных. Прохождение подготовки по технике введения вакцины проводится под руководством противотуберкулезного диспансера; без его справки о прохождении специальной подготовки сестер не допускают к проведению вакцинации. Срок действия документа - 12 мес.

Детям, родившимся вне родильного дома, а также новорожденным, которым не была сделана прививка, вакцинация проводится в детской поликлинике. Проведение прививок на дому разрешается в исключительных случаях решением комиссии с соответствующей записью в медицинской карте.

Инструментарий для проведения вакцинации новорожденным:

- Холодильник для хранения вакцины БЦЖ и БЦЖ-М при Т° не выше 8°.

- Одноразовые шприцы на 2-5 мл для разведения вакцины - 2-3 шт.

- Шприцы туберкулиновые с тонкой короткой иглой м коротким косым срезом не менее 10-15 шт. для одного дня работы.

- Иглы инъекционные N 0340 для разведения вакцины - 2-3 шт.

- Этиловый спирт (70%).

- Хлорамин (5%) - готовится в день вакцинации.

Сухую вакцину разводят непосредственно перед употреблением стерильным 0,9%
раствором натрия хлорида, приложенным к вакцине. Растворитель должен быть прозрачным бесцветным и не иметь посторонних примесей. Шейку и головку ампулы обтирают спиртом, место запайки (головку) надпиливают и отламывают пинцетом. Затем надпиливают и отламывают шейку ампулы, завернув надпиленный конец в стерильную марлевую салфетку.

Все необходимые для внутрикожной вакцинации предметы должны быть маркированы и храниться под замком в отдельном шкафчике. Использование их для каких-либо других целей категорически запрещается.

Ревакцинация. Постановка пробы Манту и ревакцинация осуществляется одним и тем же составом специально подготовленных средних медработников детских поликлиник объединенных в бригады по 2 человека. Состав бригады и планы-графики их работы ежегодно оформляются приказом главного врача поликлиники.

Пробы ставит одна медицинская сестра, оценку пробы должны проводить оба члена бригады а прививки, в зависимости от нагрузки, проводят одна или обе медсестры. На время работы к бригаде подключается медицинский работник учреждения, где прово­дится массовая туберкулинодиагностика и ревакцинация, в его функцию входят отбор детей на пробы и прививки, организация потока, отбор и направление к фтизиатру нуждающихся в дообследовании, оформление документации, составление отчета. Врачи детских и подростковых учреждений, районные работники Роспотребнадзора и фтизиатры контролируют работу на местах.

Подготовку медперсонала проводят противотуберкулезные диспансеры, которые выдают справку-допуск к проведению туберкулиновых проб и ревакцинации. В каждом Противотуберкулезном диспансере должно быть выделено лицо, ответственное за вак­цинацию на которое возлагается контроль за работой бригад района, методическая помощь и ревакцинация неинфицированных лиц, находящихся в контакте с больными активными формами туберкулеза (МБТ+ и МБТ-).

За полный охват контингентов, подлежащих противотуберкулезным прививкам, а также качество ревакцинации несут ответственность: главный врач поликлиники, центральной и районной больницы, амбулатории, районный педиатр, главный врач противотуберкулезного диспансера, главный врач центра санэпиднадзора и лица, непосредственнo выполняющие эту работу.

Иммунопрфилактика 2009(Справочник 9-е издание)

В.К. Таточенко, Н.А. Озерецковский, А.М. Федоров

Инструментарий для ревакцинации и проведения пробы Манту:

1. Бикс емкостью 18 х 14 см для ваты - 1 шт.

2. Стерилизаторы - укладка для шприцов емкостью 5,0; 2,0 гр. - 2 шт.

3. Шприцы 2-5 - граммовые - 3-5 шт.

4. Иглы инъекционные N 0804 для извлечения туберкулина из флакона и для р ведения вакцины - 3-5 шт.

5. Пинцеты анатомические длиной 15 см - 2 шт.

6. Напильник для вскрытия ампул - 1 шт.

7. Линейки миллиметровые прозрачные длиной 100 мм из пластмассы - 6 п или специальные штангенциркули.

8. Склянки для медикаментов емкостью 10 мл - 2 шт.

9. Бутылка емкостью 0,25 - 0,5 л. для дезинфицирующих растворов - 1 шт.

Инструментарий для производства туберкулиновой пробы и ревакцинации должен быть раздельным и иметь соответствующую маркировку. Одним стерильным шприца туберкулин или вакцина БЦЖ могут быть введены только одному человеку. На один день работы бригады необходимо 150 одноразовых туберкулиновых однограммовьи шприцев и 3-5 штук 2-5 граммовых шприцев с иглами для разведения вакцины. На год количество шприцев и игл планируется из расчета числа подлежащих для ревакцинации лиц: для школьников 1-х классов - 50%; 9-х классов - 30% учащихся.

В медицинской карте врачом в день вакцинации (ревакцинации) должна быть сделана подробная запись с указанием результатов термометрии, развернутым дневником назначением введения вакцины БЦЖ (БЦЖ-М) с указанием метода введения (в/к), дозы вакцины (0,05 или 0,025), серии, номера, срока годности и изготовителя вакцины.Паспортные данные препарата должны быть лично прочитаны врачом на упаковке и на ампуле с вакциной.

Перед ревакцинацией врач информирует родителей о местной реакции на прививку. Проведение прививок на дому разрешается в исключительных случаях решением комиссии, о чем должна быть запись в медицинской карте; вакцинация проводится в присутствии врача.

Наблюдение за вакцинированными и ревакцинированными проводят врачи медицинские сестры общей лечебной сети, которые через 1, 3, 6, 12 месяцев должны проверить прививочную реакцию с регистрацией ее размера и характера (папула, пустула с корочкой, с отделяемым или без него, рубчик, пигментация и т.д.). Эти сведения должны быть зарегистрированы в учетных формах (N 063/у, и N 026/у у организованных; в N 063/у и в истории развития (форма N 112) у неорганизованных.

В случаях развития осложнений сведения об их характере и размере фиксируются в учетных формах NN 063/у; 026/у, а вакцинированные направляются в противотуберкулезный диспансер. Если причиной осложнений оказывается нарушение техники введения вакцины, применяются меры по их устранению на местах.

Иммунопрфилактика 2009(Справочник 9-е издание)

В.К. Таточенко, Н.А. Озерецковский, А.М. Федоров

Диагностика туберкулеза и поствакцинальной аллергии. Туберкулинодиагно-стика применяется для отбора контингентов, подлежащих ревакцинации, а также первичной вакцинации, проводимой в возрасте старше 2 мес. Используют внутрикожную туберкулиновую пробу Манту с 2 туберкулиновыми единицами (2 ТЕ) очищенного туберкулина (ППД-Л).

Аллерген туберкулезный очищенный жидкий в стандартном разведении для внутрикожного применения (готовая форма) представляет собой раствор туберкулина 2 ТЕ в 0,1 мл 0,85%~ного натрия хлорида с фосфатным буфером, твином-80 (стабилизатор) и фенолом (консервант).

Для р. Манту применяют разовые однограммовые шприцы (как исключение - однограммовые туберкулиновые многоразовые шприцы с тонкими иглами №0415, которые стерилизуются после отмывания от моющих средств сухожаровым способом, автоклавированием или кипячением в течение 40 минут). Из ампулы набирают 0,2 мл (т.е. две дозы) туберкулина, выпускают раствор через иглу в стерильную вату до метки 0,1. Ампулу после вскрытия допускается сохранять в асептических условиях не более 2 ч. Запрещается проводить р. Манту на дому.

Р. Манту ставится в положении сидя, участок кожи на внутренней поверхности

средней трети предплечья обрабатывают 70% этиловым спиртом и подсушивают стерильной ватой. Игла срезом вверх вводится внутрикожно в верхние слои кожи параллельно ее поверхности. По введении отверстия иглы в кожу тотчас из шприца вводят строго по делению шкалы 0,1 мл раствора туберкулина. При правильной технике в коже образуется беловатая папула в виде «лимонной корочки» диаметром 7-8 мм.

Результат пробы оценивают через 72 ч: линейкой (из пластмассы) измеряют попе-1ИЫЙ (по отношению к оси руки) размер инфильтрата в мм. Запрещается пользоваться шкалой от термометра, миллиметровой бумагой, линейками из рентгеновской пленки и т.п.| Гиперемия регистрируется при отсутствии инфильтрата.

Реакция считается отрицательной (нет папулы, гиперемии, только уколочная реакция 0-1мм), сомнительной (папула 2-4 мм или гиперемия любого размера без инфильтрата) или положительной (папула ≥5 мм или везикула, лимфангоит или некроз независимо от размера инфильтрата). Положительная реакция считается слабоположительной (папула 5-9 мм), средней интенсивности (10-14 мм), выраженная (15-16 мм), гиперэргическая (папула >17 мм, везикулы, некроз, лимфангоит).

Интервал между постановкой р. Манту и прививкой БЦЖ должен быть не менее 3 дней и не более 2 недель. Хотя ВОЗ рекомендует введение вакцины БЦЖ без предварительной постановки туберкулиновой пробы, в России БЦЖ вводят детям только с отрицательной р. Манту.

Иммунопрфилактика 2009(Справочник 9-е издание)

В.К. Таточенко, Н.А. Озерецковский, А.М. Федоров

Техника введения вакцин

Внутрикожная вакцинация проводится одноразовыми туберкулиновыми шприцами емкостью 1,0 мл и тонкими иглами (№ 0415) с коротким срезом. Вакцину вводят на границе верхней и средней трети наружной поверхности плеча после предва­рительной обработки кожи 70° спиртом. Иглу вводят срезом вверх в поверхностный слой кожи параллельно ее поверхности. Для того, чтобы убедиться, что игла вошла точно внутрикожно сначала вводят незначительное количество вакцины, а затем всю дозу препарата (0,1 мл). При правильной технике должна образоваться папула белого цвета («лимонная корочка») диаметром 7-9 мм, которая исчезает через 15-20 мин. Не допускается наложение повязки и обработка места введения антисептиками. IIpи введении БЦЖ или БЦЖ-М под кожу развивается холодный абсцесс; при его появлении, особенно повторном в учреждении необходимо срочно проверить качество подготовки медперсонала, проводящего прививки.

Рис.1 Уровни введения и положение иглы при производстве внутрикожных, подкожных и внутримышечных инъекций

Внутримышечная вакцинация обязательна для введения сорбированных (АКДС, АДС, АДС-М, ВГВ) препаратов, что снижает риск развития гранулем - реакции алюминия гидроксид («стерильных абсцессов»). У больных гемофилией в/м введение заменяют на подкожное.

Оптимальным местом для детей 0-3 лет является передне-наружная область бедра (латеральная часть четырехглавой мышцы), а для детей старше 3 лет и взрослых - дельтовидная мышца (участок ниже акромиального отростка и выше подмышечной впадины). В обоих случаях иглу вводят под углом 80-90°. Внутримышечное введение в ягодичную мышцу нежелательно, поскольку:

• В грудном возрасте ягодичная мышца не развита, так что велик риск введения вакцины в жировую клетчатку с образованием стойких инфильтратов.

• У 5% детей нервный ствол проходит в области верхне-наружного квадранта ягодицы, что создает возможность его повреждения при инъекции.

• Увеличивается частота и интенсивность температурной реакции.

• При введении вакцин (ВГВ, антирабической) в мышцу бедра или дельтовидную мышцу происходит более интенсивное образование антител.

Существует 2 способа введения иглы в мышцу:

> собрать мышцу двумя пальцами в складку, увеличив расстояние до кости;

> растянуть кожу над местом инъекции, сократив толщину подкожного слоя; это особенно удобно у детей с толстой жировой прослойкой, но при этом глубина введения иглы должна быть меньшей.

На бедре толщина подкожного слоя до возраста 18 мес. составляет 8 мм (максимально 12 мм), а толщина мышцы - 9 мм (максимально 12 мм), так что иглы длиной 2 J 25 мм вполне достаточно для введения вакцины глубоко в мышцу при взятии ее в складку. У детей первых месяцев жизни игла длиной 16 мм должна использоваться только при растяжении кожи. В специальном исследовании показано, что при использовании иглы длиной 16 мм местные реакции наблюдаются существенно чаще, чем при использовании 22-25 миллиметровой иглы.

На руке толщина жирового слоя меньше -5-7 мм, а толщина мышцы - 6-7 мм. Полезно после укола оттянуть поршень шприца и вводить вакцину только при отсутствии крови. В противном случае процедуру повторяют.

Местом внутримышечного введения у

детей раннего возраста является передне-латеральная облаять бедра - Vastus lateralis - верхняя пли средняя треть (заштрихована) Иглу вводят под углом 80-90⁰

Место внутримышечного введения

Уровень Акромиальный отросток

подмышечной

ямки Место в/м введения

Локоть

По технике самой инъекции в последнее время получены данные, позволяющие снизить ее болезненность. «Стандартный» метод - медленное введение иглы - оттягивание поршня для исключения попадания в сосуд - медленное введение вакцины для исключения травмы ткани - медленное извлечение иглы - оказался намного болезнен­нее, чем быстрый метод - быстрое введение иглы - быстрое введение вакцины - быстрое извлечение иглы. В отношении целесообразности аспирации в литературе нет убедительных данных, да и выполняется она далеко не всегда во многих программах вакцинации.

Выполнение Национального календаря 2008 г. сопряжено с проведением, при использовании моновакцин, 3 внутримышечных инъекций (в возрасте 3 и 6 месяцев) разных шприцах в разные участки тела. С учетом нежелательности введения вакцин в ягодицы, 1 инъекция проводится в мышцу бедра одной ноги, а 2 другие - в мышцу бедра другой ноги - расстояние между местами инъекций при этом должно быть не менее 3 см с тем, чтобы можно было раздельно отметить местную реакцию. В случае отказа родителей от 3 инъекций, выполняются 2 инъекции, а третью проводят через несколько дней (это вполне допустимо для инактивированных вакцин).

Подкожная вакцинация обычно используется при введении не сорбированных препаратов (гриппозные, коревая, краснушная, паротитная, а также менингококковая и другие полисахаридные вакцины). При инъекции в подлопаточную область реже развиваются как местные, так и общие реакции, но возможно введение и в область наружной поверхности плеча (на границе верхней и средней трети). Иглу вводят под углом приблизительно 45°.

Накожная (скарификационная) вакцинация используется при проведении прививок живыми вакцинами против особо опасных инфекций (чумы, туляремии и др.). На кожу внутренней поверхности предплечья после испарения антисептика наносят капли разведения вакцины и через них скарификатором, перпендикулярно к натянутой коже делают поверхностные надрезы, по ходу которых должны выступать лишь мелкие капельки крови. Число капель и надрезов через них, их длина и расстояние друг от друга определяются Инструкциями по применению. На место скарификации нельзя накладывать повязку и обрабатывать его антисептиками.

Поскольку количество микробных клеток в вакцине для накожного применения максимально, препарат, приготовленный для этой цели, запрещается вводить другими способами, так как это чревато развитием токсико-аллергического шока. Чтобы избежать эту ошибку, следует прививать разными методами в разные дни.

Оральная вакцинация проводится против полиомиелита, ротавирусной инфекция чумы, холеры. Полиовакцину закапывают в рот стерильной пипеткой, специальной капельницей или шприцем за 1 час до еды. Запивать вакцину, есть и пить в течение 1 часа после прививки не разрешается. Если ребенок срыгнул или его вырвало сразу после прививки, ему следует дать вторую дозу; если и в этом случае было срыгивание новую дозу дают лишь при следующем визите.

Иммунопрфилактика 2009(Справочник 9-е издание)

В.К. Таточенко, Н.А. Озерецковский, А.М. Федоров

Надзор за качеством МИБП

Государственным стандартом, определяющим требования к качеству медицинских иммунобиологических препаратов (МИБП) и методы их контроля является Фармакопейная статья (ФС) на новый препарат и Фармакопейная статья предприятия (ФСП)| утверждаемая после разработки технологии, методов контроля и доклинического испытания. Последующее изучение нового МИБП на ограниченной группе лиц проводят после заключения Национального органа контроля (НОК) МИБП и Комитета МИБП по утвержденной последним программе, одобренной Комитетом по этике. Государственные испытания проводит НОК МИБП после экспертиза результатов, инспектирование предприятия и контроля используемых серий препарата. По завершению Государственного испытания НОК МИБП и Комитет МИБП решают вопрос о возможности при­менеия препарата в практике, вместе с Фармакопейным комитетом – согласовывают ФСП (утверждает МЗ и СР РФ) и Инструкцию по применению (утверждает Главный государственный санитарный врач РФ). Срок действия ФСП и ФС - 5 лет. Санитарные правили (СП 3.3.2.015-94)«Производство и контроль медицинских иммунобиологических препаратов для обеспечения их качества» (GMP) являются обязательными для всех предриятий.

За качество МИБП отвечает предприятие-изготовитель, государственный надзор

(качествао серий препарата, наличие условий GMP) осуществляет НОК МИБП. Помимо контроля каждой серии МИБП отделом контроля предприятия-производителя ОБТК, она проходит испытания и на этапах производства, что практически исключает возможность выпуска некачественного препарата.

|Разрешается ввозить и применять только те зарубежные МИБП, которые зарегистрированы в России. Каждая ввозимая серия должна иметь сертификат НОК МИБП о соответствии ее качества требованиям нормативного документа на препарат. Упаковка и инструкции по применению должны иметь текст на русском языке. Ответственность за применение незарегистрированной зарубежной вакцины в случае развития осложнений и компенсацию за ущерб выплачивает лицо, которое ее назначило.

Иммунопрфилактика 2009(Справочник 9-е издание)

В.К. Таточенко, Н.А. Озерецковский, А.М. Федоров