Особенности правил искусственного вскармливания и его расчета 3 страница

- такой способ малоприменим у грудных детей. У них удобнее опреде­лить частоту сердечных сокращений при аускультации сердца или пальпации верхушечного толчка (Внимание! 1 пульсовый удар = 1 сер­дечное сокращение — 1 верхушечный толчок = 2 сердечных тона);

- считать пульс можно 15 или 20 секунд, а потом полученную цифру умножить соответственно на 4 или 3;

при значительном увеличении ЧСС у детей раннего возраста для облег­чения подсчета можно принять 2 сердечных сокращения за одно, сосчи­тать их на протяжении 1 минуты и умножить полученную цифру на 2.

Рис. 137. Методика определе­ния пульса на артериях. Обоз­начения в тексте

С возрастом частота пульса в 1 минуту уменьшается:

новорожденный	120-140 (до 160)
грудной период
5 лет
10 лет
12 лет
15 лет	70-75

Так как ЧСС уменьшается, то продолжительность сердечного цикла с возрастом ребенка увеличивается: от 0,4 сек. до 0,8 сек.

Существуют некоторые Физиологические отклонения от средних норма­тивных показателей частоты сердечных сокращений:

- допустимыми считаются колебания на 10% в сторону уменьшения и увеличения;

- у девочек частота пульса на 3-5 в 1 минуту больше, чем у мальчиков;

- в период полового созревания частота может быть на 10-12 в 1 минуту больше нормативных цифр;

- у здоровых детей частота пульса увеличивается при выраженном стра­хе и волнении, физической нагрузке; но в спокойном состоянии часто­та должна восстановиться через 2-3 минуты.

Как уже рассмотрено, с возрастом ребенка происходит уменьшение час­тоты пульса. Вспомним, что одновременно снижается частота дыхания. Од­нако соотношение между частотой дыхания и частотой пульса у детей зависит от возраста и составляет:

у новорожденного — 1:2-2,5;

в грудном периоде — 1:2,5-3;

в дошкольном возрасте — 1:3,5-4;

у школьников — 1:4-5.

Одновременно при пальпации определяется ритм пульса. Пульс может быть ритмичным (yuJsus rc,:ularis) и неритмичным (pulsus irre>ularsi. В нор­ме пульс ритмичный.

Интересно, что у здоровых детей от 2 до 11 лет может быть так называе­мая дыхательная аритмия, когда частота пульса на вдохе увеличивается, на выдохе — уменьшается. Для дифференциальной диагностики аритмии патологического и дыхательного генеза можно применить следующую про­бу: при остановке дыхания последняя исчезает.

Напряжение пульса определяется силой, которую необходимо применить, чтобы сдавить пульс на артерии. Различают пульс нормального напряжения. ту|У-'-Ч^а -iunisi и мнпсий (nutans гмгЛ») пул'с.

Наполнение пульса — это заполнение кровью пальпируемой артерии во вре­мя систолы. Определяется этот критерий таким способом: проксимально расположенным пальцем сдавливается артерия до исчезновения пульса, при этом дистально расположенный палец ощущает, как артерия наполня­

Рис. 138. Методика определения сердечного (А) и верхушечного (Б) толчков

ется кровью. Наполнение пульса в первую очередь зависит от ударного объ­ема и объема циркулирующей крови. Различают пульс удовлетворительно­го наполнения, полный (pulsus plenus) и пустой (pulsus vacuus') пульс.

Величина пульса — вывод относительно этого показателя, который соот­ветствует степени расширения артерии в результате пульсовой волны, дела­ется врачом на основании объединения мнений о напряжении и наполне­нии пульса. Различают пульс нормальной величины, большой или высокий (pulsus maenus s. alius), малый или низкий (pulsus parvus s. humilis). слабый или нитевидный (pulsus filiformis).

При необходимости пальпаторно исследуется пульс на (рис. 137) височ­ной (Б), сонной (В), локтевой (Г), бедренной (Д). подколенной (Е). задней большеберповой (Ж) артериях и верхней артерии стопы (3).

Пальпацией области сердца определяются сердечный и верхушечный толчки.

Методика пальпации:

- больной находится в лежачем положении на спине;

- врач сидит справа от ребенка;

- ладонь правой руки всей поверхностью укладывается (англ. flat) на левую половину грудной клетки в области сердца основанием кисти в сторону грудины, пальцами — вдоль межреберных промежутков к передней подмышечной линии; так определяется сердечный толчок (рис. 138 А);

- затем для установления верхушечного толчка конечные фаланги паль­цев этой же руки перемещаются по межреберному промежутку снару­жи кнутри в сторону грудины до определения максимального толчка. Уточнение локализации верхушечного толчка, а также его данных проводится кончиками 2-3 пальцев (рис. 138 Б).

При оценке верхушечного толчка выясняются следующие критерии: I) локализация (см. «Осмотр ребенка») верхушечного толчка — этот по­казатель зависит от возраста ребенка, а также положения больного. Если

Рис. 138.1. Пальпаторное определение сердечных отеков. Обозначения в тексте

больной находится на левом или правом боку, верхушечный толчок смеша­ется в аналогичную сторону, причем влево это смещение более значитель­ное (у старших детей — до 2 см), вправо — незначительное, чему препятст­вует левая доля печени. А также локализация толчка зависит от этапа дыха­ния: при вдохе он опускается вниз, при выдохе — поднимается вверх;

2) распространенность (= площадь) — нормальная плошадь верхушечно­го толчка 1x1 см, у детей старшего возраста — 2x2 см;

3) высота (=величина) верхушечного толчка оценивается по амплитуде колебаний межреберных промежутков во время систолы. Кроме состояния сердечных мышц, высота зависит от толщины стенки грудной клетки. В норме верхушечный толчок умеренной высоты. Увеличение показателя у здорового ребенка отмечается во время его возбуждения, плача;

4) резистентность (=сила) верхушечного толчка субъективно определяет­ся размером силы, которую нужно применить для препятствия выпячива­нию стенки грудной клетки во время систолы (или это давление, которое ощущается врачом его пальцем во время пальпации). Показатель зависит от силы сокращений желудочка, расстояния между пальцем и верхушкой серд­ца, толщины грудной клетки. В норме верхушечный толчок умеренной силы.

При оценке сердечного толчка выясняются следующие критерии:

- распространенность — соответствует размеру желудочков сердца;

- сила (определяется аналогично определению силы верхушечного толчка).

Таким образом, верхушечный толчок — это удар по грудной клетке толь­ко верхушки сердца (небольшой площади), а сердечный толчок — это удар желудочков сердца (большей площади). Тем не менее, при гипертрофии правого желудочка, всего сердца и усилении сердечного толчка может быть трудно отличить верхушечный толчок от сердечного.

Пальпаторно выявляются так называемые скрытые сердечные отеки, не обнаруживаемые визуально. Для этого указательным или средним паль­цем необходимо осторожно надавить на кожу в области передней поверхно­сти голени (рис. 138.1 А) и забрать палец. В норме кожа мгновенно выравни­вается. Если углубление (англ. hollow), образовавшееся при этом, сохраняет­ся в течение какого-то времени после прекращения надавливания (рис. 138.1 Б), это является признаком скрытых сердечных отеков. В сомни­тельном случае можно после этого провести кончиком пальца вдоль по ко­же голени сверху вниз — ощущаемая при этом ямка (англ. pit) тоже являет­ся признаком отеков.

Семиотика нарушений, определяемая пальпаторно

Частота пульса

Увеличение частоты по сравнению с нормой более чем на 10% — тахикар-

ВШ — один из первых признаков интоксикации при многих заболеваниях разных органов бактериальной и вирусной этиологии. Повышение темпе­ратуры тела на каждый градус выше 37°С учащает пульс на 10-15 сердечных сокращений в минуту у детей раннего возраста, в среднем на 8 сокращений у старших больных.

Кроме того, тахикардия сопровождает заболевания сердечно-сосудистой системы (недостаточность кровообращения — см. стр. 422, вегетативно-сосу­дистая дистония), а также такую патологию эндокринной системы, как ги-пертиреоз, патологию крови — анемию и др. Если при этом пульс внезапно повышается выше 180 в 1 мин., это называется пароксизмальная тахикардия-Возрастные изменения степени тахикардии и боадикардии смотри в «Приложение №6».

Уменьшение частоты пульса на 10% и более по сравнению с нормой — бва-дикардия — бывает при миокардите, запущенной гипотрофии, гипертонии, в период выздоровления после скарлатины («скарлатинозный» пульс) и других инфекционных заболеваний.

Брадикардия встречается в норме, может быть у спортсменов, здоровых недоношенных детей.

Основными проявлениями неритмичного пульса являются:

- мерцательная аритмия как клинический признак стеноза митрального отверстия, когда ритм хаотичный по частоте и высоте, а также неред­ко с дефицитом пульса; в основе мерцательной аритмии лежит нару­шение проводящей системы сердца;

- экстрасистолия (при патологии сердечного генеза, инфекционных за­болеваниях), когда после нормального пульса регистрируется 1 (ино­гда 2) внеочередных сердечных сокращения с компенсаторной паузой после этого (см. «Электрокардиография»).

Дополнительным удачным дифференциальным признаком этих двух ви­дов неритмичного пульса является назначение ребенку незначительной физи­ческой нагрузки: для мерцательной аритмии характерно увеличение дефици­та пульса, для экстрасистолии — уменьшение или даже исчезновение его.

Асинхронный пульс, когда частота пульса на левой и правой руках неоди­наковая или пульс опаздывает относительно времени. Возникает при:

- стенозе левого атриовентрикулярного клапана (поймите механизм: гипертрофированное левое предсердие давит на левую подключич­ную артерию, особенно в лежачем положении ребенка на левом бо­ку — симптом Попова-Савельева, отечественных врачей);

- сдавлении артерии опухолью, лимфатическими узлами.

При многих заболеваниях как дыхательной, так и сердечно-сосудистой си­стем может значительно измениться соотношение между частотой дыхания и частотой пульса. Нарушение будет зависеть от того, какая система поражена.

Напряжение пульса

Твердый пульс и мягкий пульс являются соответственно проявлениями высокого и низкого артериального давления.

Величина пульса

Большой пульс несердечного генеза является признаком высокой темпе­ратуры при интоксикации, проявлением гипертиреоза; сердечного проис­хождения — при открытом Боталловом протоке, недостаточности клапанов аорты.

Малый пульс вплоть до нитевидного — признак стеноза митрального от­верстия, устья аорты и сердечно-сосудистой недостаточности.

Альтернирующий пульс (pulsus alternans) проявляется стабильным чередо­ванием больших и малых пульсаций. Бывает при поражениях миокарда.

Парадоксальный пульс (pulsus paradoxus) — это ослабление или полное исчезновение пульсовой волны во время вдоха. Парадоксальный пульс воз­никает в результате уменьшения наполнения сердца, что приводит к умень­шению величины и наполнения пульса. Причины такого нарушения — экс-судативный и слипчивый (англ. stick together) перикардит, значительный экссудативный плеврит, опухоли средостения, бронхиальная астма. Имен­но при слипчивом перикардите пульс во время вдоха может полностью ис­чезнуть, так как возникает значительное растягивание мышц сердца, сра­щение перикарда с грудной клеткой, диафрагмой и позвоночником.

Парадоксальный пульс может быть экстракардиального происхождения, когда грудная клетка, поднимающаяся во время вдоха, сдавливает подклю­чичную артерию между 1 ребром и ключицей. В таком случае парадоксаль­ный пульс определяется лишь на одной или на обеих руках, чего (Внимание!) нет на нижних конечностях.

Иногда парадоксальный пульс бывает у здорового ребенка, когда от­рицательное давление в грудной клетке на высоте вдоха затрудняет на­полнение кровью левого отдела сердца и сосудов большого круга крово­обращения.

Дополнительные показатели

Пульс Корригена (ирландский врач ХГХ века) - признак недостаточнос­ти аортальных клапанов, когда пульсовые волны частые, а также высокие и быстрые при повышении и падении (pulsus celer et altus).

Диагностическое значение имеет так называемый капиллярный пульс Квинке (немецкий терапевт ХЗХ-ХХ века): легко надавливается кончик ног­тя до появления белого пятна в его центре. В норме все время удерживания ногтя в таком положении пятно остается этого же, бледного, цвета. При не­достаточности клапанов аорты пятно соответственно систоле и диастоле то краснеет, то бледнеет.

Верхушечный толчок

Локализация:

- смещение влево указывает на расширение левого желудочка или все­го сердца; а также бывает при артериальной гипертензии, правосто­ронних пневмотораксе, гемотораксе, экссудативном плеврите;

- смещение вправо происходит при левосторонних экссудативном пле­врите, пневмотораксе, гемотораксе; а также при очень редкой анома­лии развития, когда большая часть сердца размещена в грудной клет­ке в правую сторону от срединной линии, т.е. при декстрокардии;

- опущение вниз отмечается при дилатации левого желудочка, недоста­точности клапанов аорты и эмфиземе легких;

- поднятие вверх бывает при ателектазе легких, является признаком высокого стояния диафрагмы при метеоризме, асците (одновременно смещается влево).

Распространенность:

- разлитым считается верхушечный толчок площадью больше 1x1 см, у старших детей — больше 2x2 см или если он пальпируется в 2-х и бо­лее межреберных промежутках; разлитой толчок — признак расшире­ния и гипертрофии левого желудочка (порок сердца);

- ограниченный верхушечный толчок может быть при экссудативном перикардите, эмфиземе легких, низком стоянии диафрагмы.

Высота (=величина):

- верхушечный толчок может быть высоким при усилении и ускорении сердцебиения, гипертрофии левого желудочка, а также при значи­тельном приближении верхушки сердца к стенке грудной клетки (глубокий выдох, истощение, высокое стояние диафрагмы, опухоль заднего средостения);

- верхушечный толчок будет низким при глубоком вдохе, ожирении, пе­рикардите, левостороннем экссудативном плеврите и эмфиземе лег­ких; иногда в случае тяжелых состояний толчок вообще можно не оп­ределить;

- верхушечный толчок называется отрицательным, когда во время сис­толы грудная клетка на месте толчка не выпячивается, а втягивается внутрь (симптом Маккензи — английский врач XIX-XX века). Этот симптом бызает при слипчивом перикардите, когда перикард сраста­ется с передней стенкой грудной клетки.

Резистентность (=сила):

- если при нажатии необходимо применить больше силы или ощуще­ние давления больше, чем в норме, верхушечный толчок считается резистентным (сильным): определяется он таким при гипертрофии мышц левого желудочка;

- причины слабого верхушечного толчка аналогичны причинам низко­го верхушечного толчка.

Распространенность — разлитой сердечный толчок распространяется на

большую площадь и, кроме нормального места определения, может сме­щаться в подмышечную и надчревную области (порок сердца).

Сила — если сильный толчок ощущается на площади значительно боль­ше 1x1 см, у старших детей больше 2x2 см, то это расценивается как нару­шение силы сердечного толчка.

Этиология нарушений сердечного толчка часто аналогична причинам патологии верхушечного толчка.

Дополнительные данные

Симптом «кошачьего мурлыканья» (англ. purring) — это дрожание (англ. trembling) грудной стенки, которое определяется при ладонной или пальце­вой пальпации сердца. Оно напоминает дрожание кошки, если положить руки на нее во время мурлыканья.

Возникновение этого симптома может быть:

- во время систолы (совпадает с сердечным толчком) во 2 межреберном промежутке справа от грудины — стеноз аорты, слева от грудины — от­крытый Боталлов проток, редко при стенозе легочной артерии;

- во время диастолы в I точке (между сердечными сокращениями) — стеноз митрального отверстия.

Сердечные отеки указывают на слабость сердечной деятельности и застой жидкости.

Перкуссия

Перкуссия сердца позволяет определить границы его и размеры. Только небольшая внутренняя часть передней поверхности сердца непосредственно прилегает к грудной клетке. Границы этой зоны называются границы абсо­лютной сердечной тупости. Остальная часть передней поверхности сердца прикрыта легкими. Определение границы этой зоны, т.е. истинных размеров сердца, является установлением границы относительной сердечной тупости. У детей, особенно раннего возраста, перкуторно абсолютную сердечную ту­пость определяют нечасто, и потому на практике главным диагностическим показателем являются границы относительной сердечной тупости.

Правила и методика перкуссии:

- врач располагается с правой стороны ребенка;

- лучше всего обследовать больного в вертикальном положении с опу­шенными руками: тяжелого ребенка, малыша раннего возраста — в горизонтальном положении (при этом полученные результаты будут несколько больше);

- можно воспользоваться непосредственным (чаще у детей раннего возраста) и опосредствованным способами перкуссии;

- перкуссия проводится по межреберным промежуткам в направлении от легочной ткани к сердцу;

- палеп-плессиметр располагается параллельно искомой границе сертта:

Рис. 139. Методика установления гра­ниц сердечной тупости. Обозначения в тексте

- порядок перкуссии — правая, верхняя, левая границы относи­тельной сердечной тупости;

- определение правой границы: вначале, расположив палец-плессиметр справа во П-Ш меж­реберных промежутках парал­лельно ребрам, перкуторно свер­ху вниз по среднеключичной ли­нии устанавливается нижняя граница правого легкого.

После этого, поднявшись на I межреберный промежуток выше и распо­ложив палец параллельно правой границе сердца (т.е. перпендикулярно ре­брам), проводится перкуссия снаружи кнутри от ясного легочного звука до притупления (139 А).

Возникновение притупления указывает на то, что палец-плессиметр на­ходится на границе сердца; перкуссия прекращается, граница сердца отме­чается с наружной стороны пальца:

- определение верхней границы: палец-плессиметр устанавливается слева в I межреберном промежутке параллельно ребрам по средне­ключичной линии у детей раннего возраста и по парастернальной ли­нии у детей старшего.

Перкуссия проводится сверху вниз до появления притуплённого звука; отмечается граница сердца над верхним краем пальца (рис. 139 Б);

- определение левой границы: вначале пальпаторно определяется лока­лизация верхушечного толчка, по этому же межреберному промежут­ку палец проводится до передней подмышечной линии, и перкуссия проводится по тому же межреберному промежутку. Если верхушеч-

Граница	Возраст ребенка
До 2 лет	2-7 лет	7-12 лет	Старше 12 лет
Правая	Правая пара- стернальная линия	Кнутри от пра­вой парастер-нальной линии	Посредине между правой парастерналь-ной и правой стернальной линиями	Посредине между пра­вой парастернальной и правой стернальной линиями, ближе к по­следней, вдальней­шем — правая стер-нальная линия
Верхняя	II ребро	II межреберный промежуток	III ребро	III ребро или III меж­реберный промежуток
Левая	2 см кнаружи от левой сред-неключичной линии	1 см кнаружи от левой сред-неключичной линии	На 0,5 см кна­ружи от левой среднеключич-ной линии	На левой среднеклю-чичной линии или 0,5 см кнутри от нее
Попереч­ный размер	6-9 см	8-12 см	9-14 см	9-14 см

ный толчок пальпаторно не найден, то перкуссия проводится по тому межреберному промежутку, где толчок должен находиться в зависи­мости от возраста — IV или V. Для определения левой границы относительной сердечной тупости наи­более точным методом является, так называемая, ортоперкуссия: в найден­ном межреберном промежутке на уровне передней подмышечной линии палец-плессиметр располагается почти параллельно искомой границе так, что прилегает к коже не всей ладонной поверхностью фаланг пальца, а глав­ным образом боковой (улънарной) поверхностью. >дар пальца-молоточка по месту выслушивания при этом направляется четко спереди назад (пер­пендикулярно сагиттальной плоскости). Т.е., если при всех изученных ра­нее методах перкуссии угол между пальцем и кожей с обеих сторон был 90°, то при ортоперкуссии (рис. 139 В) внутренний угол между пальцем и кожей грудной клетки менее 90° (обозначен углом а), а между пальцем и кожей на наружной части — более 90° (обозначен углом В).

Перкуссия проводится по межреберным промежуткам снаружи кнутри от ясного легочного звука до притупления; отмечается граница с наружно­го края палыла.

Поперечный размер сердца — это сумма расстояний от середины грудины до правой границы сердца (до 1,5 лет определяется по III, после 1,5 лет — по IV межреберным промежуткам) и от середины грудины до левой границы сердца (аналогично в зависимости от возраста по IV и V межреберным промежуткам).

Границы относительной сердечной тупости с возрастом ребенка относи-тельно уменьшаются, а поперечный размер сердца—увеличивается (табл. 32).

Граница	Возраст ребенка
До 2 лет | 2-7 лет | 7-12 лет | Старше 12 лет
Правая	Левая стернальная линия
Верхняя	II межреберный промежуток	III ребро	III межреберный промежуток	IV ребро
Левая	Ближе к левой среднеключичной линии (с внешней стороны)	На левой среднеклю­чичной линии	Ближе клевой пара-стернальной линии (с внешней стороны)	Левая пара-стернальная линия
Попереч­ный размер	2-3 см	4 см	5-5,5 см	5-5,5 см

Гранины абсолютной сердечной тупости. Методика определения почти аналогична описанной методике установления границ относительной сер­дечной тупости. Отличие заключается в следующем: после установления притуплённого перкуторного звука по трем границам относительной сер­дечной тупости необходимо продолжать перкуссию до тех пор, пока не бу­дет выявлен более тупой звук — это и есть граница абсолютной сердечной тупости сердца, где оно не прикрыто легочной тканью. Возрастные особен­ности границ представлены в таблице 33.

Семиотика нарушений, определяемых перкуторно

Нарушение границ относительной сердечной тупости может быть как в сторону расширения, так и в сторону уменьшения.

Наиболее частые причины расширения границ относительной сердечной тупости:

- врожденные и приобретенные пороки сердца (рис. 136 Д);

- миокардит;

- фиброэластоз;

- причинами горизонтального положения сердца и в связи с этим рас­ширения чаще всего левой границы могут стать заболевания других органов и систем — метеоризм, асцит, атония диафрагмы, опухоли средостения, правосторонний пневмо- и гемоторакс, экссудативный плеврит и др.

Уменьшение границ относительной сердечной тупости в педиатрии встре­чается редко:

- эмфизема легких;

- левосторонний пневмоторакс;

- астеническая конституция тела.

Аускультация

В педиатрии аускультация сердца проводится стетоскопом с диаметром раструба не более 2 см.

Правила и методика аускультации:

- врач располагается справа от ребенка;

- целесообразно проводить аускультацию в разных положениях боль­ного: лежа на спине, на левом боку и стоя;

- необходимо сравнить аускультативные данные в моменты вдоха, вы­доха, а также при задержке дыхания (в последнем случае ребенка нельзя переутомлять);

- по показаниям у детей старше 9 лет сердце выслушивается после спе­циальной физической нагрузки;

- аускультация точек выслушивания сердца проводится в определен­ной последовательности (табл. 33);

- после выслушивания сердца в указанных местах аускультация про­должается по всей области проекции сердца, а также в подмышечных, подключичных, надчревном участках и на спине.

Внимательно рассмотрите представленную таблицу 34, а также рис. 140.

Вспомните анатомические особенности локализации указанных выслушивае-

Таблица 34

Последовательность аускультации сердца

Порядок выслушивания точек	Место выслушивания	Участок сердца, от ко­торого проводятся зву­ковые явления в данное место выслушивания
Первая	Область верхушки	Митральный клапан
Вторая	Второй межреберный проме­жуток справа от грудины	Клапаны аорты
Третья	Второй межреберный проме­жуток слева от грудины	Клапаны легочной ар­терии
Четвертая	Место прикрепления мечевид­ного отростка к грудине, не­сколько вправо	Трехстворчатый клапан
Пятая (=точка Ботки-на-Эрба*)	Место прикрепления III-IV ле­вых ребер к краю грудины	Клапаны митральный и аорты**

* Отечественный терапевт XIX века и немецкий невролог Х1Х-ХХвека ** Уважаемые студенты!Вы неоднократно прочитаете в литературе, что в этой точ­ке выслушиваются клапаны аорты. Этот вопрос на протяжении долгих лет оста­вался спорным. Место называется точкой Боткина, так как он впервые указал на аускультативные данные этой точки, которые являются наиболее информативны­ми относительно клапанов аорты. Но в дальнейшем было доказано, что в этой же точке выслушивается митральный клапан. Современный вывод такой — наиболее объективной точка Боткина-Эрба является относительно шумов, которые возника­ют в клапанах митральном и аорты

Рис. 140. Схема проекции клапа­нов сердца на переднюю грудную стенку и точки их выслушивания. Обозначения:

М — проекция митрального клапа­на, 1 — место выслушивания (опу­скается с IV в V межреберный про­межуток, а также смещается кнут­ри);

А — проекция клапанов аорты, 2 — место выслушивания; Л — проекция клапанов легочного ствола, 3 — место выслушивания; Т — проекция трехстворчатого клапана, 4 — место выслушивания; 5 — точка Боткина-Эрба. Римски­ми цифрами указан номер ребер

мых клапанов относительно структуры грудной клетки. Так, они не совпада­ют с местом выслушивания.

Это обусловлено тем, что звуковые явления с клапанов лучше проводятся или мышцей желудочка (от митрального клапана к верхушке сердца), или по­током крови (от клапанов аорты и легочной артерии). И они выслушиваются именно в тех точках, где максимально и наиболее объективно звучат.

Кстати, частота поражения сердца — в сторону уменьшения — совпада­ет с указанным порядком аускультации (наиболее часто — митральный кла­пан, реже всего — трехстворчатый клапан).

В норме во всех пяти местах выслушиваются I и II тоны.

Первый тон — это сумма звуковых явлений, обусловленная следующими компонентами:

- клапанный — колебания при закрытии двух- и трехстворчатого клапа­нов, а также небольшое значение имеет открытие клапанов аорты и легочной артерии;

- мышечный — сокращение мышц желудочков;

- сосудистый — колебания стенок аорты и легочной артерии;

- предсердный — напряжение мышц предсердий.

В основе второго тона лежит клапанный компонент — закрытие и напря­жение полулунных клапанов аорты и легочной артерии. Меньшее значение имеет открытие предсердно-желудочковых клапанов, вибрация стенок аор­ты и колебание потоков крови.

Таким образом, первый тон возникает в начале сокращения желудоч­ков — систолы, и он называется систолический, второй — в начале заполне­ния желудочков кровью — диастолы, и называется диастолический.