Тема 10. патология сальных желез. угревая болезнь
Введение в проблему:Угревая болезнь (УБ) - хронический рецидивирующий дерматоз, отличающийся поливалентностью пусковых факторов, торпидностью течения и малой эффективностью проводимого лечения. Поскольку процесс часто локализуется на лице и принимает хроническое течение, угревая сыпь нередко становится причиной депрессивного состояния и мешает социальной адаптации подростков. Современная косметология имеет в своем арсенале широкий ассортимент косметических средств и методов, которые клиницист может использовать в своей практике.
Ключевые термины:акне, угри, угревая болезнь, вульгарные угри, детские угри, угри взрослых, постакне, хлоракне, бодибилдинг акне, косметические акне
Информационный материал
Угревая болезнь (УБ) - хронический рецидивирующий дерматоз, отличающийся поливалентностью пусковых факторов, торпидностью течения и малой эффективностью проводимого лечения. В западной литературе часто употребляется термин «акне», который соответствует как термину «угри» так и термину «угревая болезнь». Среди причин акне можно выделить две, которые непосредственно принимают участие в развитии этой патологии (гормональный и генетический факторы), остальные же скорее являются причиной обострений, торпидного течения и резистентности к проводимой терапии. Генетический (наследственный и врожденный фактор) заключается в том, что у пациентов с акне имеется повышенное количество нервных окончаний, вырабатывающих нейропептиды, ответственные за зуд и воспаление, а также вызывающих гиперплазию и гипертрофию сальных желез в ответ на любое раздражение. Также немаловажную роль играет врожденное повышенное количество рецепторов к дегидротестостерону (ДГТ) на поверхности сальной железы, сверхактивность 5a-редуктазы (фермента превращающего тестостерон в его активный метаболит дегидротестостерон), недостаточность ароматазы – фермента-антагониста 5a-редуктазы, превращающего предшественники андрогенов в эстрогены, кариотип XYY. Гормональный фактор представлен гиперандрогения (недостаток эстрогенов и избыток андрогенов), часто наблюдаемая в пубертатный и менопаузальный период, при поликистозе яичников, в случае андрогенпродуцирующих опухолей, при приеме анаболических стероидов и белкового питания, и др. Нарушение эпидермального барьера и снижение неспецифической резистентности кожи на фоне нерационального использования косметики, патологии ЖКТ, гиповитаминозов, нерационального питания, патологии нейроэндокринной системы, применения антибиотиков, дефицита ненасыщенных жирных кислот могут провоцировать манифестацию акне, усугублять течение заболевания. При стрессе выделяются гормоны, вызывающие дегрануляцию тучных клеток, что провоцирует воспаление. Также считается, что при стрессе происходит выброс андрогенов, что вызывает гиперсекрецию сальных желез и может провоцировать обострение заболевания. Определенную роль играет механический фактор: привычка подпирать лицо рукой, телефонной трубкой, грубое выдавливание пустул, ношение тесных головных уборов. В современных условиях важная роль отводится экологическому фактору: загрязненность воздуха, воздействие высокого и низкого температурного режимов, контакт с синтетическими материалами, химическими продуктами. Появление акнеформной сыпи может быть вызвано использованием комедогенной косметики. К потенциально комедогенным веществам относятся производные ланолина (ланолин, ланолиновая кислота, ацетилированный ланолиновый спирт), гексиленгликоль, гидрогенезированное растительное масло, диметикон, изопарафин, изопропилланолат, изостеариновая кислота, бутил стеарат, кокосовое масло, кукурузное масло, масло из семян винограда, минеральные масла, миристил лактат, миристил стеарат, миристил пропионат, изопропил миристат, изопропил изостеарат, изопропил пальмитат, миристил миристат, децил олеат, олеиновая кислота, олеиновый спирт, цитиловый спирт, пропиленгликоль изостеарат, персиковое масло, вазелин, лаурилсульфат натрия, сорбитанолеат, соевое и сладкое миндальное масло, сульфатированное касторовое масло. Применение некоторых лекарственных препаратов и химических соединений также может быть причиной акнеформной сыпи: противотуберкулезные, противоэпилептические препараты (люминал, фенобарбитал), барбитураты, хлоралгидрат, большие дозы витаминов группы В, анаболические стероидные препараты, препараты йода, хлора и брома, кортикостероиды, тиреотропные гормоны, цитостатики, препараты лития, золота, контрацептивы с высоким содержанием прогестинов. В результате генетических и гормональных факторов происходит увеличение выработки кожного сала. В норме оно содержит насыщенные и ненасыщенные жирные кислоты. При гиперсекреции кожное сало формируется в основном за счет доступных эндогенных насыщенных жиров и возникает относительный дефицит ненасыщенных жирных кислот, что за-трудняет эвакуацию кожного сала из сальной железы. При этом наиболее важным моментом патогенеза акне является недостаток линолевой жирной кислоты, который проявляется фолликулярным гиперкератозом, нарушением структуры и функции эпидермального барьера. Также наблюдается увеличение рН кожного сала, что в свою очередь приводит к развитию дисбиоза кожи, когда сапрофитная кислотоустойчивая флора (а в норме кожное сало имеет слабокислую рН) вытесняется другими микроорганизмами (стафилококк, овальный питироспорум, возможно присоединение патогенной флоры). В результате вышеуказанных факторов возникают фолликулярный гиперкератоз и гипертрофия сальных желез, формируются комедоны, создаются анаэробные условия в переполненной себумом сальной железе. Известно, что условно патогенные липофильные пропионибактерии (Propionibacterium acnes), сапрофитирующие в протоках сальных желез, являются факультативными анаэробами и утилизируют глицерин, расщепляя с помощью липаз триглицериды кожного сала до глицерина и свободных жирных кислот. Таким образом, формируются идеальные условия для ее активации. В результате деятельности липофильных пропионибактерий, появляются свободные жирные кислоты (в частности арахидоновая), которые являются источником провоспалительных простагландинов и вызывают воспаление сальной железы и окружающей ткани–конечный этап развития акне. Кроме того, Propioni-bacterium acnes активирует клеточный и гуморальный иммунитет, способствует образованию антител, активирует хемотаксис нейтрофилов, усугубляя процессы воспаления в пилосебацеарном космплексе и окружающей ткани.
Таблица 2.
Этиопатогенетическая классификация угревой сыпи на основе классификаций Plewig G. & Kligman A. M. [1994] и К. Н. Суворовой, Н. В. Котовой [1997]
| Группа акне | Подгруппа акне | Разновидности |
| Конституциональные (идиопатические) акне | Детские и юношеские | 1. Акне новорожденных (acne neonatorum) 2. Акне младенцев (acne infantum) 3. Юношеские акне (acne juvenilis): акне комедоновое , акне папулопустулезное, акне конглобатное, акне инверсное, акне молниеносное, солидный персистирующий отек лица при акне |
| Акне взрослых(acne adultorum) | 1. Предменструальные акне 2. Постменопаузные акне 3. Поздние гиперандрогенные акне 4. Конглобатно-кистозные акне у мужчин с хромосомным синдромом полисомии игрек (XYY) и синдромом Клайнфельтера | |
| Провоцированные акне | Артифициальные акне | Механические, травматические |
| Масляные акне | Профессиональные, смоляные, дегтярные | |
| Косметические акне | Акне от комедогенной гигиенической и декоративной косметики, акне от фотопротекторов, акне от средств для укладки волос | |
| Экскориированные акне | Аcne neurotica/ acne excoriee | |
| Особые формы акне | 1.Грамотрицательные фолликулиты 2. "Пиодермия лица" |
Детские угри. Угри новорожденных связаны с явлениями гормонального криза или избыточной продукцией тестостерона во внутриутробном периоде. Высыпания представлены закрытыми комедонами на щеках, лбу, подбородке, иногда появляются папулезные и пустулезные элементы, которые разрешаются самостоятельно и не требуют лечения. Угри младенцев возникают на 3-6 месяце, могут прогрессировать, иногда вызывают тяжелые поражения, существующие годами (до 3-4 дет). Они проявляются сгруппированными папулами и воспалительными акне, которые нередко могут заканчиваться рубцовой червеобразной атрофией кожи щек. Заболевание может быть связано с повышением уровня тестостерона в плазме, предположительно, за счет нарушения метаболического контроля уровня тестостерона с временной гонадальной активацией, а также с врожденной гиперплазией надпочечников или андрогенпродуцирующей опухолью.
Проявлениями юношеских угрей (вульгарных угрей) являются комедоны (открытые - черные и закрытые - белые), папулы и папуло-пустулы, узлы, изъязвления и кисты диаметром 1-4 см, абсцессы, свищевые ходы, образующиеся при вскрытии абсцедирующих угрей, рубцы атрофические и гипертрофические. Локализация элементов ̶ лицо, шея, плечи, туловище, ягодицы. Расположение беспорядочное. По периодам течения заболевание подразделяется на период обострения и период ремиссии. Период обострения по степени тяжести разделяется на легкую, среднюю и тяжелую формы. При легкой степени обнаруживаются закрытые и открытые комедоны, единичные пустулы и папулы, узлы и рубцы отсутствуют. При средней степени имеется большое количество открытых и закрытых комедонов, папул, пустул, узлов, после разрешения которых образуются атрофические рубчики, имеют место психоэмоциональные расстройства. Тяжелая степень характеризуется наличием огромного количества комедонов, флегмонозных и конглобатных угрей. После их исчезновения образуются атрофические и келоидные рубцы. Заболевание сопровождается тяжелыми психоэмоциональными расстройствами. Для периода ремиссии характерно утихание всех клинических симптомов: уменьшается количество комедонов, исчезают папулы, пустулы и узлы, оставляя после себя стойкую гиперпигментацию и атрофические или келоидные рубцы. При ранней ремиссии могут оставаться комедоны, поствоспалительная гиперпигментация, явления постакне. В этот период наблюдается дисбактериоз кожи и ее дегидратация, атрофические рубчики. Поздняя ремиссия характеризуется нарушением рельефа кожи, формированием рубцов. Молниеносные угри - редкая и тяжелая форма угревой болезни у юношей 13-18 лет, страдающих легкой папулопустулезной формой заболевания. Характеризуется внезапным началом, повышением температуры до 38 С, нарушением общего состояния, артралгиями, миалгиями, болями в животе. На коже спины, груди, боковых поверхностей шеи и плеч появляются язвенно-некротические элементы. На лице высыпаний нет.
Угри взрослых. Идиопатические поздние акне могут сохраняться после предшествующих юношеских угрей или начинаться во взрослом возрасте. Предменструальные акне у женщин возникают регулярно за 2-7 дней до менструации, что связано с максимальной активностью желтого тела в этот период. В области подбородка и нижней части лица появляются папулезные, папулопустулезные и узловато-кистозные угри. Классический симптомокомплекс поликистозных яичников, описанный Штейном и Левенталем, является наиболее частой эндокринопатией у женщин детородного возраста и включает олигоменоррею с менархе, ожирение, гирсутизм, увеличение яичников. Акне также является частым симптомом. При исследовании гормонального статуса отмечается повышение содержания ЛГ в крови при нормальном или сниженном уровне ФСГ (отношение ЛГ/ФСГ больше 3), повышение уровня тестостерона и андростендиона, снижение уровня эстрогенов крови. По тестам функциональной диагностики выявляется ановуляция. Патогномоничными признаками синдрома Штейна-Левенталя, по данным УЗИ, служат увеличение размеров яичников и наличие множественных фолликулярных кист. При адреногенитальном синдроме наблюдается рецессивно наследуемый энзимный дефект биосинтеза кортизола в коре надпочечников. Слишком низкое производство кортизола в коре надпочечников вызывает повышение продукции АКТГ в гипофизе и, тем самым, повышенный синтез 17-а-гидрокси-прогестеронов. Они не могут энзиматически преобразовываться в кортизол. Классические формы адреногенитального синдрома проявляются уже в детстве и не играют никакой роли в смысле акне и гормонов. Частичные дефекты энзимов или функциональные нарушения могут, однако, реализовываться в переходном или взрослом периодах и, в некоторых случаях, связаны с поздними проявлениями акне у женщин. Для гиперандрогении надпочечникового генеза (поздняя форма адреногенитального синдрома), проявляющейся в постнатальном периоде, характерно раннее появление вирильных симптомов. Гирсутизм проявляется до или сразу после менархе. Первая менструация может запаздывать, в дальнейшем месячные редкие или отсутствуют. Почти у всех больных возникают acne vulgaris на спине, груди и лице. У некоторых больных может быть смуглая кожа или обширные гиперпигментированные пятна. Наблюдается гипоплазия молочных желез. Выделение андрогенов с мочой превышает норму в 1, 5-2 раза. Другие эндокринопатии с андрогенизирующей симптоматикой -гиперпролактинемия, а также гиперандрогения с инсулиновой резистентностью и акантозис нигриканс (черный акантоз) также могут сопровождаться акнеподобной сыпью, однако дерматологи с этой патологией встречаются редко. Синдром полисомии Y-хромосомы у мужчин (XYY-синдром) проявляется тяжелыми узловатокистозными акне, высоким ростом, крипторхизмом, маленьким пенисом. Больные отличаются агрессивным антисоциальным поведением; склонностью к сексуальным извращениям, бродяжничеству; снижением интеллекта. Полисомия по Х-хромосоме у мужчин (синдром Клайнфельтера, XXY-синдром) характеризуется тяжелыми кистозными акне, варикозными венами и язвами голени. Синдром Клайнфельтера обусловлен аномалией половых хромосом, характерным симптомом которого является нарушение сперматогенеза. У больных чаще всего есть одна лишняя Х-хромосома, реже ̶ несколько хромосом (кариотип 47 XXY; 48 XXXY; 49 XXXXY). Заболевание проявляется в пубертатный период. При классической форме синдрома Клайнфельтера больные высокого роста, пропорции тела евнухоидные: непропорционально удлиненные по сравнению с туловищем конечности, отложение жира по женскому типу, широкий таз, узкие плечи, характерна истинная гинекомастия. Больные страдают импотенцией, бесплодием, гипогонадизмом, гипоплазией яичек и пениса. Установлено, что умственная отсталость нарастает с увеличением числа Х-хромосом. Пациенты склонны к гомосексуализму, алкоголизму, антисоциальному поведению. При болезни Иценко-Кушинга основная роль в патогенезе принадлежит поражению гипоталамо-гипофизарной области с вторичной гиперфункцией коры надпочечников. Для этой болезни характерно ожирение, метеоризм, задержка роста полового созревания при преждевременном половом оволосении, acne vulgaris, гипертония, нарушение обмена веществ. При синдроме Иценко-Кушинга клинические проявления зависят от вида опухоли, ставшей причиной синдрома. При глюкостероме наряду с явлениями гиперкортицизма наблюдается отставание в физическом и половом развитии. При глюкоандростероме развиваются явления вирилизации. При синдроме Иценко-Кушинга наблюдается стойкая гипертония, гиперхолестеринемия, избыточная масса тела, выраженный остеопороз. Отмечаются нейротрофические изменения кожи, а также acne vulgaris. Патологический рост волос встречается не всегда. Если при глюкостероме гирсутизм не характерен, то при глюкоандростероме наиболее ранние симптомы заболевания - оволосение лобка, туловища, конечностей, вирилизация клитора, нарушение менструальной функции по типу аменореи.
Провоцированные акне. Акне артифициальные (acneartificialis)- механические угри, которые возникают у лиц с предрасположенностью к заболеванию и их появление обусловлено давлением и трением, вызывающими механическую обструкцию отверстий фолликулов. В качестве примера механических угрей может быть длительное сдавливание тесного головного убора, спортивного шлема, гипсовой повязки. Механические угри могут быть спровоцированы на различных участках кожного покрова следующими факторами: лицо (привычка опирать лицо на руки; потирание лица ладонями или пальцами; применение лейкопластырей на подбородке; ношение хоккейных, мотоциклетных или футбольных шлемов; но-шение повязок на лбу; шляпы, привычка зажимать телефонную трубку или корпус мобильного телефона); шея (воротнички, рубашки, свитера, рюкзаки, пластырь, скрипка); плечи (футбольные и хоккейные наплечники; ремни от рюкзаков; хирургические повязки; ортопедический корсет); руки и ноги (хирургические повязки, ортопедический корсет); спина (спинка стульев; сиденья автобуса, автомобиля, лодки; ортопедические скобы и корсеты; бюстгалтеры; постельный режим; широкие ремни; рюкзаки и лямки); грудь (борьба; футбольные накладки; ортопедические корсеты); ягодицы (стулья и сиденья). Механические факторы хорошо прослеживаются при тропическом акне в условиях горячего влажного климата. Различные длительные давления и трения могут приводить к усилению к акне у людей, страдающих легкими формами заболевания. Для диагностики важна локализация и скученность высыпаний.
Масляные акне(син.: фолликулиты масляные) - поражение фолликулярного аппарата, возникающее при длительном контакте (чаще профессионального характера) со смазочными маслами или промасленной спецодеждой. Тяжелые масла при контакте с кожей могут спровоцировать масляное акне у автомехаников, которое может быть и вне типичных зон акне. Возникает преимущественно у мужчин (чаще у брюнетов с густым волосяным покровом). В патогенезе большое значение имеют механический (закупорка маслами выводных протоков сальных желез) и химический (раздражающее воздействие масел в сочетании с изменением свойств кожного сала) факторы. Высыпания располагаются в основном на разгибательных поверхностях предплечий, животе, бедрах, голенях. Клиническая картина характеризуется многочисленными фолликулярными комедонами и воспалительными акне, развивающимися в случае присоединения вторичной стафилококковой инфекции. Дерматоз отличается вя-лым течением и отсутствием субъективных ощущений (при отсутствии вторичной инфекции). Прекращение контакта с профессиональными вредностями и соблюдение гигиенических мероприятий ведет к довольно быстрому регрессу высыпаний.
Косметические акне (acne cosmetica)-это вариант контактных акне. Поражения кожи встречаются почти исключительно у женщин, преимущественно 20-30 летнего возраста, которые злоупотребляют косметикой. Использование косметики может вызвать такие неблагоприятные реакции как появление комедонов и фолликулитов, что дает основание полагать о возможности активных косметических средств вызывать развитие акне, отягощать или пролонгировать их течение. Локализация поражений на коже соответствует области основного применения косметики: подбородок, щеки и лоб. Клинически наблюдаются преимущественно закрытые комедоны, реже ̶ папулопустулы и папуловезикулы, напоминающие псевдофолликулиты. Открытые комедоны, напротив, встречаются очень редко. К комедогенным веществам косметики относятся ацетилированный ланолиновый спирт, гексиленгликоль, гидрогенезированное растительное масло, децилолеат, диметикон, изопарафин, изопропилланолат, изостеариновая кислота, кокосовое масло, кукурузное масло, ланолин, масло из семян винограда, минеральные масла, миристиллактат, миристилпропионат, олеиновая кислота, олеиновый спирт, персиковое масло, вазелин, лаурилсульфат натрия, сорбитанолеат, соевое и сладкое миндальное масло и др. Комедогенной может быть и декоративная косметика. Наиболее опасны губная помада и жирные румяна. Красные пигменты D&CRed # 27, D&CRed # 40, D&CRed # 9 комедогенны в отличие от кармина и оксидов железа. При действии комедогенной помады возникает черная каемочка вокруг губ, состоящая из множества мелких угрей. Угревые высыпания на лбу могут появиться при использовании некачественного воска для волос. Солнцезащитная косметика как правило содержит масла, комедогенный эффект которых усиливается окислительной способностью ультрафиолета. Этим можно частично объяснить обострение акне у некоторых пациентов в летнее время. Предупреждение развития косметических акне состоит в правильном выборе форм косметического средства (гидрофильные основы) и использовании средств с пометкой «не комедогенно» или « дерматологически тестировано на комедогенность».
Экскориированное акне (acneexcorieedesjeunesfilles, acneneurotica)-особая форма заболевания, которая относится к позднему типу акне. В большинстве случаев это акне выражено в слабой форме, но каждое новое высыпание немедленно атакуется перед зеркалом, выдавливается, расцарапывается или обрабатывается каким-либо инструментом. Поражается, как правило, лицо. Экскориации могут быть на фоне уже существовавших акне и без них. Acne excoriee плавно переходит в заболевание с отклоняющимся от нормы невротическим поведением. Часто имеют место реактивные депрессии, поэтому больным показана консультация психотерапевта или психоневролога.
Особые формы акне. Грамотрицательные фолликулиты- особая форма акне, которая возникает, как правило, ятрогенно и является редким осложнением длительной пероральной антибиотикотерапии. Диагноз выставляется на основе длительного наблюдения. Вначале прием антибиотиков, главным образом, тетрациклинов, обеспечивает адекватную на них реакцию. Однако позже лекарства становятся не только неэффективными, но и ухудшают состояние. При местной, реже при системной антибиотикотерапии вследствие возникновения резистентности происходит преобладание в нормальной флоре акне грамнегативных микроорганизмов, преимущественно видов Enterobacteriaceae, Proteusи Pseudo-monas. Выделяют 2 типа грамотрицательных фолликулитов. Для первого типа - папулопустулезного - характерны обильные папулёзные и пустулёзные высыпания, расположенные в периоральной и периназальной областях, однако возможна и другая локализация. Группы лактозо-ферментативных грамотрицательных организмов могут быть высеяны из пустул с поверхности кожи подмышечной области и носа. Для второго типа характерны глубоко расположенные узлы и узелки, из которых высеваются обычно организмы вида Proteus. Однако часто возникают проблемы в установлении правильного микробиологического диагноза. "Пиодермия лица" (Pyoderma faciale)-редкая форма акне, которая поражает только молодых женщин в возрасте 20-35 лет. Этиология заболевания изучена еще недостаточно. Некоторые исследователи полагают, что pyoderma faciale является одной из тяжелых форм розацеа. Заболевание ограничено только зоной лица (центральная часть лица, лоб, виски, подбородок). Начинается внезапно быстрым образованием глубоких узлов и от поверхностных до глубоких кист, которые быстро соединяются друг с другом и образуют большие свищевые ходы. Комедонов, как правило, нет. Лицо приобретает фиолетово-красный оттенок и становится отечным, частично болезненным при пальпации. На груди и спине высыпаний не имеется. Патоморфологически выявляют острый или подострый воспалительный инфильтрат в дерме, состоящий из полиморфных нейтрофильных гранулоцитов, гистиоцитов, лимфоцитов. В начальной стадии заболевания обнаруживают некроз соединительной ткани вокруг фолликулов волос, который захватывает сальные железы и фолликулы волос, вызывая их дегенерацию. Заболевание характеризуется внезапностью высыпаний. Больные склонны к депрессии. Для постановки диагноза необходимо исключить рецидив acne conglobata, гиперандрогению. При отсутствии лечения болезнь переходит в хроническую стадию. Акнеформные дерматозы имеют морфологические типичные высыпания, но не попадают под патогенетическую концепцию акне. Это дерматозы, с которыми в первую очередь необходимо дифференцировать угревую болезнь. Акнеформные высыпания, как и акне, являются фолликулярными, но первоначальный очаг воспалительный, типичный, в виде папул и пустул. Комедоны появляются позднее как результат инкапсуляции и развития первичного процесса. Гистологически наиболее частым является спонгиоз, а затем наступает разрыв фолликулярного эпителия, и содержимое канала попадает в дерму, провоцируя неспецифическую нейтрофильную инфильтрацию.
Таблица 3.
Дифференциальная диагностика акне и акнеформных дерматозов [G. Plewig, A. Kligman, 1993]
| Признаки | Акне | Акнеформныедерматозы |
| Точка приложения | Фолликулы сальных желез | Фолликулы сальных желез |
| Причина | Мультифакториальная: наследственность, андрогены, кожное сало, пропионибактериум акнес, фолликулярный гиперкератоз | Медикаменты, продукты питания |
| Локализация | "Себорейные зоны" | Предплечья, ягодицы |
| Первичные высыпания | Комедоны (невоспалительные) | Папулы, папулопустулы (воспалительные) |
| Рубцы | Неизбежны после воспаления (от мелких до глубоких рубцов) | Обычно отсутствуют или единичные |
| Начало заболевания | Медленное (в течение месяцев или лет) | Внезапное (в течение нескольких дней или недель) |
| Возраст заболевания | Пубертатный | Взрослый |
| Течение | Продолжительное (годы) | Короткое (после устранения причины) |
| Терапия | Зависит от тяжести: местная, системная | Необходимость в ней отсутствует после устранения причины |
Медикаментозное акне (acne medicamentosa)̶ это фолликулярные воспалительные реакции на лекарства в виде пустул или папул. Течение, в основном, острое или подострое. Следует помнить, что даже лекарства, используемые для лечения акне могут иногда вызывать акнеформные высыпания. Например, тетрациклин, седативные средства, анальгетики могут спровоцировать пустулезную сыпь. Различают следующие разновидности медикаментозного акне: галогеновые акне (бромакне, йодакне, хлоракне); кортикостероидные акне; акне при применении андрогенов и препаратов для лечения щитовидной железы; допинговые (бодибилдинговые) акне (при применении анаболических средств и витаминов группы В); акне, связанные с другими медикаментозными интоксикациями-цитостатики и иммунотропные средства (азатиоприн, циклоспорин, соли золота), противосудорожные препараты (барбитураты, фенитоин), препараты вальпроевой кислоты, противотуберкулезные средства (изониазид, рифампицин, этамбутол), прочие (хлоралгидрат, литий, витамин Д). Диагноз "медикаментозное акне" основывается, главным образом, на данных анамнеза о приеме медикаментов, вызывающих акне. Продукты распада многих медикаментов могут быть обнаружены в крови или моче. Высыпания на коже регрессируют после отмены или смены вызвавшего их медикамента. Хлоракне – форма акне, вызванная контактом с галогенизированными ароматическими углеводородами. Установлено, что токсичность определяется не числом атомов хлора, а их положение и изомеризация на углеводородном кольце. Обычно хлоракне обусловлены контактом с галогенатами, ингаляцией в загрязненной среде, образованиемгалогенизированных углеводородов при использовании мусоросжирающих печей, при употреблении в пищу рыбы или растительного масла с высоким содержанием диоксина. Поражение сально-волосяного аппарата возможно уже при попадании в организм нескольких микрограммов препарата. Клинические проявления хлоракне ̶ эритематозные пятна на открытых участках тела (включая конечности), мелкие язвы, покрытые корками, впоследствии рубцы, гиперпигментации, скопления комедонов. При тяжелом течении поражается вся поверхность кожи, за исключением ладоней и подошв. Через 1-2 месяца формируются крупные невоспалительные комедоны, кистозные образования, иногда формируются тяжелые форы акне (узловато-кистозные, папулопустулезные). Процесс заканчивается формированием атрофических и гипертрофических рубцов. Допинговое (бодибилдинговое) акнепроявляется после приема анаболических стероидов, производных тестостерона для увеличения мускульной массы, силы или веса. Бодибилдинговое акне является особым вариантом андрогениндуцированного акне. Анаболические стероиды применяются в качестве гипертрофии мускулатуры как основы создания силы. Прием анаболиков, по аналогии с гормонпродуцирующими опухолями, приводит у мужчин и женщин к еще большему увеличению секреции сальных желез. Производство секрета быстро увеличивается и приводит к значительной себорее лица, кожи головы, груди и спины. При осмотре тела обнаруживается акне разной степени выраженности, причем спектр составляет от аспе vulgaris до acne conglobata или acne fulminans. Действие анаболических стероидов при их хроническом злоупотреблении состоит не только в анаболическом эффекте, но прежде всего в продолжительной гормональной дисрегуляции. У женщин выражены симптомы вирилизации: гирсутизм, понижение высоты голоса, аменорея. У мужчин возникают феминизирующие эффекты: гинекомастия, олиго- и азоспермия. Эти изменения лишь частично обратимы. Многие пациенты не признаются в приеме анаболических стероидов. Предполагаемый диагноз доказывается наличием веществ в моче (допинг-тест). Следы многих препаратов годами остаются в организме. После отмены анаболических стероидов проводят терапию соответственно степени тяжести акне. Майорка-акне (Mallorca-acne, acne aestivalis)относятся к акнеформным дерматозам, характеризующимися однородными плоскими фолликулярными папулами, возникающими внезапно летом и регрессирующими спонтанно зимой. Эта форма впервые была описана у молодых людей из Скандинавии, которые отдыхали на острове Майорка. Заболевание возникает вследствие чрезмерного употребления жирных основ в средствах защиты от солнца (мазях, маслах), а также от воздействия солнечных лучей и иногда после соляриев. Заболевание во многом соответствует полиморфному фотодерматозу. Вследствие комедогенного раздражения, особенно при использовании средств защиты от солнца, возникают папулы и пустулы. Одновременно могут быть папуловезикулы, которые не относятся к акне. Комедоны при этой картине заболевания отсутствуют. В процесс могут вовлекаться щеки, шея, плечи и верхние конечности. Люди, склонные к майорка-акне, реагируют одинаково из года в год и могут заболеть повторно. Высыпания, идентичные майорка-акне, наблюдаются часто у пациентов, прошедших курс 8-метоксипсоралена и ПУВА по поводу хронических дерматозов. Стеатоцистома множественная (Steatocystoma multiplex, киста жировая множественная, пилосебоцистоматоз)-аутосомно-доминантно наследуемый акнеформный дерматоз, поражающий преимущественно мужчин. Кисты могут иметься уже при рождении или развиваются вскоре после него. Клинически заболевание характеризуется мягкими или плотными множественными кистозными узлами диаметром от нескольких миллиметров до 1,5 см. Высыпания локализованы преимущественно на груди в стернальной области, иногда на мошонке, спине, меньше на верхних конечностях. Заболевание протекает бессимптомно, иногда подвергается вторичному инфицированию. Дифференциальный диагноз проводится с конглобатными акне, эпидермальными и дермоидными кистами. Радиогенное акне- редкая, клинически и патогенетически не бесспорная картина заболевания, которая может быть отнесена к акнеформному дерматозу, особо выраженному в поле облучения, в частности при глубоко проникающих облучениях и при их высоких дозах. Радиогенное акне клинически представляет собой акнеподобный дерматоз с комедонами, папулопустулами и кистами в поле облучения. Невоидные акнеформные дерматозы-это группа заболеваний, которые появляются либо с момента рождения либо развиваются в юношеский период. Adenoma sebaceum, сегодня больше известная как болезнь Бурневилля-Прингла или туберозный склероз, сопровождается небольшой желтовато-красноватой, как пра-вило, периназально локализованной ангиофибромой или трихоэпителиомой, которые можно спутать с гиперплазией сальных желез, юношескими бородавками и папулезными акне. Одновременно имеются невусы соединительной ткани, типичная периунгвальная фиброма и, в зависимости от развития картины заболевания, эпилепсия и задержка умственного развития. Гиперплазия сальных желез может возникать индивидуально, преимущественно на открытых участках тела или же больших площадях и располагаться невоидно. ВИЧ-ассоциированный акнеформный дерматозхарактеризуется поражением лица и туловища, проявляется сильным зудом, маленькими папулами, частично папулопустулами с периферическим воспалительным покраснением. Гистологически часто регистрируется выраженная эозинофилия. Питироспоральный фолликулит (Pity-rosporon-follikulitis)-инфекция P. ovale выражается различными типами высыпаний: эритематозно-сквамозный дерматит или питироспорон-фол-ликулит, который очень похож на папулопустулезное акне. Уточнить диагноз помогают умеренное шелушение, отсутствие пустулезных высыпаний и комедонов, чаще всего ограниченное воспаление, которое возникает вместе с зудом. Милиум (ретенционные кисты)иногда путают с высыпаниями акне. Милиум - ретенционная киста вследствие закупорки сально-волосяного фолликула. Они представляют собой белесоватое, плотное, размерами с булавочную головку образование в виде зернышка, локализующееся преимущественно на лице. Скопления милиум наблюдаются часто периорбитально, их можно спутать с закрытыми комедонами.
К постакне относятся последствия перенесенных обострений угревой болезни: расширение пор, неравномерная текстура кожи, рубцы, застойные пятна, поствоспалительная гипер- и депигментация, стойкая эритема и расширение капилляров в местах длительно существующего воспаления и постоянной травматизации (крылья носа, подбородок, скулы). Выраженность постакне всегда коррелирует с тяжестью угревой болезни. Большую роль играет возраст пациента и длительность обострений. Расширение пор возникает вследствие избыточного скопления в протоках сальных желез их секрета, а также слущившихся ороговевших клеток, остатков макияжа и других внешних загрязнений. Вследствие длительно существующего расширения протока наступает уплотнение его стенок, и дефект становится заметным. Застойные пятна и стойкая эритема возникают вследствие нарушения микроциркуляции в очагах воспаления (папулы, пустулы, узлы, кисты), после травматичного удаления воспаленных элементов. Багрово-синюшную окраску имеют свежие рубцы, оставшиеся после разрешения глубоких инфильтратов. В зимнее время на холоде пятна приобретают фиолетовую окраску, что значительно ухудшает вне-шний вид пациента. Рубцы при акне являются следствием воспалительного процесса и разнообразных косметических манипуляций (электрокоагуляция инфильтратов, вскрытие закрытых комедонов и др.), грубых чисток. Рубцы постакне в основном атрофические, реже гипертрофические или келоидные. Окраска свежих атрофических рубцов от розово-синю-шного до синюшно-багрового цвета. Старые рубцы могут быть де- или гиперпигментированными или не отличаться от цвета кожи.
Коррекция угревой болезни.При выявлении угревой болезни обязательна консультациядерматолога, при необходимости гинеколога, эндокринолога или других специалистов. Для системной терапии акне применяются антибиотики (циклины и макролиды), ретиноиды (13-цис-ретиноевая кислота), гормональные средства (антиандрогены и эстрогены в форме КОК или монотерапии). Наиболее популярные топические лекарственные средства содержат третиноин, бензоилпероксид, эритромицин-цинковый комплекс, клиндамицин. При составлении программы косметической коррекции необходимо учитывать медикаментозное лечение. Назначение препаратов половых гормонов (пероральные контрацептивы) несовместимо с фитоэстрогенами; ретиноиды исключают применение всех видов пилингов и других процедур, обладающих даже с минимальным раздражающим потенциалом (косметические чистки, вапоризация, дарсонвализация и др.). То же самое касается топических препаратов на основе азелаиновой кислоты и бензоилпероксида. Лучше всего косметологическая коррекция сочетается с системным приемом антибиотиков, возможно применение гормональных препаратов (антиандрогены и пероральные контрацептивы), общеукрепляющими, иммуномодулирующими, рассасывающими средствами. Учитывая специфику косметологических антиакне процедур для наружного лечения предпочтительны средства с выраженным антибактериальным и регенерирующим действием и низким раздражающим потенциалом (эритромицин-цинковый комплекс, гиалуронат цинка, метронидазол, надифлоксацин, клиндамицин).
Индивидуальный косметический уход. Антиакне косметика решает следующие проблемы: устраняет явления фолликулярного гиперкератоза, оказывает себорегулирующее, противовоспалительное, антисептическое действие, обеспечивает регенерацию кожи и профилактику постакне. Также линии для угреватой кожи решают и проблему защиты кожи (фотозащита, восстановление барьерных свойств кожи после применения кератолитиков), увлажнения, общего улучшения внешнего вида (матирование, уменьшение размера устьев сальных желез, выравнивание рельефа и др.). Для очищения кожи используются косметические средства в форме лосьона, геля для умывания, скраба, гоммажа, эмульсии масло в воде, маски с абсорбентами (глина). В качестве дневного и ночного средства обычно рекомендуют эмульсии и гели. В последнее время появились новые формы - карандаш, пэтч (пластырь), раствор в ампулах. Одним из основных требований к антиакне косметике является отсутствие комедогенности. В состав антиакне косметики входят кератолитики(АНА, ВНА, их эфиры, азелаиновая кислота, в состав масок может входить бадяга). Для подавления аномальной кератинизации и препятствования формированию рубца используют экстракт центеллы азиатской, коры ивы, коры березы. Себорегулирующий компонент представлен препаратами витамина А (ретинол, ретинальдегид и др.), 18-β-глицирретиновая кислота в комбинации с цинком, блокаторы 5-альфа-ре-дуктазы (экстракт сабаля или сереноа ползучей, фитоэстрогены, катехины зеленого чая, цинк, γ-лино-леновая кислота, олеаноловая кислота; нордигидрогваяретовая и босвеллиевая кислоты нормализуют пролиферацию кертиноцитов и оказывают противовоспалительное действие, растительные экстракты ло-пуха, капусты белокочанной, кедра, пихты, хрена, черного тополя, василька, вероники лекарственной, полевого хвоща, розмарина, зюзника, крапивы, водорослей, корня лакричника (солодки), экстракт зеленого чая.Регенерирующим действием обладают бисаболол, пантенол, аллантоин и растительные экстракты календулы, лопуха, люцерны, плюща, манго, папайи, страстоцвета, стальника, водорослей, барвинка, зверобоя, фиалки трехцветной. Источники линолевой кислоты – растительные масла авокадо, бурачника, грецкого ореха, кунжута, кукуи, канолы и др. В качестве антисептических субстанций в состав антиакне косметики вводят мирамистин (бактимилен), триклозан, растительные экстракты календулы, ромашки, лопуха, капусты белокочанной, кедра, пихты, хрена, бузины, черного тополя, розмарина, морской капусты, крапивы, брусники, грейпфрута, зеленого чая, киви, апельсина, папайи, страстоцвета, лапчатки, персика, ананаса, лимона, тимьяна, бадана, мяты водной, хвои еловой, хинной коры, водорослей, можжевельника, оливковых листьев, гвоздики, горца змеиного и птичьего. Сера в составе органических соединений (например, аминокислоты цистеина) не обладает комедогенностью, оказывает кератолитическое и антибактериальное действие. Антисептическим действием обладают эфирные масла чайного древа, гвоздики, лимона, бергамота, однако они могут раздражать кожу. В качестве противовоспалительных субстанций в антиакне косметике используют экстракт черного тополя, алоэ вера, яблока, аркина, арники, барвинка, авокадо, бабоса, черной смородины, ромашки, брусники, бузины, грейпфрута, бадана, гамамелиса, календулы, гуараны, гибискуса, киви, лайма, липового цвета, алтея, полыни, апельсина, папайи, листьев чайного дерева, страстоцвета, персика, ананаса, примулы, шалфея, омелы белой, тысячелистника, гвоздики. Противовоспалительной активностью обладает гиалуронат цинка. Сорбенты жира: кремний, силикаты алюминия, кальция, полимерные гранулы, глина и др. Также в состав антиакне косметики вводят гидрофильные регидратанты, реструктуризирующие эпидермальный барьер средства, витамины, минералы.
Мануальные методы. В период обострения исключают все термопроцедуры, косметические чистки, массажи, химические пилинги, посещения солярия. Возможно использование масок. Назначают маски из лечебной грязи, подсушивающие, рассасывающие, антисептические, противовоспалительные. В период ремиссии рекомендуют косметические чистки, массаж по Жаке, массаж по озонированному маслу, криомассаж, фитопилинг, энзимный пилинг, химический пилинг, парафинотерапию. При легкой степени акне рекомендуют гоммаж, поверхностный химический пилинг АНА, ВНА. При выраженном постакне и недостаточном эффекте предыдущих препаратов рекомендуют среднеглубокий пилинг трихлоруксусной кислотой, исключая смуглую кожу, глубокий пилинг.
Аппаратные методы. В период обострения исключаются все термопроцедуры и методы, повреждающие эпидермальный барьер (дермабразия, лазерная шлифовка и др.). Возможно использование дарсонвализации (прижигающая методика при единичных пустулах), хромотерапии, электрокоагуляции единичных инфильтратов. В период ремиссии рекомендуют вапоризацию, дезинкрустацию, вакуумную чистку, йонофорез антиакне и рассасывающих средств, инфракрасное облучение постугревых инфильтратов, фототермотерапию, ультрафонофорез, ультразвуковую терапию, микротоковую терапию, гальванизацию области постугревых рубцов, цветотерапию (зеленый, желтый цвета), ультразвуковой пилинг, микродермабразию, лазерную шлифовку.
Инъекционные методы. При инфильтративных формах угревой болезни назначают озонотерапию. Подкожные обкалывания, орошения озонированной дистиллированной водой, внутривенные инфузии озонированного физраствора, наружная газация. Применяется при комедонах, постакне. В период ремиссии возможно введение филлеров для выравнивания рельефа кожи.
Дерматохирургические методы - стандартная дермабразия, лазерная шлифовка. Обработка лазером с целью склерозирования сальных желез (высокоинтенсивный узкополосный диодный лазер с длиной волны 1450 нм и системной динамического охлаждения).