Этические проблемы ухода

Биоэтика– это учение о социальных, правовых и этических последствиях, связанных с применением биомедицинских и других современных технологий.

В современном здравоохранении понятия уважения личности, самостоятельности пациента и самоопределение являются первостепенно важными; они находятся в центре любых отношений между медицинским работником и пациентом.

В России биотический комитет был создан в 1996 году.Основной целью биоэтики является соблюдение прав пациента и ограждение его от медицинской агрессии.

Биоэтика занимается следующими вопросами:

1. Моделирование взаимоотношений между медработниками и пациентами.

2. Медицинская тайна.

3. Принцип «не навреди».

4. Личность медицинского работника.

5. Права терминальных больных.

6. Эвтаназия.

1. Моделирование взаимоотношений:

а) Информационная модель (потребительская).

Медицинский работник выступает в качестве компетентного эксперта-профессионала. Он собирает, систематизирует и объясняет всю информацию о болезни пациента. Все делается без эмоций и сочувствия. Пациент обладает полной автономией, имеет полное право на полную информацию и сам выбирает вид медицинской помощи, контролируя ее при этом.

б) Интерпретационная модель (разъяснительная)

Медицинский работник - консультант и советчик. Он выясняет требования пациента, и оказать помощь в выборе лечения.

При этом пациент должен иметь полную информацию о своей болезни, пользу и риск лечения, т.е. медицинский работник должен истолковывать, разъяснять информацию и сделать так, чтобы пациент принял единственное, разумное решение. При этом все требования пациентов не обсуждаются, не осуждаются, а уточняются, и предлагается помощь в принятии правильного решения.

Эта модель предусматривает более тесный контакт медицинского работника и пациента, требует терпения и длительной работы на убеждение.

в) Совещательная модель(гармоничная).

Медицинский работник выступает в роли друга, учителя и советчика. Все решается на основании диалога, взаимосогласия и доверия. Медицинский работник хорошо знает пациента, как и тот его. Автономия пациента не нарушается, но она основывается на необходимости лечения.

г) Патерналистская модель (отцовская)

Медицинский работник исследует пациента, ставит диагноз, выбирает лечение и знакомит его с принятым решением, причем так, чтобы получить согласие на лечение, и при этом настойчиво рекомендуя именно это лечение. За медицинским работником последнее слово, он выступает как отец и опекун. При данной модели взаимоотношений роль медицинского работника велика при минимальной автономии больного пациента.

Конечно, из всех моделей наиболее идеальной является совещательная модель, ее часто можно использовать в условиях ФАП и здравпунктов, где количество пациентов незначительно и где все знают друг друга.

В условиях крупных поликлиник наиболее приемлема интерпретационная модель.

При оказании неотложной помощи лучше всего подходит патерналистская модель. Кроме того, на выбор модели должны влиять компетентность и образованность пациента, и его индивидуальные психологические особенности.

Для малообразованных и мало знающих нетребовательных больных лучше подойдет интерпретационная модель. Если медицинский работник и пациент хорошие знакомые, то лучше выбирать совещательную модель.

Но, однако, при применении любой модели взаимоотношения с больным пациентом лучшей считается совещательная модель, при которой пациент должен знать о своем состоянии как можно больше и иметь максимум автономии, чтобы сделать самостоятельный выбор.

О биоэтических проблемах в сестринском процессе в нашем здравоохранении стали говорить только в последние годы.

Что же понимают под сестринским процессом зарубежные специалисты?

Сестринский процесс — образ мышления и действий по отношению к основным объектам сестринского дела — людям, окружающей среде, здоровью. Это метод организации и оказания сестринской помощи, который включает в себя пациента и сестру как взаимодействующих лиц. Их необходимо рассматривать как личности и относиться к ним с должным уважением.

Остановимся более подробно на взаимоотношениях медсестра – пациент.

В 1997 г. Ассоциацией медсестер России был разработан и принят «Этический кодекс медицинской сестры» Создание этого документа стало важным этапом реформы сестринского дела в нашей стране, основной целью которой явилось утверждение автономии и самодостаточности этой профессии. Этический кодекс составлен с учетом новых идей, определяющих содержание медицинской этики вообще и профессиональной этики медсестры, в частности. Кодекс в развернутом виде отразил современные представления о правах пациента, которые как бы диктуют содержание конкретных обязанностей медсестры, определяют формулу ее морального долга. Он составлен на основе Устава ВОЗ (1946), Этического кодекса медицинских сестер Международного совета медицинских сестер (1973) и ряда других международных и российских документов.

В соответствии с этими документами, медсестры являются не просто помощниками врача, исполнителями его поручений, а представителями самостоятельной профессии, которые владеют навыками комплексного, всестороннего ухода за пациентами, облегчения их страданий, реабилитации, располагают знаниями в области психологии и психотерапии в пределах своей компетенции. Как писала Флоренс Найтингейл: «Сестра должна иметь тройную квалификацию: сердечную — для понимания больных, научную — для понимания болезней, техническую — для ухода за больными».

В условиях лечебного учреждения первый с контакт пациента с медицин

ским персоналом чаще происходит с медсестрой и это имеет особо принципиальное значение; именно он в дальнейшем определяет взаимоотношения с обеих сторон, чувство доверия или недоверия, приязни или неприязни, наличие или отсутствие партнерских отношений.

Все в медсестре должно располагать к себе пациента, начиная с ее внешнего вида (подтянутость, аккуратность, прическа, выражение лица). Совершенно неприемлемо обращение «больной», как будто пациент потерял право на имя и отчество. Чтобы между медсестрой и пациентом сложились партнерские отношения, пациент должен чувствовать, что ему хотят помочь. Только тогда возникает то доверительное отношение, во время которого медсестра узнает необходимые ей сведения о пациенте, особенностях его личности, его мнение о заболевании, надеждах на выздоровление и планах на будущее. Во время таких бесед выявляются отношение пациента к родственникам, к работе, другие проблемы, а все эти сведения дают медсестре возможность поставить свой сестринский диагноз.

При всем этом медсестра постоянно должна помнить, что партнерские отношения с пациентами не должны переходить в панибратские. Между ними должна установится эмпатия, т.е. медсестра способна познать суть и глубину переживаний и страданий пациента, но она не идентифицирует себя с его переживаниями, а пациент всегда должен быть уверен, что их беседы носят конфиденциальный характер.

Зная особенности переживаний больного, его личности, медсестра тактично объясняет пациенту не только его права, но и обязанности, рассказывает в доступной для него форме о необходимых обследованиях, подготовке к ним, о предстоящем лечении.

Обязанность медсестры — быть честной и правдивой по отношению к пациенту, но разговоры о диагнозе, особенностях заболевания не должны выходить за рамки, обозначенные лечащим врачом. Это же относится и к беседам медсестры с родственниками пациентов.

Взгляды врача и медсестры на какие-то особенности ухода за больным могут не совпасть. Тогда нужно очень тактично обсудить спорные вопросы с врачом, и, если согласие будет достигнуто, это облегчит работу. Обговаривать же такие ситуации с другими лицами или сразу обращаться с жалобами к руководству не стоит — это может привести к взаимным обидам, нежелательной обстановке в коллективе.

Гуманизм профессии создает основу для защиты личного достоинства медсестры, ее физической неприкосновенности, права на помощь при исполнении профессиональных обязанностей и ее жизненный уровень должен соответствовать статусу ее профессии. Медицинских сестер нельзя принуждать к работе на неприемлемых для них условиях.

Между сестрой и пациентом в период пребывания его в лечебном учреждении можно выделить 3 этапа:

1. Начальный этап.

2. Развернутый этап.

3. Конечный этап.

На начальном этапе происходит ориентация, пациент и сестра знакомятся друг с другом. Хотя пациент и захвачен своими проблемами, но в интересах приспособления к новой среде он вынужден вступать в контакт с окружающими его лицами, принимать во внимание местные обычаи, особенности. Сестра в ходе работы получают представление о поведении пациента. Возникает связь между ней и больным. Познает она и отношение больного к своей болезни. Важны не только свойства личности больного, очень полезно изучение и тех реакций, которые вызывает больной у врача, сестры. Прежние впечатления, предубеждения, личные воспоминания могут быть спроецированы на нового больного, могут послужить, причиной заблуждений. В начальный период и больному могут мешать предрассудки, предубеждения, воспоминания, которые он проецирует на лечащий персонал, на врачей и сестер.

На развернутом этапе сестра и пациент хорошо знают друг с друга. Дальнейшая работа уже зависит от сформировавшегося контакта между ними. Изменяющаяся картина болезни, все происходящее с пациентом могут вызвать появления страха, неуверенности, связанных с этим болезненных фантазий, иронию, горькую насмешливость, придирчивость; все это можно уменьшить или вообще устранить, проявляя внимание к пациенту, беседуя с ним, выслушивая его.

На конечном этапе трудности обычно возникают при выписке пациента. Пациент обеспокоен, он боится покинуть стены, где был надежно защищен от опасности и у него развивается симптом «госпитализма». Не раз приходится слышать: «Больной не хочет выписываться» Больного в таких случаях мучают сомнения: «Что будет со мной дома?» «Как смогу я выдерживать диету и лечение самостоятельно?» и пр. Пациент должен быть соответствующим образом подготовлен к выписке. Неоднократные занятия, беседы обо всем том, что беспокоит его, что вызывает опасения и страхи в связи с выпиской, все это способствует устранению тех затруднений, которые часто связаны с выпиской больных из больницы.

Личность сестры, метод ее работы, ее стиль, умение обращаться с больными, владение техникой психологической работы с больными — все это само по себе может служить лекарством, оказывать исцеляющее действие. Однако приходится считаться и с побочными действиями этого “лекарства”, с его иногда вредными воздействиями, с проблемами соответствующей его “дозировки”.

Сестре приходится выполнять и руководящую, воспитательную и просветительную деятельность. Прием больного в лечебной учреждение, его знакомство с распорядком жизни больницы, сообщение ему необходимых во время его пребывания здесь сведений, выполнение назначений врача, — все это выполняется через сестру и с ее помощью. Врач не имеет возможности по нескольку раз объяснять больному одно и то же. Его представителем, его послом среди больных является сестра, она-то и «переводит» пациентам все, что было ими неправильно понято, вообще не понято или не так воспринято, как это следовало бы. Очень важно умение сестры видеть, что и как понял пациент, в чем состоит недоразумение, способность умело разъяснить ему недопонятое или плохо понятое.

Пациент очень многое может узнать о неправильности своего образа жизни, сама болезнь требует от него по-новому вести себя, приспособиться к новым условиям. Сестра, способствуя осуществлению на практике этого нового, здорового образа жизни, физической и психической гигиены, помогает больному развиваться. Эта ее работа может быть эффективно только в том случае, если она хорошо знает пациента. Ведь необходимо знать, кому, что и как следует объяснять. Ее взгляды и мнения должны соответствовать тому общему духу, который господствует в отделении. Ошибки, недостатки личности, столкновения с коллегами и больными очень мешают работе сестры.

Все очерченные выше задачи могут быть выполнены сестрой в наше время лишь при постоянном совершенствовании ею своих знаний и навыков. Кроме изучения той области, в которой она работает, сестре постоянно необходимо заниматься и повышением своего культурного уровня, совершенствованием своей личности.

Выделим несколько характерных психологических портретов деятельности современных Российских медицинской сестры:

1 тип «Сестра-рутинер»

Этот тип оставлен нам в наследие от прошлого и представлен пока относительно самым большим числом сестер. Наиболее характерной чертой является механическое выполнение своих обязанностей. Порученные задания такие сестры выполняют с необыкновенной тщательностью, скрупулезностью, проявляя часто невиданную ловкость и умение. Выполняется все, что нужно для ухода за пациентом, но самого-то ухода и нет. Такие сестры работают автоматически, подобно машинам, безлично, не переживая с пациентами, не сочувствуя им. Они делают все, упуская из виду одно — самого пациента. Именно такие сестры допускают такие поистине абсурдные поступки, когда они способны разбудить спящего пациента только ради того, чтобы дать ему предписанное врачом снотворное.

2 тип. «Сестра-актриса»

Эти сестры играют заученную роль. Такие сестры работают, сознательно играя определенную роль, стремясь к осуществлению определенного созданного ими идеала. Если же такое поведение переходит допустимые границы, исчезает непосредственность, появляется неискренность. Следуя идеалу человечности, такая сестра вдруг начинает играть роль благодетельницы, часто проявляя незаурядные “артистические” способности в исполнении этой роли. Иногда её поведение становится искусственным, показным. Все это может помешать формированию должного контакта между сестрой и пациентом. Именно от таких сестер нередко можно слышать: «напрасно я ему внушала», «часами его воспитывала» и пр.

3 тип. «Сестра-невротик»

Как об особом типе, о ней можно говорить, если эта нервозность проявляется в работе. Эмоционально лабильная личность сестры, склонной к невротическим реакциям, может явиться серьезной помехой в успешной работе с пациентами. Результатом этой напряженности могут быть грубость, раздражительность, вспыльчивость, вредно влияющие на всех. Не раз можно видеть хмурую сестру, с обидой на лице, среди неповинных пациентов.

Тревожность у таких сестер может принять и форму ипохондрии. Часто в подобных случаях встречается с боязнью инфекции или рака.

В других случаях невроз сестер может проявиться во время работы с пациентами или в отказе от выполнения различных заданий: «подъем тяжестей», «больничная суета» тяжелы для нее. Не раз можно слышать такие заявления, как «ноги-то у меня не казенные» Часто такие сестры не выходят на работу по причине различных соматических жалоб «боли в животе, простуда, и т. д.».

Более серьезную проблему означает психопатия. Значительная импульсивность, выраженная агрессивность уже требуют вмешательства и помощи психиатра, психотерапевтического перевоспитания или — в более серьезных случаях — даже отстранения от работы. Именно этому типу сестер чаще всего угрожает опасность наркомании.

4 тип. «Сестра-гринадер»

Сестры с мужеподобной, сильной личностью. Довольно хорошо известный тип сестры в медицинской практике. Пациенты уже издали по походке узнают таких сестер, отмечая их появление словами: «Идет гренадер!» В благоприятных случаях сестра с такой решительной личностью может стать прекрасным организатором и хорошим педагогом. При недостатке же культуры, образованности и с более низком уровне развития такая сестра слишком негибка, часто груба и даже агрессивна с пациентами.

5 тип. «Сестра-мамка»

Довольно часто встречающийся тип сестры. Сестры материнского типа, выполняют свою работу с проявлением максимальной заботливости и сочувствия к пациентам. Часто это милые толстушки, бесшумно “перекатывающиеся” по палатам. Они успевают повсюду, и, несмотря на свою седину, часто в живости и подвижности не уступают молодым. Работа для них — неотъемлемое условие жизни, а забота о пациентах жизненное призвание. К ним как нельзя лучше подходит такое обращение, как “милая сестрица”. Очень часто заботой о других, любовь к пациентам доминирует над их личной жизнью.

6 тип. «Сестра-специалист»

Сюда следует отнести тех сестер, которые благодаря какому-то особому свойству личности, особому интересу получают специальное назначение. Такие сестры обычно бывают прекрасными операционными сестрами, часто посвящают свою жизнь выполнению сложных технических задач, например,

работе в специальных кабинетах (МРТ, ТМ), операционной и т.д. Иногда это очень странные люди, чудаки, фанатики своей узкой деятельности, неспособные ни на что, кроме выполнения этой работы, ничем кроме нее не интересующиеся.

Медицинская тайна

В свете изменения прав пациента претерпело и изменение понятия «медицинская тайна». Сегодня принято говорить не о «медицинской тайне», а о доверительном отношении между пациентом и медицинским работником. С одной стороны, пациент должен быть полностью информирован о своем здоровье, что соответствует международной декларации о правах человека, дать согласие на обследование и лечение и, кроме того, пациент должен знать те экономические затраты, которые он понесет в процессе обследования и лечения, чтобы решить свои материальные проблемы. С другой стороны, нужно помнить, что больной имеет право и не знать о своей болезни, если он этого захочет. Поэтому не следует навязывать информацию больному человеку, которую он не желает иметь. Вместе с тем, для соблюдения прав пациента необходимо оградить его от разглашения информации и о его здоровье. Разглашать информацию о состоянии пациента разрешается только с его согласия.

Принцип «не навреди»

Теперь говорят не о том, чтобы не навредить, а говорят о благополучии пациента и его безопасности. Сегодня имеются такие сильнодействующие препараты, при применении которых может быть такой побочный эффект, который опасен не только для здоровья пациента, но и опасен даже для его жизни. Особенно сложна эта проблема при лечении хронических больных, многие из которых нуждаются в многолетнем и даже пожизненном лечении Риск серьёзных осложнений также несут современные диагностические процедуры Желательно, чтобы пациент имел полную информацию о предполагаемой диагностической процедуре, лечении и возможности побочных осложнений, и иметь время, для того чтобы принять самостоятельное решение.

Вообще желательно иметь письменное согласие на любое вмешательство вплоть до банального взятия крови на общее исследование. До 15 лет согласие нужно иметь от родителей или опекуна. По желанию больного его интересы может представлять адвокат или законный представитель, то же самое применяется и при недееспособности последнего.