Гемолітичні анемії, викликані інфекціями
Пошкодження еритроцитарної мембрани і гемоліз можуть бути обумовлені впливом токсинів та інших бактеріальних продуктів. Гемоліз, пов’язаний з інфекцією, яка спостерігається при клостридіальному сепсисі, стрептококовому, стафілококовому, ентерококовому сепсисі і/або ендокардиті. Малярійний плазмодій, бабезія, бартонелла викликають пряме ураження еритроцитів з розвитком внутрішньосудинного гемолізу. Діагноз базується на виявленні паразитів в еритроцитах при дослідженні периферійної крові. Внутрішньоеритроцитарні включення при малярії: спостерігаються ранні кільцеподібні форми, синьоватого кольору, можуть мати на кінцях червону точку (точки). Рlasmodium falciparum розпізнаються за характерною конфігурацією у вигляді навушників і бананоподібному макрогаметоциту. При інвазії Р.vivax і Р.ovale спостерігаються гранули Шюфнера. При інвазії Ваbesia microti паразити схожі на малярійний плазмодій, можна спостерігати фігуру у вигляді «мальтійського хреста».
ДІАГНОСТИКА ГЕМОЛІТИЧНИХ АНЕМІЙ
План обстеженя хворого при підозрі на ГА
1. Аналізи, підтверджуючі наявність ГА:
- загальний аналіз крові з визначенням числа ретикулоцитів і морфологічної характеристики еритроцитів;
- біохімічний аналіз крові – «гемолітичний комплекс», включаючий визначення білірубіну і його фракцій, гаптоглобіну, вільного гемоглобіну плазми
2. Аналізи, уточнюючі форму гемолітичної анемії:
- осмотична резистентність еритроцитів
- еритроцитометрія і побудова кривої Прайс-Джонса
- визначення ферментів еритроцитів
- визначення типу гемоглобінів
- визначення антитіл до еритроцитів – проба Кумбса, імуноферментний метод, радіоімунологічний метод.
3. Ретельний анамнез життя дитини, а також сімейний анамнез: наявність анемій, «жовтяниць», жовчокам’яної хвороби у родичів.
4. Загальноклінічні обстеження: аналізи сечі, калу, посіви, ЕКГ, огляди спеціалістів, визначення добового діурезу при наявності гемоглобінурії, а також обстеження за індивідуальними показами.
5. При підозрі на спадкову гемолітичну анемію при наявності відповідного анамнезу – обстеження батьків.
6. При гемоглобінопатіях можлива пренатальна діагностика серповидно-клітинної анемії, великої таласемії.
Для діагностики проводять пряму аспірацію крові з вен плаценти при проведенні фетоскопії в строки 16-20 тижнів вагітності. Отриману кров інкубують з 14С-лейцином, після чого проводять оцінку синтезу поліпептидних ланцюгів ретикулоцитами. У випадку, якщо плод приречений на розвиток серповидно-клітинної анемії у позаутробному періоді життя, синтезуються тілько α, γ і β-S-поліпептидні ланцюги. У гомозиготних по β-таласемії плодів відмічається виражене зниження синтезу β-ланцюгів.
Існують генноінженерні методи діагностики серповидно-клітинної анемії і β-таласемії in utero. Невеликі нуклеотидні перебудови можуть бути виявлені ферментами рестрикції. Також виявлення уражених плодів можна здійснювати при використанні рестриктазнуклеази для аналізу ДНК фібробластів з амніотичної рідини.
ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ З ГЕМОЛІТИЧНИМИ АНЕМІЯМИ
Лікування в періоді гемолітичної кризи
Лікування дитини в періоді гемолітичної криза завжди проводиться в стаціонарі і направлене перш за все на купування анемічного синдрому, синдрому білірубінової інтоксикації і профілактику ускладнень.
Режим – суворий ліжковий на весь гострий період.
Дієта – стіл № 5 (печінковий) за Певзнером.
Обов’язково включаються в раціон продукти, які мають ліпотропну (сир, відварене нежирне м’ясо, риба, гречка) і холекінетичну дію (рослинне масло, яйця, мед).
Призначається достатня кількість пиття, можна використовувати 5% глюкозу, мінеральну воду (Боржомі, Єсентуки № 17, Єсентуки №4). Ентерально в залежності від віку хворого вводять до 1,5 л рідини за добу.
За показами можливий перевід хворого на парентеральне харчування.
Замісна терапія
Показом до проведення замісної терапії є наявність у хворого важкої гемолітичної анемії, при якій рівень Hb знижений до 80-70 г/л і менше. Для гемотрансфузії бажано використовувати відносно свіжу еритроцитарну масу (строк зберігання менеше одного тижня) або ЕМЗЛТ (еритроцитарна маса, збіднена лейкоцитами і тромбоцитами) в дозі 5-10 мл/кг. Після гемотрансфузії дитині проводять термометрію (через 1, 2 і 3 години після завершення трансфузії), виконується аналіз сечі. Рівень Hb контролюється до і після трансфузії. При покращенні стану хворого, підвищенні рівня Hb до 90 г/л подальша гемотрансфузійна терапія не проводиться.
При переливанні еритроцитарної маси хворим з аутоімунними гемолітичними анеміями необхідно проявлять особливу обережність. В цих випадках оптимальним є переливання ЕМЗЛТ (відмитих еритроцитів) після індивідуального підбору між еритроцитами донора і сироваткою реціпієнта за допомогою непрямої реакції Кумбса і лише за життєвими показами. Гемотрансфузії супроводжуються лише транзиторним ефектом. Зазвичай переливають відносно невеликі об’єми ЕМЗЛТ по мірі необхідності на фоні високодозної глюкокортикоїдної терапії. При холодовій гемаглютиніновій хворобі, як правило, рівень НЬ залишається в межах 70 г/л, хворі до даного ступеня анемії адаптовані і гемотрансфузій в більшості випадків не потребують.
У хворих серповидно-клітинною анемією виділяють наступні покази до гемотрансфузій:
1. Невідкладні переливання крові:
- важка анемія
- секвестраційна криза
- апластична криза
- крововтрата
2. Постійні переливання крові:
- інсульт
- важка больова криза
- вагітність
- підготовка до порожнинної операції
3. Замінне переливання крові:
- гострий торакальний синдром важкого перебігу
- інсульт
- артеріальна гіпоксемія
- рефрактерний пріапізм
- перед офтальмологічною операцією
- перед церебральною ангіографією
- перед порожнинною операцією
Невідкладне переливання крові показано, коли необхідно збільшити транспортну функцію крові без вираженого зниження рівня НbS. Постійні переливання крові проводять для зниження рівня НbS. Зазвичай його підтримують на рівні не більше 30%; для цього достатньо вводити еритроцитарну масу в дозі 10-15 мг/кг кожні 3-4 тижні. Замінні переливання крові швидко нормалізують Нt і рівень НbS. Їх проводять за життєвими показами.
Зниження рівня НbS необхідне перед операцією, так як великі операції і наркоз можуть спровокувати ускладнення, наприклад, гострий торакальний синдром. У дітей зазвичай заміщають по 1,5 ОЦК трьома інфузіями з 6-8-годинними інтервалами. Загальний об’єм трансфузії (ml) = 35×m (кg). Після трансфузії рівень Hb повинен дорівнювати 100 г/л, при якому ризик ускладнень під час операції мінімальний.
При серповидно-клітинній анемії часто розвивається сенсибілізація до антигенів еритроцитів і трансфузійні реакції – в 17,6% випадків. Щоб попередити сенсибілізацію, для переливань по можливості використовують еритроцити, сумісні за додатковими антигенами: С, В, Е, с, е, К. Сенсибілізованим хворим переливають тільки сумісну за додатковими антигенами препарати крові.
У хворих таласемією проводиться програмна гемотрансфузійна терапія, яка дозволяє отримати ряд клінічних переваг: підтримувати нормальним активний образ життя хворого, адекватний розвиток і зріст дитини; повністю подавити еритропоез і тим самим уникнути прогресуючої гіперплазії кісткового мозку, яка призводить до виникнення вираженої спленомегалії і косметичних дефектів, пов’язаних зі змінами кісток лицьового черепа; мінімізувати дилятацію серця і остеопороз. Гемотрансфузії проводяться кожні 4 тижні, рівень Hb до гемотрансфузії повинен складати не менше 100 г/л, після переливання – 140 г/л; в міжтрансфузійному періоді оптимальним є рівень Hb 120-130 г/л. Доза еритроцитарної маси дорівнює 12-15 мл/кг (3 мл/кг еритроцитарної маси збільшує рівень Hb на 10 г/л), якщо хворому не проведена спленектомія, розраховану дозу збільшують на 20-30%. Необхідна доза еритроцитарної маси вводиться одномоментно. Підбір донорів необхідно здійснювати з особливою ретельністю для максимального віддалення явищ ізоімунізації і для попередження посттрансфузійних реакцій.
Детоксикаційна терапія
1. Інфузійна терапія.
Призначається внутрішньовенне крапельне введення 10% розчину глюкози (10 мл/кг) з інсуліном (1 ОД інсуліну на 50 мл 10% глюкози), кокарбоксилазою і аскорбіновою кислотою – від однократного протягом доби до цілодобової інфузії в залежності від ступеня важкості хворого.
Для нормалізації судинного тонусу і покращення реологічних властивостей крові можливе призначення реополіглюкіну в дозі 15 мл/кг.
На фоні інфузійної терапії обов’язковий контроль діурезу.
2. Спазмолітики і жовчогінні препарати: но-шпа, алохол, 25% розчин магнію сульфата, холосас.
3. Фенобарбітал – здійснює білірубінкон’югуючу дію, індукуючи глюкуронілтрансферазну систему печінки – по 10-15 мг/кг тричі в день, курс лікування складає 7-10 днів.
Антиоксиданти – вітамін Е, еревіт ефективні у хворих з дефіцитом Г-6-ФД.