АН, вызванные сниженной продукцией эритроцитов
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН
Государственный медицинский университет г. Семей
Курумбаев Руслан Рашидович,
Темиртасова Жанна Омархановна
ГЕМАТОЛОГИЯ
Методическое пособие
Семей
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН
Государственный медицинский университет г. Семей
Курумбаев Руслан Рашидович,
Темиртасова Жанна Омархановна
ГЕМАТОЛОГИЯ
Методическое пособие
Семей
УДК 616.24
ББК 54.12
К 93
Рецензенты:
Жумадилова З.К. – зав. кафедрой внутренних болезней № 1 ГМУ г. Семей, д.м.н., профессор.
Жумамбаева Р.М. – зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней ГМУ г. Семей, д.м.н., профессор.
К 93 Курумбаев Р. Р. Темиртасова Ж. О. Гематология.- методическое пособие.- г. Семей.-2011.-с.95
Методическое пособие предназначено для студентов 4 курса ОМФ. Представлены эпидемиологические аспекты заболеваний крови: этиология, патогенетические механизмы развития, современные классификации, диагностические критерии, основные методы диагностики, лечения и профилактики анемий, гемобластозов и геморрагических диатезов. В учебном пособии с позиций доказательной медицины использована современная информация по диагностическим методам, инновационным технологиям лечения гематологических заболеваний. Представленная информация расширяет и углубляет представление студентов о болезнях крови, позволяет студентам самостоятельно изучить данную тему.
ББК 54.12
Утверждено и разрешено к печати решением Учебно-методического совета Государственного медицинского университета г. Семей.
Протокол №____ от ___. ___. 200___г.
© Р.Р. Курумбаев, Ж.О., Темиртасова, 2011 год.
Перечень сокращений
АС – анемический синдром
АН - анемия
ДВС-диссеминированное внутрисосудистое свертывание
ГК – глюкокортикоиды
ГД – геморрагический диатез
Нb – гемоглобин
ЖДА – железо-дефицитная анемия
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
ИТП – идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура
КСФ-колониестимулирующий фактор
МДС – миелодиспластический синдром
МПЗ-миелопролиферативные заболевания
МПО - миелопероксидаза
ОЛ - острый лейкоз
ОЛЛ - острый лимфобластный лейкоз
ОМЛ - острый миелобластный лейкоз
ОМмЛ - миеломонобластный лейкоз
ОМонЛ - острая монобластный лейкоз
ОПрЛ - острый промиелоцитарный лейкоз
ПВ - протромбиновое время ПДФ-продукты деградации фибрина
ПЖ – препараты железа
СЭО – средний эритроцитарный объем
ТВ - тромбиновое время
ТКМ - трансплантация костного мозга
УЗИ - ультразвуковое исследование
ХПН – хроническая почечная недостаточность
ХиМФ - хронический идиопатический миелофиброз
ХЛЛ - хронический лимфатический лейкоз
ХМЛ - хронический миелоидный лейкоз
ЦП – цветовой показатель
ЩФ-щелочная фосфотаза
ЭПО-эритропоэтин
ОГЛАВЛЕНИЕ
| Введение Глава I. Анемический синдром 1.ЖДА 2.Мегалобластные анемии 3.Апластические анемии Глава II. Гемобластозы 1. Острые лейкозы 2. Хронический миелолейкоз 3. Истинная полицитемия 4. Хронический лимфолейкоз 5.Миеломная болезнь Глава III. Геморагический синдром 1. Болезнь Рандю-Ослера 2.Геморрагический васкулит 3.Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура 3.Гемофилии. Тестовые задания Список литературы |
Введение
В последние годы появились новые методы исследования и лечения в гематологии, которые могут радикально изменить судьбу многих больных. Знание современных подходов к решению проблем гематологических больных является важным для медицинских работников сельских лечебных учреждений, для врачей, работающих в многопрофильных больницах, и врачей, ведущих непосредственный прием гематологических больных.
Актуальность изучения гематологических заболеваний определяется их распространенностью. Примерно 800 млн. человек страдают на Земле анемией или скрытым дефицитом железа. ЖДА составляет около 80 % всех АН. В Казахстане ЖДА чаще всего встречается у женщин, проживающих в сельской местности.
ОЛ довольно редкое заболевание, которое в среднем составляет 3-5 на 100000 населения. При этом 75% случаев болезни диагностируются у взрослых и 25% у детей. У взрослых пациентов в возрасте старше 40 лет 80% составляют миелоидные, у детей до 90% лимфоидные формы ОЛ. ОЛ могут возникнуть в любом возрасте, медиана возраста больных ОМЛ составляет 60-65 лет, а ОЛЛ - 10 лет.
ГД - достаточно разнородная группа заболлеваний, она включает вазопатии, ИТП, гемофилии. Болезнь Рандю-Ослера один из представителей геморрагических вазопатий. Популяционная частота в разных странах колеблется от 1 : 3500 до 1 : 100 000, в России составляет – 1 : 50 000. Распространенность ИТП среди детей и взрослых колеблется от 1 до 13% на 100 000 человек. Заболеваемость ИТП составляет 1,5–2,0 на 100 тыс. детского населения. Частота ИТП достигает 125 на 1 млн детского и взрослого населения в год. Частота гемофилии А по данным ВОЗ (Всемирная Организация Здравоохранения), колеблется от 5 до 10, гемофилии В – от 0,5-1 до 5 случаев на 100 тысяч новорожденных мальчиков. Гемофилия С встречается значительно реже – до 2% среди наследственных коагулопатий (болезней свёртывающей системы крови). По самым скромным данным количество больных гемофилией в мире составляет около 300000 человек.
В пособие включена современная информация по этиопатогенезу, классификациям, алгоритмам диагностики и лечения АС, гемобластозам и ГД. Материалы, представленные в пособии, изложены с позиций доказательной медицины, которая включает элементы клинической эпидемиологии и клинической фармакологии.
ГЛАВА I
АНЕМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
Анемический синдром (АС), малокровие- уменьшение в крови общего количества нормального НЬ, которое в большинстве случаев характеризуется снижением одновременно уровня НЬ и эритроцитов в единице объема крови. Термин «анемия» означает снижение количества циркулирующих эритроцитов; общепринятые критерии этого состояния — НЬ < 120 г/л (Н1 < 36%) у женщин и НЬ < 140 г/л (Н1 < 42%) у мужчин.
На основании преобладающего механизма (не причины!) формирования различных видов АН можно выделить несколько вариантов:
· железодефицитные АН (ЖДА)
· сидероахрестические (железонасыщенные) АН
· железоперераспределительные АН
· В12– дефицитные и фолиеводефицитные АН
· гемолитические АН
· АН при костно–мозговой недостаточности
· АН при уменьшении объема циркулирующей крови
· АН со смешанным механизмом развития.
Каждый из патогенетических вариантов представляет собой отдельный АС (синдром железодефицитной, синдром гемолитической АН и т.д.). Указанные варианты отражают ведущий патогенетический механизм, в то время как причины развития АН при каждом варианте могут быть различными.
Классификация АН основывается на патогенетическом принципе, поскольку АН всегда вторичны и представляют собой симптомы разных заболеваний. АН подразделяются на 3 основные групы: 1) АН вследствие кровопотерь; 2) АН вследствие нарушения кровообразования; 3) АН вследствие повышенного кроверазрушения.
Выделяются 7 видов АН: 1).острая постгеморрагическая; 2). ЖДА; 3) связанные с нарушением синтеза или утилизации порфиринов (сидероахрестические); 4) обусловленные нарушением синтеза ДНК и РНК (мегалобластные); 5) гемолитические; 6) связанные с угнетением пролиферации клеток костного мозга (гипо- и апластические); 7) полидефицитные, обусловленные сочетанным недостатком различных гемопоэтических факторов и действием ряда патологических механизмов (гемолиза, метаплазии, аутоиммунных конфликтов, кровопотери, сепсиса и др.).
Классификация АН, основанная на кинетике эритроидных клеток:
· АН, вызванные сниженной продукцией эритроцитов (низкий РИ)
А. АН с низким СЭО:
1.ЖДА
2.Талассемия
3.АН при хронических заболеваниях
4.Сидеробластная АН
5.Свинцовая интоксикация
В. АН с высоким СЭО:
1. Мегалобластная: а. В12-дефицитная, б. Фолиеводефицитная в. Лекарственная
2. АН, обусловленная алкоголизмом
3. Миелодиспластический синдром
4. АН при гипотиреозе
С. АН с нормальным СЭО
1. Апластическая АН
2. АН при хронических заболеваниях
3. АН при ХПН
4. Анемия при эндокринных нарушениях
5. Сидеробластная АН
6. АН, обусловленная инфильтрацией костного мозга (миелофтиз)
· АН, вызванные повышенным разрушением эритроцитов (высокий РИ)
А. Геморрагическая
Б. Наследственные гемолитические АН
1. Гемоглобинопатии (например серповидноклеточная АН, гемоглобинопатия НЬ8С)
2. Ферментная недостаточность эритроцитов (например глюкозо-6-фосфат- дегидрогеназы)
3. Структурные аномалии белков эритроцитов (например наследственный микросфероцитоз)
В. Приобретенные гемолитические АН
1. Иммунного генеза:
а. С неполными тепловыми агглютининами
б. С полными холодовыми агглютининами
· Лекарственные:
1. Пароксизмальная ночная гемоглобинурия
2. Микроангиопатическая гемолитическая АН
3. Травматический (механический) гемолиз
4. Болезни печени
5. Гиперспленизм
РИ выше 2—3% соответствует адекватному ответу костного мозга на АН, меньшая величина говорит о подавлении кроветворения.
СЭО используется для классификации АН на микроцитарную, нормоцитарную и макроцитарную: с пониженным, нормальным или повышенным СЭО соответственно. В норме СЭО составляет 80—98 мкм3.
АН, вызванные сниженной продукцией эритроцитов
Снижение РИ говорит либо об угнетении продукции эритроцитов, либо о неэффективном эритропоэзе.
I. Дефицит железа — широко распространенное состояние. В США 90% случаев наблюдается у женщин. Вслед за менструальной кровопотерей, вторая ведущая причина дефицита железа у взрослых — кровопотеря через ЖКТ; для выявления источника кровопотери либо скрыто протекающих опухолевых процессов проводят рентгенографическое и эндоскопическое исследования. Снижение всасывания железа (при целиакии, постгастрэктомическом синдроме) или повышение потребности в железе (во время беременности, лактации, в грудном возрасте) тоже могут приводить к дефициту железа. В первую очередь следует выявить источник кровопотери (мелена, меноррагии). При тяжелой ЖДА бывают извращенные вкусовые пристрастия — употребление в пищу льда, крахмала и глины; в 5—10% случаев наблюдается спленомегалия; изредка отмечается койлонихия (ложкообразные ногти). Дефицит железа может также сочетаться с глосситом, дисфагией, мембраноэным ззофагитом (синдром Пламмера— Винсона).
Лабораторные данные. При небольшом дефиците железа СЭО обычно нормальный. При нарастании дефицита железа возрастает анизоцитоз, появляются гипохромные микроцитарные клетки. Далее происходит снижение СЭО и развивается анемия. Анализ мазка периферической крови позволяет выявить также пойкилоцитоз с уродливыми формами эритроцитов, иногда — мишеневидные эритроциты. Возможно повышение числа тромбоцитов. Для подтверждения диагноза нужно оценить запасы железа в организме (содержание железа в сыворотке в норме 75-175 мг%, 13-31 ммоль/л), что можно сделать косвенным образом — по уровню ферритина в сыворотке. Уровень сывороточного ферритина ниже 12 мкг% (норма - от 12 до 300 мкг%) указывает на малый запас железа в организме.
Ферритин — белок острой фазы воспаления, поэтому при воспалении, заболеваниях печени и опухолях его содержание может быть нормальным, несмотря на снижение запасов железа. Уровень ферритина, превышающий 200 мкг%, свидетельствует (независимо от сопутствующих заболеваний) о достаточном запасе железа. При ЖДА содержание сывороточного железа, как правило, низкое (< 60 мкг%), а общая железосвязывающая способность сыворотки повышена (> 360 мкг%), но эти показатели подвержены колебаниям и потому относятся к менее достоверным индикаторам дефицита железа.Уровень протопорфирина эритроцитов при дефиците железа повышен.. Трепанобиопсия костного мозга с отрицательным результатом ее гистохимического анализа на железо является прямым доказательством дефицита железа в организме, но этот тест редко используют для диагностики. Для успешного лечения ЖДА необходимо выявить ее причину и восполнить запасы железа в организме. Назначаются ПЖ внутрь либо парентерально; обычное поступление железа с пищей способно лишь восполнить его суточную нормальную потерю. После начала лечения количество ретикулоцитов резко возрастает уже через 5—10 сут, а НЬ поднимается на протяжении 1—2 мес. Низкая эффективность терапии чаще всего обусловлена тем, что больной не принимает препараты, однако могут играть роль и другие факторы: нарушение всасывания, продолжающаяся кровопотеря или полиэтиологический характер АН.
1. ПЖ для приема внутрь. Прием сульфата железа, 325 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 6 мес, обычно излечивает АН и восстанавливает запасы железа. При этом приблизительно у 25% больных возникают нарушения ЖКТ (запоры, спазмы кишечника, понос и тошнота). Побочное действие ПЖ можно уменьшить, назначая их в начале лечения 1 раз в сутки во время еды. Другие средства для лечения ЖДА — глюконат или фумарат железа. ПЖ пролонгированного действия или покрытые оболочкой плохо всасываются, поэтому их не назначают.
2. Парентеральное введение ПЖ показано:
А. при значительно нарушеном всасывании (энтериты, синдром мальабсорбции);
В. повышена потребность в железе, для удовлетворения которой недостаточно приема препаратов внутрь;
С. имеется непереносимость ПЖ для приема внутрь. Парентеральное введение ПЖ обычно не ускоряет коррекции АС по сравнению с приемом их внутрь. Для парентеральной терапии чаще используют железа декстран: он может применяться как в/м, так и в/в. Подсчет необходимого количества препарата производят по формуле:
Железо (мг) = (нормальный НЬ - НЬ больного) х вес (кг) х 0,221 + 1000
Это количество способно восстановить уровень эритроцитов и создать запас железа в организме, равный 1000 мг. Схема назначения препарата — 1 мл (50 мг) в/м с попеременным введением в большую ягодичную мышцу с каждой стороны ежедневно. Рекомендуемая доза для в/в введения не превышает 2 мл в сутки. Инъекции нередко болезненны, возможно образование синяков. В/в введение ПЖ может осложниться флебитом. Как при в/м, так и в/в введении препарата изредка возникают анафилактические реакции, поэтому перед началом терапии необходима проба с 0,5 мл препарата, при этом нужно иметь наготове адреналин и дифенгидрамин. В редких случаях на 4—10 сут лечения возникают артралгия, миалгия, лихорадка, спленомегалия и лимфаденопатия.