Морфология хронических лейкозов
Общая характеристика хронических лейкозов перечислена в «Особенностях хронических лейкозов». Ниже указаны кратко индивидуальные свойства хронических лейкозов.
Хронический лимфоцитарный лейкоз (CLL). Преобладают лейкемические варианты с количеством лейкоцитов до 100х109/л и более. Среди лейкоцитов преобладают зрелые малые лимфоциты. В костном мозге панцитопения развивается поздно. Замещение лимфоцитами костного мозга вначале возникает в виде очагов, а затем – диффузно. Тотальное увеличение лимфатических узлов; они приобретают эластическую консистенцию и серо-розовый цвет. Селезёнка увеличивается из-за диффузного разрастания лимфоцитов. Таким же образом увеличивается печень.
Клинические стадии CLL(классификация К. Р. Рэя)
Стадия 0 Лимфоцитоз периферической крови и костного мозга
Стадия 1 Лимфоцитоз и увеличенные лимфатические узлы
Стадия 2 Признаки стадий 0 и 1 плюс гепато- и спленомегалия
Стадия 3 Признаки стадий 0,1 и 2 плюс Hb 110 г/л
Стадия 4 Признаки стадий 0, 1,2, 3 плюс количество тромбоцитов < 100x109 /л
Различают три основных варианта хронического лимфоцитарного лейкоза.
Пролимфоцитарный лейкоз имеет В-клеточное происхождение 80% и Т-клеточное – 20% случаев, для него характерно большое количество пролимфоцитов, отмечается спленомегалия и неболшая лимфаденопатия.
Волосато-клеточный лейкоз имеет В-клеточное происхождение. Лейкозные клетки имеют тонкие цитоплазматические отростки, давшие название этому варианту хронического лимфоцитарнолго лейкоза. Болеют преимущественно пожилые мужчины. Панцитопения, спленомегалия, фиброз костного мозга.
Т-клеточный лейкоз встречается редко. Известны два его подтипа – CD4- и CD8- положительные.Первый протекает агрессивно, второй имеет хороший прогноз. Протекает лейкоз с тяжёлой эритроидной и миелоидной гипоплазией.
Хронический гранулоцитарный лейкоз (CGL).При этом лейкозе всегда развивается гепатомегалия и спленомегалия. Считается, что хронический гранулоцитарный лейкоз возникает в результате мутации или серии мутаций в единой плюрипотентной гемопоэтической стволовой клетке. Подтверждает данное предположение филадельфийская хромосома (Ph), обнаруженная в лейкозных клетках, имеющих гранулоцитарное, эритроидное, мегакариоцитарное и даже В-лимфоцитарное происхождение. Переход из хронической формы в острую (бластный криз) может выражаться в вовлечении в патологический процесс любой из указанных клеточных линий, а иногда и нескольких из них. У 75% больных обострение имеет характер миелобластного, а 25% - лимфобластного лейкоза. При бластном кризе большинство больных погибают в течение 6 месяцев, несмотря на лечение. В крови обнаруживается высокий лейкоцитоз, который может превышать 300х109/л, клетки представлены зрелыми нейтрофильными гранулоцитами, в мазках крови всегда имеются метамиелоциты и миелоциты. Костный мозг бледно-розовый или зеленый (пиоидный – гноевидный). Селезёнка может превышать 3 кг (норма 100 – 150 г), плотная, поверхность разреза крапчатая, возможны инфаркты. Красная пульпа переполнена лейкозными клетками, обилие очагов экстрамедуллярного гемопоэза. Белая пульпа замещена лейкемическими инфильтратами. Лимфатические узлы не поражаются до наступления поздней стадии болезни. В печени всегда диффузная лейкемическая инфильтрация синусоидов. Лейкемические инфильтраты могут встречаться в головном мозге.
Нарастание анемии и других признаков недостаточности костного мозга указывает на переход хронического лейкоза в острую фазу.
МОРФОЛОГИЯ ЛИМФОМ
Ходжкинская лимфома (болезнь Ходжкина, лифогранулематоз) – одна из наиболее частых форм злокачественных лимфом. Причина болезни неизвестна. У 35% больных обнаруживают антитела к вирусу Эпштейна – Барр. Частота болезни – 3 случая на 100 тысяч населения. Болезнь проявляется лимфаденопатией и спленомегалией. Ведущим признаком болезни является увеличение лимфатических узлов шеи или средостения, возможны и другие локализации. Лимфатические узлы увеличены, эластические, серовато-розовые на разрезе. В других случаях – плотные, фиброзированные, образуют «пакеты» и могут иметь желтоватые очаги некроза. Важными морфологическими признаками являются крупные многолопастные клетки Рида-Березовского-Штернберга и крупные одноядерные клетки Ходжкина. На определённой стадии опухолевой прогрессии в лимфатических узлах появляются скопления и пролифераты неопухолевых клеток гистиогенного и гематогенного происхождения: лимфоциты, эозинофилоциты, плазмоциты, нейтрофилоциты, фибробласты. Селезёнка увеличена, имеет «порфировый» вид (на красном фоне пульпы селезенки белые прожилки и пятна).
Выделяют 4-е гистологических варианта болезни Ходжкина:
Лимфоцитарное преобладание. Встречается у 10% случаев болезни, преимущественно у молодых мужчин. Клетки Рида-Березовского-Штернберга классического типа встречаются крайне редко. В инфильтратах имеются лимфоциты и гистиоциты. Гистиоциты могут формировать мелкие гранулёмы.
Нодулярныйсклероз . Наиболее частый вариант болезни, составляет 60-70 % случаев болезни. Поражает чаще взрослых женщин. Группы лимфатических узлов окружены толстыми фиброзными тяжами. В лимфатических узлах находят классические клетки Рида–Березовского-Штернберга. Инфильтрат состоит из лимфоцитов или имеется смешано-клеточный тип. Во всех случаях встречаются гранулёмы и очаги некроза.
Смешано–клеточный вариант. Встречается в 20% случаев болезни, поражает лиц среднего возраста. Опухолевый инфильтрат представлен большим количеством классических клеток Рида-Березовского-Штернберга, клетками Ходжкина, лимфоцитами, плазмоцитами, эозинофилоцитами, нейтрофилоцитами, фибробластами, гистиоцитами; встречаются гранулёмы эпителиоидного типа, очаги склероза и некрозы.
Лимфоцитарное истощение. На этот вариант приходится около 5% случаев болезни. Болеют пожилые люди. В лимфатических узлах низкое количество лимфоцитов, диффузное склерозирование лимфоузла, классические клетки Рида-Березовского-Штернберга.
Наиболее злокачественные варианты – это смешано-клеточный и лимфоцитарное истощение.
Неходжкинские лимфомы (NHL)отличаются большим разнообразием по морфологическому и клиническому проявлению, имеют В- Т-клеточное происхождение.
В-клеточного происхождения лимфомы: лимфоцитарная, лимфоплазмоцитарная, ценроцитарная (центробластная), лимфома Беркитта, лимфобластная, анапластическая крупноклеточная. Все перечисленные лимфомы злокачественные.
Т-клеточного происхождения лимфомы: лимфобластные, лимфоцитарные, периферические – грибовидный микоз (поражение кожи и лимфоузлов), болезнь Сезари (лимфома кожи с лейкемизацией). Т-клеточные лимфомы составляют 10-15% всех неходжкинских лимфом.