IV этап. Послеоперационная коррекция гормонального гомеостаза

Так как операция не гарантирует наступления беременности, то пациентке и после хирургического вмешательства необходимо продолжить контроль менструального цикла и наступления овуляции: измерение базальной температуры, УЗ мониторинг фолликулогенеза, определение уровня половых гормонов в первую фазу цикла, период овуляции и во вторую фазу менструального цикла.

Отсутствие овуляции в течение 3 циклов после операции является показанием к назначению стимуляции овуляции кломифен цитратом [9, 16].

У женщин с СПКЯ после оперативного лечения, как правило, резко снижен уровень α-токоферола ацетата в плазме крови [12]. Поэтому для восстановления антиоксидантной системы им показано назначение циклической витаминотерапии в сочетании с физиотерапевтическими методами стимуляции функции яичников.

Циклическая метаболическая терапия проводится не менее 3 менструальных циклов. Она включает применение в первую фазу менструального цикла (с 5 по 15 день цикла) следующего лекарственного комплекса: фолиевой кислоты – по 1 мг 3 раза в день (3 мг/сут); рибофлавина мононуклеатида – по 1 мл в/м, или комплексного препарата, содержащего витамины группы В (неуробекса) – по 1-2 таблетки 3 раза в день; липоевой кислоты – по 0,012 3 раза в день либо 0,5% раствора в/м. Во вторую фазу цикла (с 16 по 25 день цикла) - α-токоферола ацетата (витамина Е) – по 300 - 400мг в сутки, аскорбиновой кислоты (витамина С) по 0,5-1,0 г в сутки, рибоксина – по 0,2 г 3 раза в день [18, 21].

Физиотерапевтическое лечение в послеоперационном периоде включает электрофорез, иглорефлексотерапию, магнитотерапию, гипербарическую оксигенацию. Ниже описываются методики лечения наших пациенток в Родильном доме Минской области.

Диадинамическими токами (№ 10 по 2 минуты) проводят лечение в первую фазу цикла, электрофорез выполняют 1% раствора цинка на низ живота с 12 дня (№ 10) во вторую фазу (индукции овуляции).

Интраназальное воздействие. На верхнюю губу укладывают клеёнчатую прокладку. После этого в обе ноздри с помощью пинцета рыхло, но глубоко вводят марлевые турунды, обильно пропитанные 5% раствором витамина В₁(тиамина хлорид). Их свободные концы размещают на вышеуказанной прокладке. Поверх накладывают токопроводящую клеёнку размером 1,5x2-3см, соединённую с клеммой аппарата. Нижний край прокладки заворачивают на токопроводящую клеенку, чтобы не допустить соприкосновения клеенки с телом, и всё это фиксируют несколькими оборотами бинта вокруг головы. Второй электрод площадью 80-100 см² располагают на задней поверхности шеи в области верхних шейных позвонков. Проводят 6-8 процедур в первую фазу цикла, ежедневно на протяжении 2-3 менструальных циклов.

Иглорефлексотерапия. Назначают через 3 месяца после операции двумя курсами по 7 сеансов с 4-5 дня менструального цикла с интервалом 3-4 дня. Эта методика в первую фазу стимулирует тонус парасимпатической нервной системы, а во вторую – симпатической. В первую фазу цикла воздействуют на точки акупунктуры RPI, RP6, MC6, C7, R3, R12, R13, VC4, VC6, а во вторую – на точки G14, GI11, E36, V23, V31, V32, V33. Одновременно добавляют постоянную стимуляцию аурикулярной точки 23 билатерально на 7 суток в первую фазу и аурикулярной точки 51 – во вторую фазу цикла [22].

Магнитотерапия. Ее проводят при помощи аппарата «Полюс-1». Индуктор с прямым сердечником устанавливают на передней брюшной стенке, надлобковой области. Ток – импульсный, режим генерации магнитного поля - прерывистый, посылка и пауза по 2 секунды, интенсивность – положение переключателя на панели прибора «4». Время воздействия 20 минут ежедневно. Курс включает 15-20 процедур. Проводят 2-3 курса в год.

Гипербарическая оксигенация. Данное воздействие выполняют при избыточном давлении 1-1,5 атм. во вторую фазу цикла в количестве 6-8 сеансов, на протяжении 2-3 менструальных циклов. Средняя продолжительность сеанса 30 - 40 мин [12].

Отсутствие эффекта от индукции овуляции в течение 12 месяцев после операции, а также присоединение дополнительных факторов бесплодия, например, непроходимость маточных труб, спаечный процесс, снижение фертильности спермы мужа и пр. является показанием для использования вспомогательных репродуктивных технологий [15].

Заключение

Восстановление репродуктивной функции у женщин с синдромом поликистозных яичников является сложной задачей. При этом наилучший эффект достигается в том случае, если терапия включает мероприятия направленные на уменьшение висцерального ожирения, снижение инсулинорезистентности. Важно отметить и то, что восстановление овуляторных циклов и частота наступления беременности при лечении СПКЯ различными методами (терапевтическими, хирургическими, вспомогательными репродуктивными технологиями) увеличивается при нормализации массы тела пациенткой. Использование изложенных выше принципов лечения в практической деятельности кабинета по лечению бесплодия родильного дома Минской области позволило добиться положительных результатов в лечении рассматриваемой патологии более чем в 51%.

Литература

1. Андреева Е.Н. Хирургические методы лечения синдрома поликистозных яичников (обзор литературы) / Проблемы репродукции. - 2005. - Т.11, №6. - С. 21-25.

2. Андреева, Е.Н. Молекулярно-генетические аспекты патогенеза синдрома поликистозных яичников / Е.Н. Андреева // Проблемы репродукции. – 2007. - №6. – С. 29-35

3. Бутрова, С.А. Терапия ожирения. Ожирение: этиология, патогенез, клинические аспекты / С.А. Бутрова; под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. - Москва, 2004. - 378-405 с.

4. Вихляева, Е.М. Руководство по эндокринной гинекологии / Е.М. Вихляева. - Москва: Медицинское информационное агентство, 1997. - 768 с.

5. Геворкян М.А. Синдром поликистозных яичников (патогенез, клиника, диагностика и лечение): пособие для врачей / М.А. Геворкян. - Москва, 2006. - 29-30 с.

6. Гуркин, Ю.А Гинекология подростков / Ю.А. Гуркин. - Санкт-Петербург: ИКФ «Фолиант», 2000. - 574 с.

7. Данилова Л.И., Мурашко Н.В. Метаболический синдром: учеб. пособие / Л.И. Данилова; Минск, 2005. – 24 с.

8. Дедов, И.И. Синдром поликистозных яичников: Руководство для врачей / И.И. Дедов, Г.А. Мельниченко. – Москва: ООО «Медицинское информационное агентство», 2007. – 158-169, 335 с.

9. Жаркин Н.А. Клинико-гормональные и эхографические параллели при синдроме гиперандрогении / Н.А. Жаркин // Проблемы репродукции. - 2001. - Т.7, №6. - С. 27-31.

10. Кузнецова И.В. Результаты лечения бесплодия у больных с избыточной массой тела / И.В. Кузнецова // Гинекологическая эндокринология. - 2006. - №8.- С. 30-33.

11. Манушарова, Р.А. Синдром поликистозных яичников: клиника, диагностика, лечение / Р.А. Манушарова // Лечащий врач. – 2005. - №10. – С. 36-41

12. Марковская, Т.В., Михалевич С.И., Болтрушко Ж.В. Свободнорадикальные процессы и состояние антиоксидантной системы у женщин с синдромом поликистозных яичников после оперативного лечения и воздействия гипербарической оксигениции / Медицинская панорама. – 2002. - №6. – С. 23-24.

13. Мельниченко, Г.А. Ожирение: эпидемиология, классификация, патогенез, клиническая симптоматика и диагностика. Ожирение: этиология, патогенез, клинические аспекты / Г.А. Мельниченко, Т.И. Романцова; под редакцией И.И. Дедова. - Москва, 2004. – 386 с.

14. Михалевич, С.И. Преодоление бесплодия. Диагностика, клиника, лечение: учеб. пособие / С.И. Михалевич – Минск.: Беларуская навука, 2002. – 126 с.

15. Назаренко, Т.А. Обоснование дифференцированного подхода к индукции овуляции при лечении бесплодия у больных с синдромом поликистозных яичников / Т.А. Назаренко, Т.Н. Чечурова, Э.Р. Дуринян, А.А. Смирнова // Проблемы репродукции. – 2002. - №3. – С. 52-56

16. Назаренко, Т.А. Синдром поликистозных яичников: современные подходы к диагностике и лечению бесплодия / Т.А. Назаренко. – Москва: МЕДпрессинформ, 2005. – 435 с.

17. Овсянникова Т.В. Синдром поликистозных яичников, как причина нарушения репродуктивной функции / Т.В. Овсянникова // Русский медицинский журнал. - 2000. - №18. - С. 755-758

18. Пересада, О.А. Современная концепция невынашивания беременности: этиопатогениз, диагностика, профилактика и лечение: информ.-метод. пособие / О.А. Пересада; Минск.: ДокторДизайн, 2006. - 35, 39 с.

19. Подзолкова, В.Н. Ожирение и репродуктивная функция женщины: учеб.пособие / В.Н. Подзолкова; Москва: РГМУ, 2006. – 30 с.

20. Прилепская В.Н. Проблема ожирения и здоровье женщины / В.Н. Прилепская // Гинекология. - 2005. - №4. - С.3-6

21. Русакевич П.С. Инструкция по консервативному лечению больных с эрозией (эктропионом) шейки матки путём восстановления нарушенного тиреоидно-яичникового гомеостаза: утв. М-вом здравоохранения Респ. Беларусь 18.12.07. – Витебск, 2008. - 12с.

22. Русакевич, П.С. Лечение и реабилитация при гинекологических заболеваниях / П.С. Русакевич, К.И. Малевич. – Спрв. Пособие. – Мн.: Выш.шк., 1994. – 40 с.

23. Савельева Л.В. Современная концепция лечения ожирения: клинические рекомендации для практикующих врачей / Л.В. Савельева // Фарматека. - 2007. - №12. - С. 41-46

24. Сметник, В.П. Синдром поликистозных яичников / В.П. Сметник // Медицинские новости. – 2001. - №9. – С. 42-43

25. Старкова, Н.Т. Руководство по клинической эндокринологии /
Н.Т.Старкова. - Санкт-Петербург: Питер - 1996. - 554 с.

26. Тихомиров, А.Л. Синдром поликистозных яичников: факты, теории, гипотезы / А.Л. Тихомиров // Фарматека. – 2003. - №11. – С. 8-19.

27. Чернуха Г.Е. Применение орлистата и пиоглитазона при синдроме поликистозных яичников и ожирении / Г.Е. Чернуха // Медицинский научно-практический журнал. - 2005. - №10. - С.2-7.

28. Шаргородская, А.В. Синдром поликистозных яичников в возрастном аспекте (обзор литературы) / А.В. Шаргородская // Проблемы репродукции. – 2003. - Т.9, №11. – С. 28-32

29. Шилин, Д.Е. Синдром поликистозных яичников: международный диагностический консенсус и современная идеология терапии / Д.Е. Шилин // Фарматека. – 2004. - №12. – С. 12-19.

30. Яшков, Ю.И. Хирургические методы лечения ожирения. Ожирение: этиология, патогенез, клинические аспекты / Ю.И. Яшков, И.И. Дедова, Г.А.Мельниченко. - Москва. - 2004. – С. 407-428

31. The Rotterdam ESHRE/ASRM-sponsored PCOS consensus workshop group 2004 Revised 2003 consensus on polycystic ovary syndrome (PCOS) // Hum Reprod.- 2004.- Vol.19.- P.41-47

32. Escobar-Morreale H.F., Luque-Ramires M., San Millan J. The molecular-genetic basis of functional hyperandrogenism and the polycystic ovary syndrome // Endocrine Reviews.- 2004.- Vol. 4.- P. 32-34

Содержание

Введение ………………………………………………………. ……………. …3

Факторы, способствующие формированию ожирения ……………………. …5

Пищевой режим …………………………………………………………….........5

Особенности накопления жировой ткани………………………………………6

Метаболизм жиров……………………………………………………………….7

Диагностика ожирения…………………………………………………………..8

Принципы терапии бесплодия у женщин с СПКЯ и ожирением……………..9

I этап. Лечение ожирения………………………………………………………10

Диета, физические упражнения, немедикаментозные методы………11

Лекарственная терапия…………………………………………………11

Хирургическое лечение ожирения…………………………………….13