Принципы хирургического лечения

Лечение

Введение

При злокачественных опухолях используют три основных метода лече­ния: хирургический, лучевой и лекарственный. Криогенное воздействие, ги­пертермию, лазерное излучение, фотодинамическую терапию применяют ре­же, и они могут рассматриваться как варианты основных методов лечения.

Чрезвычайно перспективным является новое направление — биотерапия, разработка которого стала возможной благодаря достижениям современной молекулярной онкологии.

Каждый из основных методов может применяться самостоятельно или в сочетании с другими. Сочетание оперативного вмешательства с лучевой те­рапией получило название комбинированного лечения. Совместное исполь­зование лекарственного лечения с лучевой терапией или с хирургическим вмешательством, а также использование всех трех методов называют ком­плексным лечением. Комбинированное и комплексное лечение при многих опухолях позволяет достичь лучших результатов.

Оценку результатов лечения производят различными способами, но главным критерием эффективности служит процент пятилетних выздоровле­ний. Реже в качестве критерия используют процент трех- и десятилетних вы­здоровлений. Отсчет ведут с момента завершения основного метода лечения, а при сравнении с не леченными больными - с момента установления диагноза или начала паллиативного лечения.

Для справки

В России ежегодно излечивается 30-35% заболевших. Число больных, изле­ченных от злокачественных новообразований и оставшихся здоровыми на про­тяжении 5-ти и более лет, в 2000 г. превысило 1 млн.человек.

Существуют и другие подходы к решению вопроса об эффективности ле­чения. Оценивают степень уменьшения размеров опухоли при лучевом и ле­карственном воздействии, вычисляют среднюю продолжительность жизни больных после лечения, изучают качество жизни больных и т.д.

Как правило, оценку эффективности производят, сравнивая результатов лечения у значительных групп однородных больных по материалам разных авторов. При этом необходимо сопоставление с результатами лечения в кон­трольной группе, в которой такие же больные получают лечение по наиболее эффективной из известных схем лечения (т. н. золотой стандарт). Существуют жесткие международные правила проведения исследований, исключаю­щие вольную или невольную субъективную оценку автором результатов срав­нения. Придерживаться их особенно важно при изучении новых лекарствен­ных препаратов. Для этого в каждой стране созданы контрольные органы (в России — фармкомитет при МЗ РФ, федеральный и местные комитеты по этике при крупных НИИ, в медицинских вузах и врачебных организациях), ко­торые проводят экспертизу безопасности и эффективности предлагаемых ле­чебных средств. Без разрешения фармкомитета новые лекарственные препара­ты не допускаются к применению в стране.

Совершенно недопустимо в качестве доказательства эффективности использовать ссылки на положительные заключения, якобы сделанные известными политическими или медицинскими деятелями. Такой прием используют в реклам­ных объявлениях люди, далекие от онкологии, рекомендующие необоснованные, часто нелепые способы лечения в расчете на легковерную публику.

Результаты лечения зависят от многих факторов, в первую очередь, от вида новообразования и степени его распространения. Они лучше при опухо­лях наружных локализаций, а также при I и II стадиях рака внутренних орга­нов. Рак in situ излечивается у 100% больных. Наиболее впечатляющие успе­хи достигнуты при лечении злокачественных опухолей у детей.

Врач неонкологического профиля обычно лечением онкологических больных не занимается, но для практической работы ему необходимо знать принципиальные установки и пути совершенствования современных методов лечения, показания и противопоказания к выбору того или иного метода, сис­тему наблюдения за больными в процессе амбулаторного лечения и способы оказания паллиативной помощи неизлечимым онкологическим больным.

Целевыми установками обучения является знание 8 основных положений и овладение 5 практическими навыками.

Целевые установки

Знать

1. Общую характеристику методов лечения злокачественных новообразований.

2. Принципы хирургического лечения.

3. Методы и механизм действия лучевой терапии.

4. Роль химиотерапии в лечении злокачественных опухолей. Принципиальные ус­тановки. Побочные явления, меры их профилактики и лечения.

5. Принципы и методы гормонотерапии рака.

7. Показания и механизм фотодинамической терапии.

8. Систему лечебной помощи инкурабельным онкологическим больным в амбула­торных условиях. Способы борьбы с хронической болью.

Глава 3. Лечение

Уметь

1. Своевременно установить показания к специальному лечению больного со зло­качественной опухолью и обеспечить его явку в онкологическое учреждение.

2. Убедить больного со злокачественным новообразованием, подлежащим хирур­гическому лечению, в необходимости оперативного вмешательства.

3. Контролировать состояние больных при проведении и по окончании курса хи­миотерапии, вовремя распознать осложнение и назначить адекватное лечение.

4. Проинструктировать больного, получающего химиотерапевтическое лечение, о мерах профилактики и борьбы с возможными побочными эффектами.

5. Назначить адекватное симптоматическое лечение, в том числе противоболевое, больному с запущенной формой рака.

Иметь представление

1. О дозах и режимах лучевой терапии.

2. О методах и перспективах биотерапии.

Основные положения

• Совместное применение хирургического, лучевого и лекарствен­ного лечения повышает эффективность противоопухолевой те­рапии.

• Главным критерием эффективности радикального лечения слу­жит процент пятилетних выздоровлений больных.

• Радикальное оперативное вмешательство остается ведущим методом лечения большинства злокачественных опухолей внут­ренних органов.

• Ионизирующее излучение вызывает в клетках цепную реакцию с образованием свободных радикалов, что приводит к разрушению злокачественной опухоли. Выбор метода, ритма и доз облучения зависит от вида и особенностей опухоли.

• Чувствительность опухоли к ионизирующему излучению зависит от гистологического строения и степени дифференцировки клеток.

• Эффективность лучевого лечения повышается при сочетании облучения с гипертермией, обогащением опухоли кислородом, введением некоторых химиопрепаратов.

• Недопустимо применение химиотерапии вместо хирургического вмешательства при новообразованиях, которые могут быть из­лечены только оперативным путем.

• Эффективность химиотерапии повышается при использовании комбинации препаратов.

• Устойчивый эффект может быть получен только при повтор­ных курсах химиотерапии.

• Избирательным действием на опухолевые клетки химиопрепараты не обладают.

• Токсическое действие химиопрепараты чаще всего оказывают на костный мозг и эпителий пищеварительного тракта.

Ш Нейтропения при химиотерапии ведет к снижению иммунитета и повышает риск инфекционных осложнений.

Ш Больные в процессе химиотерапии и в дальнейшем нуждаются в тщательном врачебном наблюдении.

iГормонотерапия рака представляет собой не только лекарст­венное, но также хирургическое и лучевое воздействие на эндок­ринную систему.

Современные гормональные препараты характеризуются более мягким действием, чем химиопрепараты, и иным спектром токсичности.

Наряду с хирургическим, лучевым и химиотерапевтическим лече­нием интенсивно внедряется метод биотерапии злокачествен­ных опухолей.

> Эффективность цитокинов выше, токсичность ниже, ремиссии продолжительнее, чем при использовании химиотерапевтических препаратов, но спектр их действия ограничен узким кругом относительно редких новообразований.

> Фотодинамическая терапия не заменяет хирургическое, лучевое или химиотерапевтическое лечение, но является эффективным методом лечения злокачественных новообразований, располо­женных на поверхности органов и тканей.

> При генерализации опухоли у большинства онкологических боль­ных возникает хронический болевой синдром.

По трехступенчатой схеме ВОЗ рекомендуются:

при слабой боли - ненаркотические анальгетики,

при умеренной боли - слабые опиаты,

при сильной боли - сильные опиаты.

• Борьбу с хроническим болевым синдромом следует начинать при появлении даже незначительной боли. Вид и дозу анальгетика нужно подбирать индивидуально, постоянно обеспечивая уст­ранение или значительное облегчение боли.

Непременным условием успешного лечения боли является объек­тивная оценка интенсивности болевого синдрома и контроль эффективности действия препаратов и побочных влияний ме­дикаментозной терапии.

Принципы хирургического лечения

Терминология.Различают радикальные, паллиативные и симптоматиче­ские оперативные вмешательства.

Радикальными называют операции, при которых опухоль и ее метастазы удаляются полностью. Паллиативными -вмешательства, при которых остаются прощупываемые или различимые гла­зом участки новообразования, симптоматическими - операции, направлен­ные на ликвидацию тяжелых осложнений опухоли.

Радикальные операции.Оперативное вмешательство является ведущим методом лечения большинства злокачественных новообразований. В России в 2000 г. оперировано 70,3% из числа закончивших лечение онкологических больных. У большинства из них операция явилась единственным методом лечения, но у многих сочеталась с лучевым лечением и химиотерапией.

При радикальных операциях хирург рассчитывает на полное излечение больного. Вмешательства, при которых, несмотря на выполненную в полном объеме операцию, прогноз сомнителен, называют условно радикальными.

Принципы радикальных операций.Существуют обязательные правила выполнения оперативных вмешательств.

Линия пересечения пораженного органа должна нахо­диться в безусловно здоровых тканях.

Поскольку тяжи и отдельные раковые клетки могут распространяться за пределы видимых границ опухоли, пораженный орган обычно пересекают, отступив 5-6 сантиметров от края новообразования. Только при раке нижней губы и кожи расстояние от разреза до опухоли сокращается до 1,0-2,0 см.

При раке внутренних органов обычно производят полное (эктомия, экс­тирпация) или почти полное (субтотальная резекция) иссечение органа или его частей.

Объем удаляемой части зависит не только размеров, но и от формы роста опухоли.

При эндофитном росте орган пересекают дальше от опухоли, при экзофитном - ближе.

Обязательным является удаление ближайших к опухоли (регионарных) лимфатических узлов. Лимфатические узлы удаляют, соблюдая принцип футлярности, одним блоком с пораженным органом или его частью в пре­делах анатомической зоны.

Для справки

Анатомическая зона — орган или часть его с клетчаткой и регионарными лимфатическими узлами, расположенными в одном клетчаточно-фасциальном пространстве с опухолью.

Принцип футлярности — удаление органа или части его одним блоком с регионарными лимфатическими узлами.

Футлярное удаление органа в пределах анатомической зоны предупреж­дает рассеивание раковых клеток во время операции, обеспечивает абластичность вмешательства и ликвидирует угрозу диссеминации опухоли из клеток, попавших в регионарные лимфатические узлы.

Иссекать опухоль по частям или выделять отдельные лимфатические узлы недопустимо!

Применительно к некоторым злокачественным новообразованиям, этот принцип в последние годы претерпел изменения. В настоящее время онколо­ги отказались от профилактического удаления клинически не пораженных поднижнечелюстных лимфатических узлов при раке нижней губы, вызывает сомнение необходимость удаления подмышечных узлов при раннем раке мо­лочной железы, если они не поражены.метастазами.

В тех случаях, когда опухоль прорастает в окружающие ткани, возникает необходимость в резекции двух и более органов. Такие операции называют комбинированными. Для соблюдения принципа футлярности удаление всех пораженных органов производят одним блоком.

Современные тенденции.При раке желудка и некоторых других органов брюшной полости пораженными часто оказываются лимфатические узлы за пределами анатомической зоны. В связи с этим в последнее время онкологи нередко расширяют объем радикальной операции, удаляя клетчатку с лимфа­тическими узлами всего верхнего этажа брюшной полости и забрюшинного пространства. Удаление клетчатки с лимфатическими узлами, расположен­ными за пределами анатомической зоны, получило название лимфодиссекции, а сами операции называют расширенными,

С другой стороны, при некоторых злокачественных новообразованиях со­четание хирургического вмешательства с лекарственным и лучевым лечени­ем позволяет ограничиться экономным удалением части органа. Так, при I и II стадиях рака молочной железы вместо радикальной мастэктомии часто производят секторальную резекцию, при костных саркомах вместо ампута­ции конечности резецируют пораженный отдел кости, замещая дефект транс­плантатом.

Понятия об операбельности и резектабельности, эксплоративная лапаротомия.В стационаре при обследовании онкологического больного не­обходимо решить вопрос о возможности радикальной операции, ее характере и объеме. У ряда госпитализированных больных выполнить радикальное хи­рургическое вмешательство невозможно из-за значительной распространен­ности опухоли или из-за серьезных нарушений общего состояния. Такие больные считаются неоперабельными.

• Запомните обязательно!

Отношение числа оперированных больных к общему числу госпитализированных с данной опухолью обозначают тер­мином «операбельность».

Следует учесть, что о степени распространения злокачественных опухо­лей грудной клетки или брюшной полости до операции судить трудно. По­этому окончательное решение о возможности радикального вмешательства принимается во время операции после тщательного осмотра внутренних ор­ганов. Больных, которым удалось выполнить радикальную операцию, назы­вают резектабельными.

• Запомните обязательно'.

Термином «резектабельность» обозначают отношение числа радикально оперированных к общему числу подверг­нутых операции больных.

Во время операции у ряда больных обнаруживают неудалимые метастазы или обширное прорастание опухолью окружающих органов и тканей. В таких случаях иногда приходится ограничиваться только обследованием грудной или брюшной полостей без лечебных манипуляций. Операции такого рода получили название пробных или эксплоративных.