Пример описания результата общего осмотра ребенка в истории болезни Ребенку 11 мес. 8 страница
- руки ребенка — вдоль туловища;
- голова обследуемого — на плоской поверхности (не на подушке!).
Все эти правила являются необходимыми для получения достоверных результатов, так как при описанном положении отсутствует напряжение мышц живота и помогает врачу глубже проникнуть к органам брюшной полости, хорошо их ощутить и получить объективные данные;
5) в ряде случаев пальпация проводится в специальном положении ребенка:
- на боку — это сдвигает кишечник вниз и улучшает доступ к пальпируемому органу (например, при пальпации слепой кишки ребенка иногда кладут на левую сторону);
- стоя — в этом положении иногда лучше ощущаются увеличенные или смещенные вниз органы;
6) если ребенок стоит, то врач и больной должны быть в удобном для обоих положении:
- обследуемый высокий — врач стоит возле него у правой стороны;
- невысокий больной — врач сидит или поставит его на стул.
Если больной находится в горизонтальном положении, врач располага-ето: с пгзшой сиу «ны j ебенка. от П!П на сгуле или на краю кповати:
7) в большинстве случаев применяется бимануальный метод пальпации, при котором живот пальпируется одной рукой, а вторая рука поддерживает туловище на противоположном месте со стороны спины:
- при исследовании органов, расположенных в правой половине брюшной полости, левая рука располагается на пояснице справа и осторожными движениями приближает органы к правой руке, которой проводится пальпация;
- при исследовании органов левой половины брюшной полости пальпация проводится правой, иногда левой рукой, а на пояснице размещена вторая рука;
8) пальпация проводится в определенном порядке. Однако он нарушается, если врач знает о болезненности в каком-нибудь участке брюшной полости — это место (Внимание!) исследуется в последнюю очередь:
9) в большинстве случаев пальпация проводится на фоне выдоха, что расслабляет брюшной пресс. Иногда следует попросить ребенка сделать глубокий вдох — это сместит вниз в первую очередь печень, и тогда органы
Рис. 108. Участки передней брюшной стенки. Обозначения в тексте
брюшной полости будут ощущаться лучше;
10) в некоторых случаях для получения более точных данных ребенку перед пальпацией необходимо сделать очистительную клизму, что освобождает толстую кишку от каловых масс.
При описании пальпаторных данных указывается локализация выявленных признаков, для чего передняя брюшная стенка линиями условно делится на 9 участков (см. цифры на рис. 108). Визуально линии проводятся следующим образом:
- 2 горизонтальные — по нижним краям X ребер с обеих сторон и между передними верхними остями подвздошных костей;
- 2 вертикальные линии — по наружным краям прямой мышцы живота.
Образовавшиеся три верхние части (на рисунке 1-3) — правое подреберье, собственно эпигастрий (=надчревный отдел) и левое подреберье — вместе образуют эпигастральную область.
Три средние части (на рисунке 4-6) — правый фланк (=правый боковой отдел), пупочная область и левый фланк (=левый боковой отдел) — это ме-зогастральная область.
Три нижние части (на рисунке 7-9) — правая подвздошная, надлобковая и левая подвздошная области — образуют гипогастральную область.
Кроме того, для определения многих данных при пальпации органов брюшной полости и симптомов необходимо визуально провести горизонтальную и вертикальную линии через пупок и таким образом разделить переднюю брюшную стенку на 4 квадранта (рис. 109) — верхний правый (1), верхний левый (2), нижний правый (3) и нижний левый (4).
Рис. 109. Квадранты передней брюшной стенки. Пунктирная линия — правый край прямой мышцы живота. Темный участок — зона Шоф-фара. Остальные обозначения в тексте
Существует 2 методики пальпации органов брюшной полости — поверхностная и глубокая.
Но(!): прежде всего, еше до пальпации советую аккуратно 2-3 раза провести ладонью по коже живота сверху вниз — это способствует контакту с ребенком, успокаивает его..
Начинается обследование с поверхностной пальпации.
Поверхностная пальпация — это аккуратное, скользящее надавливание
(она практичны и лежит на'брашной стенке, по поверхности живота и направлении «против часовой стрелки». Пальпация начинается с сигмовидной кишки, нисходящего, поперечно-ободочного и восходящего отделов толстой кишки, затем в эпигастральной области, подреберьях, в области пупка, фланках и гипогастральном участке.
Можно проводить пальпацию по трем линиям снизу вверх от подвздошных и надлобковой областей.
Из сказанного следует, что поверхностная пальпация захватывает всю поверхность живота. Одновременно необходимо вести разговор с ребенком, чтобы отвлечь его внимание, и на лице заметить реакцию больного на возможно возникающую боль.
При поверхностной пальпации определяются следующие признаки:
- чувствительность: в норме больной на поверхностное прикосновение руки врача к животу не реагирует; наличие гиперестезии, при которой болевая реакция возникает уже во время прикосновения к коже (может быть еще до поверхностной пальпации), проявляется беспокойством и плачем ребенка; гиперестезия является признаком менинге-ального синдрома;
- болезненность — в норме боль не возникает; болевой синдром—признак острого или обострения хронического воспалительного процесса, например, холецистита, аппендицита, гастрита, гепатита и др. Уже при поверхностной пальпации может быть установлена боль в так называемой зоне Шоффара (французский терапевт XIX-XX века). Это темный участок на рис. 109 — т.е. находится в нижней трети внутренней половины правого верхнего квадранта. Такая боль является проявлением патологии 12-перстш.'К кишки и им асслудичн^Я угмг.сзи:
-напряжение i=defans) брюшной стенки — в норме брюшная стенка мягкая; напряжение возникает при панкреатите, аппендиците и других воспалительных процессах органов брюшной полости; одним из тяжелых, опасных для жизни больного признаков напряжения брюшной стенки является так называемый «доскообразный живот» (доска — англ. board), что указывает на наличие перитонита;
- расслабление брюшной стенки — проявление таких педиатрических заболеваний, как рахит, целиакия и др., сопровождающихся гипотонией мышц; иногда при поверхностной пальпации можно обнаружить грыжу;
- размеры внутренних органов — их увеличение, обнаруживаемое при поверхностной пальпации, указывает на воспалительный процесс (гепатит), внутриутробные аномалии, опухоли;
- вздутие живота, тоже патологический признак, возникающий при метеоризме, асците.
После поверхностной пальпации начинается глубокая пальпация по методу Образцова-Стражеско (отечественные терапевты ХГХ-ХХ века). Обшие правила:
- одной рукой желательно поддерживать туловище со стороны спины,
- пальцами другой руки, расположив ладонь перпендикулярно к пальпируемому органу или его краю, несколько оттягивается кожа в сторону от органа (при этом образуется небольшая кожная складка);
- затем пальцы осторожно погружаются (лучше во время выдоха) вглубь по направлению к брюшной полости и задней стенке органа;
- в дальнейшем скользящими движениями пальцев в направлении к органу исследуется весь орган (он перемещается под пальцами) или его край.
Критерии опенки (для каждого органа характерны свои показатели): локализация, форма, болезненность, размеры, плотность и состояние поверхности, подвижность, урчание (англ. grumbling). Следует отметить, что количество критериев при оценке разных органов брюшной полости разное.
Порядок пальпации и критерии оценки, а также характерные симптомы
1. Сигмовидная кишка пальпируется правой рукой (при необходимости левая рука в поясничной области поддерживает туловище) — рис. ПО. Расположив ладонь правой руки перпендикулярно кишке приблизительно на 2-3 см в стороне от нее, пальцы погружаются в глубину брюшной полости (движение снизу вверх и снаружи внутрь). После этого проводятся скользящие движения сверху вниз и изнутри наружу так, чтобы под пальцами ощущалась сигмовидная кишка.
В норме она безболезненная, поверхность гладкая, размеры (ширина) — 1-2 см, мягкая, подвижная, урчания нет.
Изменения отмеченных свойств указывают на патологию сигмовидной кишки (болезненность при сигмоидите, утолщение при колите, задержке плотных каловых масс и др.).
Общие правила пальпации всех остальных участков толстой кишки аналогичны описанным.
2. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области правой РУкой. Кишка в подвздошной области размещена так, что она опускается
Рис. НО. Глубокая пальпация сигмовидной кишки
Рис 111. Глубокая пальпация слепой кишки
сверху справа вниз налево. Поэтому руку нужно разместить по биссектрисе (рис. 109) правого нижнего квадранта (ладонь будет размешена перпендикулярно кишке) — рис. 111.
Иногда педиатры рекомендуют при пальпации слепой кишки провести в ее проекции кругообразные надавливающие движения.
В норме слепая кишка безболезненная, размеры — 3-3,5 см, малоподвижная, относительно плотная, поверхность гладкая, при надавливании может быть урчание. Болезненность слепой кишки, отсутствие нормальной подвижности — наличие воспалительного процесса.
Характерным признаком патологического состояния кишечника является симптом Щеткина-Блюмберга (отечественные акушер ХГХ-ХХ и хирург XX века). При наличии патологии обычное медленное надавливание на брюшную стенку вызывает большую или меньшую боль. Если при быстром отнятии руки боль резко усиливается — симптом Щеткина-Блюмберга положительный. Если же при отнятии руки интенсивность боли не изменяется — симптом отрицательный. Положительный симптом обусловлен раздражением брюшины и наиболее характерен для перитонита. В случае перфорации полого органа в брюшную полость и заполнении ее его содержимым — симптом (+) во всех отделах живота. При ограниченном перитоните симптом определяется локально.
Этот же симптом Щеткина-Блюмберга является характерным признаком острого аппендицита. Для определения места проекции аппендикса сна-
Рис. 112. Определение симптома Ров-синга
чала визуально биссектриса правого нижнего квадранта делится на 3 равные части. Проводится медленное нажатие в точке на границе верхней и средней трети биссектрисы (рис. 109 — А). Как уже сказано, симптом положительный, если в момент отнятия руки боль резко усиливается.
Не менее характерным признаком острого аппендицита является симптом Ровсинга (датский хирург ХГХ-ХХ века) — при нажатии в правой подвздошной области почти всегда возникает боль. Но если она усилится при поднятии вверх выпрямленной правой ноги (рис. 112) симптом положительный.
3. Восходящий отдел толстой кишки пальпируется правой рукой по правилам, описанным выше (рис. 113 А), обязательно используя бимануальный метод пальпации.
4. Поперечно-ободочная кишка находится выше пупка и направлена после срединной линии несколько вверх. Лучше всего эту кишку пальпировать двумя руками, расположив полусогнутые пальцы слева и справа от пупка на 2-3 см выше его по сторонам от наружных краев прямых мышц живота. Это так называемая билатеральная пальпация — рис. 113 Б. Руки движутся в глубине сверху вниз, ощущая кишку под пальцами.
В норме поперечно-ободочная кишка размешена на уровне пупка или на 1-2 см ниже его, безболезненная, толщиной 2-2,5 см, подвижная верх и вниз, мягкая, без урчания.
Нередкой педиатрической патологией является инвагинация, когда кишка имеет форму плотного, болевого цилиндра увеличенной толщины. Проявлением колита является болезненность и урчание поперечно-ободочной кишки.
5. Нисходящий отдел толстой кишки пальпируется правой рукой (иногда педиатры пальпируют левой рукой — рис. 113 В), используя бимануальный метод пальпации.
делов: толщина ность, урчание.
Рис. ИЗ. Глубокая пальпация толстой кишки. Обозначения в тексте
Следует отметить, что у детей не всегда удается пропальпировать восходящий и нисходящий отделы толстой кишки. В таких случаях советую при пальпации последнего еще раз ощутить рукой верхний отдел сигмовидной кишки и от нее продолжить пальпацию вверх.
В случае удачной пальпации учитываются такие признаки восходящего и нисходящего от-(в норме около 2 см), иногда форма, подвижность, болезнен-
6. При пальпации нижнего края печени пальцы правой руки располагаются на уровне правой среднеключичной линии почти перпендикулярно ему на 3-5 см, иногда 7-8 см, ниже правой реберной дуги (если обследование проводится впервые и врачу неизвестно расположение края печени). Используется бимануальная пальпация. Правая рука опускается вглубь брюшной полости и проводятся повторные движения снизу вверх изнутри наружу, перемета.: pv>у се ближе и ближе к р-сбе-шЧ д'х /.о <-шуJiej'jib края печени (рис. 114).
Пальпаторно для оценки свойств органа выясняются следующие критерии: - месту расиаь жени, иижнсгу крал печени — в норме до 5-7 лет на 0,5-3 см ниже края правой реберной дуги, у старших — не выступает из-под реберной дуги. Пальпация края печени ниже описанного уровня
Рис. 114. Методика пальпации нижнего края печени
может быть признаком как увеличения самой печени, т.е. гепатомегалии (гепатит, цирроз, опухоль, жировая дистрофия, абсцесс печени; лейкоз; тяжелые воспалительные процессы — сепсис, пневмония; нарушения кровообращения сердечного генеза и т.д.), так и смещением здоровой печени вниз (правосторонний пневмоторакс, гемоторакс, экссудативный плеврит);
- в норме печень безболезненная (боль указывает на воспалительный процесс);
- край в норме острый (при патологии округленный);
- печень в норме мягкая (плотность — признак патологии, например, цирроза);
- стенка здоровой печенн гладкая (при опухоли бугристая — англ. prominence).
Внимание!'Если нижний край печени не выступает из-под реберной дуги, его можно пропальпировать, попросив ребенка сделать глубокий вдох. Легкие расширяются, нижняя граница правого легкого опускается вниз, в результате чего опускается диафрагма, вместе с которой опускается вниз печень.
7. Оценку состояния желчного пузыря начинают с пальпации места его проекции — точки Кера (немецкий хирург XIX-XX века). Определить локализацию т. Кера (рис. 109 — Б) можно следующими способами:
а) это место пересечения условной линии, проведенной по правому краю прямой мышцы живота, с реберной дугой (на 1 см ниже);
б) место пересечения биссектрисы правого верхнего квадранта с правой реберной дугой (на 1 см ниже);
в) место пересечения правой срединно-ключичной линии с реберной дугой (на 1 см ниже);
г) можно провести линию от пупка до начала передней аксиллярной линии; ее пересечение с реберной дугой (на 1 см ниже).
Как видите, независимо от способа установления места точки Кера результат одинаков.
В норме надавливание в т. Кера безболезненное. При заболеваниях желчного пузыря пальпаторно определяется боль, которая особенно выражена во время вдоха (симптом Кера).
Объективными признаками, указывающими на патологию желчного пузыря и печени, являются следующие симптомы (рис. 115). Уважаемые студенты! На самом деле симптомов намного больше описанных. Их будем запоминать постепенно при изучении заболеваний. При установлении некоторых симптомов используется не только метод пальпации, а также некоторые другие методы, соответственно указанные в тексте.
Симптом Лепинэ (ученый ХГХ века) считается положительным, если возникает боль при постукивании в указанной точке Кера третьим пальцем (рис. 115 А).
Симптом Ортнера (австрийский терапевт) считается положительным, если при постукивании ребром кисти по правой (рис. 115 Б) и левой реберным дугам на правой стороне возникает боль, особенно выраженная во время вдоха (во время выдоха боль может отсутствовать).
Симптом Георгиевского-Мюсси (французский врач ХГХ века)=френикус-симптом считается положительным, если возникает боль при надавливании пальцем между ножками правой грудинно-ключично-сосцевидной мышцы (п. phrenicus) — рис. 115 В.
Симптом Мерфи (американский хирург ХГХ-ХХ вв.). Левой рукой обхватывается туловище в участке правого фланка и правой подреберной области так, что большой палец располагается в т. Кера (при крупных размерах туловища можно положить 2-5 пальцы левой руки на передние нижние ребра грудной клетки справа). Ребенок делает выдох, и большой палец сразу погружается вглубь (рис. 115 Г). После этого ребенок делает вдох. И если во время вдоха возникает боль в точке Кера — симптом Мерфи положительный (печень и желчный пузырь во время вдоха опускаются вниз, а большой палец препятствует этому процессу, что в случае патологии желчного пузыря проявится болевым синдромом).
Имеется еще один вариант методики: ладонь правой руки укладывается на кожу живота ниже правой реберной дуги (аналогично пальпации края печени), разместив фаланги пальцев в проекции желчного пузыря, и в дальнейшем процесс аналогичный описанному.
Симптомов Боаса (немецкий врач ХГХ-ХХ века) несколько:
- гиперестезия в поясничной области — признак холецистита;
- болезненность при надавливании на спине справа от VIII грудного позвонка — патология желчного пузыря;
- существует симптом Боаса, указывающий на патологию желудка и двенадцатиперстной кишки. Проводится надавливание или покола-чивание ребром кисти поперечных отростков X-XII грудных позвон-
Объективными признаками, указывающими на патологию желчного пузыря и печени, являются следующие симптомы (рис. 115). Уважаемые студенты! На самом деле симптомов намного больше описанных. Их будем запоминать постепенно при изучении заболеваний. При установлении некоторых симптомов используется не только метод пальпации, а также некоторые другие методы, соответственно указанные в тексте.
Симптом Лепинэ (ученый ХГХ века) считается положительным, если возникает боль при постукивании в указанной точке Кера третьим пальцем (рис. 115 А).
Симптом Ортнера (австрийский терапевт) считается положительным, если при постукивании ребром кисти по правой (рис. 115 Б) и левой реберным дугам на правой стороне возникает боль, особенно выраженная во время вдоха (во время выдоха боль может отсутствовать).
Симптом Георгиевского-Мюсси (французский врач ХГХ века)=френикус-симптом считается положительным, если возникает боль при надавливании пальцем между ножками правой грудинно-ключично-сосцевидной мышцы (п. phrenicus) — рис. 115 В.
Симптом Мерфи (американский хирург ХГХ-ХХ вв.). Левой рукой обхватывается туловище в участке правого фланка и правой подреберной области так, что большой палец располагается в т. Кера (при крупных размерах туловища можно положить 2-5 пальцы левой руки на передние нижние ребра грудной клетки справа). Ребенок делает выдох, и большой палец сразу погружается вглубь (рис. 115 Г). После этого ребенок делает вдох. И если во время вдоха возникает боль в точке Кера — симптом Мерфи положительный (печень и желчный пузырь во время вдоха опускаются вниз, а большой палец препятствует этому процессу, что в случае патологии желчного пузыря проявится болевым синдромом).
Имеется еще один вариант методики: ладонь правой руки укладывается на кожу живота ниже правой реберной дуги (аналогично пальпации края печени), разместив фаланги пальцев в проекции желчного пузыря, и в дальнейшем процесс аналогичный описанному.
Симптомов Боаса (немецкий врач ХГХ-ХХ века) несколько:
- гиперестезия в поясничной области — признак холецистита;
- болезненность при надавливании на спине справа от VIII грудного позвонка — патология желчного пузыря;
- существует симптом Боаса, указывающий на патологию желудка и двенадцатиперстной кишки. Проводится надавливание или покола-чивание ребром кисти поперечных отростков Х-ХН грудных позвон-
Рис. 115. Определение симптомов Лепинэ (А), Ортнера (Б), Георгиевского-Мюсси (В) и Мерфи (Г)
ков: возникновение при этом боли слева от остистых отростков — признак язвы на малой кривизне желудка, справа от них — язвы привратника или двенадцатиперстной кишки (Ю.В.Белоусов, 2000).
8. При пальпации поджелудочной железы применяется метод Гротта. Кулак левой руки подкладывается под поясницу. Ребенок делает выдох, после чего сразу проводится глубокая пальпация правой рукой по направлению к позвоночнику с точки биссектрисы левого верхнего квадранта примерно на 3 см выше пупка. Метод является не очень удачным, редко применяется. Можно ощутить неширокую (~ 1 см) поджелудочную железу, накрест перекрывающую позвоночник; у больного при этом возникает боль (по направлению в заднюю часть туловища).
Объективными способами оценки состояния поджелудочной железы является определение двух симптомов методом надавливания в точках, расположенных в проекции частей железы. Визуально проводятся биссектрисы в двух верхних квадрантах (от пупка до реберной дуги) и каждая делится на три равные части (рис. 109).
На месте соединения нижней и средней трети биссектрисы правого квадранта (рис. 109-В) или по биссектрисе на 5-7 см вверх от пупка — точка Де-жардена (французский хирург XX века). Болезненность в этой точке возникает при заболеваниях головки поджелудочной железы.
На месте соединения средней и верхней трети биссектрисы левого квадранта (рис. 109-Г) — точка Мейо-Робсона (английский хирург ХГХ-ХХ века). Болевой синдром при пальпации этой точки — признак патологии хвоста поджелудочной железы.
Перкуссия
При перкуссии поверхности передней брюшной стенки чаще применяется опосредованный способ, можно воспользоваться и непосредственным методом. В норме почти по всей поверхности возникает тимпанический звук, формирование которого связано с наличием газа в кишках, заполняющих большую часть объема брюшной полости.
Тупой звук определяется над печенью, селезенкой, участками кишок, заполненных каловыми массами (чаще всего над сигмовидной кишкой), и заполненным мочевым пузырем (что исчезает после его опорожнения).
Перкуссия желудка применяется для определения его нижней границы путем перкуторного сотрясения области желудка и получения так называемого «шума плеска», который возникает только при одновременном наличии в желудке воздуха и жидкости.
Больной натощак выпивает стакан воды и принимает горизонтальное положение. Локтевой край левой кисти укладывается в области мечевидного отростка, относительно плотно надавливая. При этом под рукой в желудке располагается слой жидкости и над ним слой воздуха. После этого тремя-четырьмя полусогнутыми пальцами правой руки проводится быстрое поко-лачивание сверху вниз, что вызывает шум плеска. Место, где шум исчез. — нижняя граница желудка (рис. 116).
Гранчии пецещу Определение нижней границы печени методом перкуссии применяется при значительном болевом синдроме. Палец-плессиметр
Рис. 116. Определение нижней грани- Рис. 117. Определение нижней границы цы желудка методом шума плеска печени методом перкуссии
Рис. 118. Границы печени по Курлову. Стрелками указано направление перкуторных или паль-паторных движений. Остальные обозначения втексте
располагается почти параллельно правой реберной дуге на 3-5 см ниже ее по правой среднеключичной линии и проводится тихая перкуссия снизу вверх до тупого звука (рис. 117).
У детей старше 5 лет устанавливаются размеры печени по Курлову (отечественный терапевт ХГХ-ХХ века) — рис. 118.
Методика.
1. Определяется расстояние между верхней и нижней границами печени по правой среднеключичной линии:
а) сначала перкуторно (или пальпаторно) снизу вверх устанавливается нижняя граница печени по правой среднеключичной линии, где ставится точка (А);
б) затем перкуторно сверху вниз с 3-4 межреберного промежутка по правой среднеключичной линии определяется верхняя граница печени (тупой звук) — вторая точка (Б); расстояние между этими точками — первый показатель размеров печени (I).
2. Определяется расстояние между верхней и нижней границами печени по передней срединной линии:
а) от второй точки (Б) проводится визуально горизонтальная линия — место ее пересечения с передней срединной линией (в области грудины) — третья точка (В);
б) после этого проводится относительно тихая перкуссия по передней срединной линии от пупка вверх до притупления — четвертая точка (Г); расстояние между точками В и Г — второй показатель размеров печени (II).
3. Для определения расстояния от нижней границы печени по левой реберной дуге до верхней границы печени по передней срединной линии можно воспользоваться 2-мя способами:
первый способ — визуально рисуется прямой угол, развернутый влево, образованный вторым показателем размеров печени и горизонтальной линией через точку В; по биссектрисе этого угла снизу вверх проводится перкуссия до тупого звука — ставится уже пятая точка (Д); расстояние между полученной пятой и третьей точками — последний показатель размеров печени (Ш);
второй способ — осторожная перкуссия по краю левой реберной дуги вверх от уровня VIII-ГХ ребра до притупления, где ставится пятая точка.
Итак, получено три линии, которые указывают на размеры печени. В норме они равны:
I - 9-11 см
II-7-9 см
III-6-8 см
Цифры эти не очень точные, однако, каждая последующая линия должна быть меньше предыдущей. Данные в противоположном направлении указывают на уменьшение правой или увеличение левой доли печени.
Размеры печени по Курлову являются важным диагностическим признаком в случае опущения нижнего края (например, правосторонний пневмоторакс) или смещения края вверх (асцит, метеоризм). Общие размеры печени в таких случаях останутся нормальными, что указывает на отсутствие патологии этого органа.
Уменьшение размера печеночной тупости происходит при атрофии печеночной ткани и в случаях прикрытия края печени эмфизематозной легочной тканью. Исчезновение печеночной тупости является важным симптомом перфорации желудка или кишечника с выходом газа в брюшную полость.
Семиотика нарушений, определяемая перкуторно
Методом перкуссии можно установить патологическое опущение желудка, увеличение всей печени или опущение ее границы; значительное заполнение толстого кишечника каловыми массами (тупой звук).
Характерным признаком патологии 12-перстной кишки является симптом Менделя (немецкий врач ХГХ-ХХ века) или «молоточковый симптом». Он
определяется постукиванием в зоне Шоффара (рис. 109) сложенными в виде молоточка П-ГУ пальцами правой руки (рис. 119). Возникла боль при этом — симптом положительный (дуоденит, язва 12-перстной кишки).
Накопление в брюшной полости жидкости (асцит) проявляется тупым перкуторным звуком над местом ее расположения. Так как изменение положения больного вызовет перемещение (англ. transference, shift) жидкости, то соответственно изменяется локализация тупого звука:
- в положении стоя — тупость определяется в надлобковой Рис. 119. Определение симптома и подвздошных областях. Менделя Внимание! Прежде всего,
до перкуссии надлобкового
участка нужно освободить мочевой пузырь, так как наличие в нем мочи даст тупой звук;
- лежа на правом или левом боку — тупой звук локализуется соответственно в правой или левой части брюшной полости;
- ребенок лежит на спине — жидкость распространяется по всей брюшной полости, и тупость будет определена по всей поверхности брюшной стенки, но в меньшей мере, т.е. возникает притупление перкутор-ного звука (над жидкостью будет кишечник с газами).
В вертикальном положении ребенка, а также на боку выше места тупого звука перкуторно будет определяться тимпанический звук, обусловленный газами в кишечнике над жидкостью.
Внимание! При небольшом количестве жидкости (меньше 200 мл):
- именно при перкуссии в горизонтальном положении будет установлен тупой звук (в вертикальном положении тупого звука не будет — вся жидкость опустится вниз);
- даже в горизонтальном положении тупой звук будет главным образом во фланках, куда растечется жидкость, а в пупочной области звук будет более тимпаническим.