Переломы костей диафиза предплечья 2 страница

Рентгенография

Расширение средостения Нечёткость контура дуги аорты Смещение левого главного бронха вниз Тень в области верхушки лёгкого Отклонение трахеи вправо Жидкость (кровь) в левой плевральной полости. Аортография: подтверждают диагноз. Лечение. Экстренная торакотомия, восстановление целостности аорты путём ушивания ранения или интерпозиции трансплантата. Обычно проводят с использованием аппарата искусственного кровообращения.

Ранение диафрагмы обычно происходит при открытой и закрытой травмах грудной клетки и живота. При этом плевральная и брюшная полости сообщаются между собой Диагноз устанавливают с помощью рентгенографии, выявляющей смещение желудка или толстой кишки в грудную клетку. Все проникающие ранения грудной клетки ниже уровня VII ребра опасны возможным повреждением диафрагмы. Поэтому при неясной клинической картине этим пациентам показана диагностическая торакоскопия Лечение. Немедленное введение назогастрального зонда (если он ранее не установлен) предупреждает значительное расширение желудка, обычно сопровождаемое тяжёлыми, угрожающими жизни расстройствами дыхания. Затем в неотложном порядке ушивают разрывы диафрагмы (трансабдоминальным доступом) и одновременно ликвидируют сочетанные повреждения органов брюшной полости. Плевральную полость дренируют.

Разрывы пищевода чаще возникают при проникающих ранениях грудной клетки или при ятрогенном его повреждении во время эзофагоскопии Клинические проявления: немедленное развитие подкожной эмфиземы на шее и быстро прогрессирующий медиастинит Лечение. Как можно скорее необходимо выполнить широкое дренирование средостения и ушивание разрыва. Доступ зависит от локализации разрыва: либо через мягкие ткани шеи, либо путём выполнения торакотомии. Швы обычно покрывают и укрепляют окружающими тканями (плеврой, межрёберными мышцами).

Ушиб сердца происходит при прямых ударах в область грудины. По тяжести проявлений контузия тканей сердца колеблется от незначительных субэндокардиальных или субперикардиальных петехий до поражения всей толщи миокарда.

Клиническая картина: боль в области сердца, редко купирующаяся валидолом, нитроглицерином, беспокойство, страх, ощущение удушья, слабость. Кожные покровы землисто-серого цвета, холодный пот, пульс слабого наполнения, аритмичен, тахикардия до 140-150 в мин. При аускультации -глухость тонов, аритмия, артериальная гипотёнзия. На ЭКГ - снижение вольтажа, увеличение, уплощение, двух-фазность или инверсия зубца Т, деформация комплекса QRS.

Осложнения Аритмии (включая желудочковые экстрасистолы, наджелудочковую тахикардию и фибрилляцию предсердий) Разрывы стенок миокарда Разрывы межжелудочковой перегородки Левожелудочковая недостаточность.

Диагноз устанавливают по результатам ЭКГ и двухмерной эхокардиографии.

Лечение: постоянное наблюдение за деятельностью сердца и гемодинамикой с помощью следящей аппаратуры, лечение аритмий соответствующими препаратами, при развитии кардиогенного шока - соответствующая интенсивная терапия.

Ушиб лёгких - наиболее распространённое повреждение, сопровождающее обширные травмы грудной клетки в 30-75% случаев Причины. Закрытая травма, вызывающая внутри-альвеолярные кровоизлияния, отёк и обструкцию бронхиол Диагноз устанавливают на основании данных рентгенографии органов грудной клетки, газового состава в артериальной крови и клинических признаков нарушения дыхания Лечение: ограничение приёма жидкостей, ингаляция кислорода, физиотерапевтические процедуры, адекватное обезболивание (включая эпидуральную аналгезию). При возникновении осложнений (пневмо- и гемоторакс) - экстренное дренирование грудной полости.

Эмфизема средостения и подкожная эмфизема Подкожная эмфизема чаще всего возникает при напряжённом пневмотораксе и разрыве париетальной плевры, что соответствует типичной травме - разрыву лёгкого с переломами рёбер или проникающему ранению. При неповреждённой париетальной плевре воздух в мягкие ткани грудной клетки попадает из средостения через верхнюю апертуру грудной клетки. Возможно развитие обширной подкожной эмфиземы при закрытом разрыве бронха или лёгкого и сохранённой париетальной плевре. Следует различать ограниченную, распространённую и тотальную подкожную эмфизему.

Медиастинальная эмфизема (пневмомедиастинум) возникает при разрыве бронха (реже трахеи) с сохранением целостности медиастинальной плевры (воздух распространяется по паратрахеальным и медиастинальным пространствам). Другая причина пневмомедиастинума - осложнение лапароскопии (когда инсуффлируемый газ вместо брюшной полости попадает в предбрюшинную клетчатку и далее в переднее средостение) Клинические проявления. Симметричные припухлости в надключичных областях, быстро распространяющиеся на шею, лицо. Осиплость голоса, эк-страперикардиальная тампонада сердца. При пальпации -симптом хрустящего снега (крепитация) Лечение. При прогрессирующей медиастинальной эмфиземе с нарушением функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем показана экстренная супрастернальная медиастинотомия: анестезия местная, новокаин последовательно вводят в кожу, подкожную клетчатку и загрудинное пространство. Проводят горизонтальный разрез над рукояткой грудины и, скользя по задней стенке грудины, осторожно проникают в средостение. Затем устанавливают дренаж и накладывают наводящие швы.

Сдавление груди (травматическая асфиксия). При длительном и сильном сжатии грудной клетки происходит почти полная или частичная задержка дыхания, влекущая за собой повышение внутригрудного давления с резким повышением давления внутригрудных кровеносных сосудах. Нарушается отток венозной крови по системе верхней полой вены в правые отделы сердца Клиническая картина: часто нарушено сознание, больные жалуются на боль в груди, шум в ушах, осиплость голоса, нередко афонию, возможны кровотечения из носа и ушей. Характерен внешний вид больного: кожа головы, шеи, верхней половины груди имеет ярко-красную окраску с множественными мелкоточечными кровоизлияниями, распространяющимися на слизистые оболочки полости рта, барабанные перепонки, конъюнктиву и сетчатку глаз. В местах плотного прилегания одежды кровоизлияния на коже могут отсутствовать. В тяжёлых случаях -одышка, слабый частый пульс, аритмии, артериальная гипотензия. При аускультации - большое количество влажных хрипов, на рентгенограмме - различные затемнения лёгочных полей Лечение. При лёгкой травматической асфиксии - покой, шейная вагосимпатическая новокаиновая блокада по АВ Вишневскому, оксигенотерапия. При тяжёлой травматической асфиксии - ИВЛ, реанимация, интенсивная терапия.

106. Напряженный пиопневмоторакс. Клинические и рентгенологические признаки. Врачебная тактика и условия транспортировки.

Скопление гноя и воздуха в плевральной полости. Пиопневмоторакс является одним из самых тяжелых плевральных осложнений пневмонии различной этиологии, преимущественно острой стафилококковой деструкции легких.

Этиология. Ведущая роль принадлежит антибиотикоустойчиво-му стафилококку. В последние годы возросла роль грамотрицательных микробов, пневмококка, палочки синезеленого гноя, микробных ассоциаций.

Патогенез. Причиной заболевания является прорыв в плевральную полость крупного или мелких субплевральных абсцессов легких, стафилококковых булл, напряженных стафилококковых кист. Если при вскрытии абсцесса легких в плевральную полость в очаге деструкции оказывается бронх, то между нею и бронхом образуется плевро-пульмонобронхиальный свищ, вызывающий коллапс легкого и компрессию средостения.

Классификация. Различают следующие разновидности пиопнев-моторакса: напряженный (клапанный), без напряжения, отграниченный (однокамерный, многокамерный). При напряженном пиопневмотораксе перфорационное отверстие расширяется на вдохе и суживается на выдохе. Роль клапана выполняет фибрин или отечная слизистая оболочка бронха.

Клиника. В клинической картине доминируют синдром интоксикации, признаки острой респираторной катастрофы и сердечно-сосудистой недостаточности, развивающейся вследствие компрессии средостения. Возникают гипертермия, резкое беспокойство, потеря сознания, судороги, приступообразный кашель, резкая бледность или цианоз кожи, учащение дыхания до 50-80 в минуту, вплоть до приступа асфиксии. Ребенок хватает открытым ртом воздух, кожа покрывается липким холодным потом, пульс малый, частый. Развивается абдоминальный синдром - резкое вздутие живота, рвота, задержка стула или понос, явления паретической кишечной непроходимости, то есть картина плевропульмонального шока. Перкуторно над экссудатом определяют тимпанический звук вместо имевшегося ранее притупления. При аускультации на месте ясного звука дыхание не выслушивается или резко ослаблено над образовавшейся полостью - амфорическое дыхание. Особенно тяжелым бывает состояние ребенка при напряженном пиопневмотораксе.

Диагностика. Пиопневмоторакс рентгенологически определяется весьма четко. В нижних отделах плевральной полости отмечается затемнение, купол диафрагмы не дифференцируется. Над диафрагмой видна тень выпота, отделенного от воздуха резкой границей - горизонтальным уровнем. Поджатое к корню легкое выглядит в виде тени. Диафрагма мало подвижна. Выше уровня жидкости наблюдается просветление легочного поля на стороне поражения за счет воздуха в плевральной полости. Межреберные промежутки на стороне поражения расширены. При напряженном пиопневмотораксе происходит резкое смещение средостения и сердца в противоположную сторону с образованием в некоторых случаях медиастинальной грыжи. При пиопневмотораксе без напряжения обнаруживают те же изменения, но смещения средостения не наблюдается. Отграниченный пиопневмоторакс может локализоваться паракостально по средней подмышечной линии, осумковываться у грудной стенки спереди или сзади. При многокамерном пиопневмотораксе полости с воздухом и жидкостью занимают «каскадное» положение на разных уровнях. Легкое при этом коллабировано умеренно.

Дифференциальная диагностика. Наличие абдоминального синдрома при пиопневмотораксе (боль в животе, беспокойство, рвота, парез кишок, диаррея, запор) требуют исключения аппендицита, инвагинации и кишечной непроходимости. Правильной постановке диагноза способствует глубокая пальпация брюшной стенки ребенка во время медикаментозного сна, позволяющая выявить боль или исключить типичные синдромы, свойственные этим заболеваниям. Решающее значение в постановке диагноза пиопневмоторакса имеет обнаружение явных изменений в легких и в плевре при рентгенологическом исследовании. В сомнительных случаях для исключения инвагинации накладывают ретропневмоперитонеум (под контролем ретгеновского аппарата в толстую кишку по обычной методике вводят воздух). При подозрении на механическую непроходимость производят обзорную рентгенографию брюшной полости с введением контрастного вещества.

Пиопневмоторакс дифференцируют с врожденными инфицированными кистами легких, которые иногда достигают больших размеров. Постановке диагноза врожденной кисты помогают данные анамнеза - указание на имевшуюся ранее воздушную полость в легком. В отличие от пиопневмоторакса для врожденной воздушной кисты легкого свойственна стабильность рентгенологической картины, характеризующейся -наличием округлой с четкими контурами тени, в окружности которой просматривается легочная ткань, а в реберно-диафрагмальном синусе отмечается просветление. Дифференциально-диагностическое значение имеет рентгенологическое исследование в боковой проекции, при котором можно выявить перемещение жидкости в замкнутой полости кисты или растекание экссудата в свободной плевральной полости. Осумкованный пиопневмоторакс дифференцируют с нагноившимися кистами меньших размеров.

Врожденная левосторонняя диафрагмальная грыжа может симулировать клинику пиопневмоторакса. Поскольку через имеющийся в диафрагме дефект в грудную клетку перемещается почти весь пищеварительный тракт, в клинической картине заболевания доминируют симптомы ущемления, рвота, затрудненное глотание, нарушение проходимости пищеварительного тракта, западение живота, протекающие на фоне нормальной температуры и без признаков интоксикации. При выслушивании легких удается выявить вместо ослабленного или амфорического дыхания, типичного для пиопневмоторакса, перистальтические шумы кишок, находящихся в грудной клетке. Обнаружение петель кишок и желудка в грудной клетке при рентгенологическом исследовании пищеварительного тракта с применением контрастного вещества дает возможность диагностировать диафрагмальную грыжу. Можно использовать и более простой метод исследования - введение в желудок вместо контрастного вещества обычного катетера или зонда, что позволяет определить местонахождение желудка.

Лечение. Посиндромная интенсивная терапия (см. Лечение плеврита гнойного). Показан торакоцентез и дренирование плевральной полости с применением пассивного дренажа по Бюлау или с помощью активной аспирации содержимого. При напряженном пиопневмотораксе (синдром респираторной катастрофы) оказывается экстренная помощь-толстой инъекционной иглой производят прокол грудной стенки для удаления воздуха. Затем осуществляют дренирование плевральной полости. По показаниям проводится вспомогательная вентиляция легких с помощью аппарата искусственного дыхания «Вита-1», «Лада» и др. При нарушении свободной проходимости дыхательных путей осуществляется отсасывание мокроты из ротоглотки, проводится прямая ларингоскопия.

Иногда применяют метод форсированного раздувания легких под наркозом посредством бронхоскопии. Лечение пункционным методом осуществляется только при отграниченном пиопневмотораксе (однокамерном и многокамерном). Вопрос о дальнейшей тактике лечения решают по показаниям (см. Лечение плеврита гнойного).

Прогноз. В большинстве случаев наступает выздоровление. При тяжелой форме исход неблагоприятный.

107. Клиническая картина напряженного пиопневмоторакса при бактериальной деструкции легкого. Тактика врача-педиатра.

108. «Асфиктическое» ущемление диафрагмальной грыжи. Клиническая картина, диагностика и тактика.

Симптоматология ложных диафрагмальных грыжах, в основном обусловлена степенью сдавления органов грудной полости. Эти грыжи чаще, чем истинные, приводят к компрессионному синдрому.

У большинства детей с ложными диафрагмальными грыжами дыхательные и сердечно-сосудистые расстройства возникают сразу или в первые часы после рождения и носят выраженный характер. Наиболее часто имеют место цианоз и одышка, которые проявляются в виде приступов. Это состояние называют «асфиксическим ущемлением», подчеркивая, что на передний план выступают симптомы острой дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, тогда как симптомы непроходимости кишечника не успевают развиться, так как ребенок подвергается операции или погибает раньше от легочно-сердечной недостаточности.

При осмотре, помимо цианоза, может обращать на себя внимание асимметрия грудной клетки с выбуханием на стороне поражения. Дыхательная экскурсия этой половины груди резко уменьшена. Дыхание частое, поверхностное. Живот, за счет переместившихся в грудную полость органов, обычно запавший, ладьевидный. Перкуторно над соответствующей половиной груди определяется тимпанит, при аускультации – резкое ослабление дыхания.

109. Гастроэзофагеально-рефлюксная болезнь. Клиника и диагностика. Консервативное лечение. Показания к операции.

Гастроэзофагеальный рефлюкс был известен до недавнего времени как функциональное нарушение (заброс содержимо­го желудка в пищевод). В 1947 г. данную патологию описали Neuhauser и Berenberg, которые назвали эту болезнь «халазия». Позднее английский педиатр Ivo Carre в 1959 г. описал симпто­мы болезни и их происхождение, назвав патологию «короткий пищевод». Этот термин используется и поныне некоторыми хирургами. Термин «короткий пищевод» требует пояснения. Ivo Carre при обследовании детей выявил 2 группы: 1-я группа более многочисленная — желудок частично располагался в грудной клетке (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы); II группа — без анатомических нарушений в пищеводе. В 70-е гг. прошлого века предложена рентгенологическая методика обследования больных — «провокационная проба», разработа­ны методы оперативного лечения.

Однако в последнее время всестороннее изучение данной патологии позволило многим авторам назвать ее гастроэзофа- геальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ).

Чтобы ясно представить данное заболевание, очень кратко остановимся на анатомии и функции пищеводно-желудочного перехода. Нижний пищеводный сфинктер состоит из трех ком­понентов: пищеводного отверстия с мышечными пучками, острого угла между желудком и нижним отделом пищевода и зоны высокого давления в дистальном отделе пищевода. В положении на спине сфинктер расслабляется, провоцируя поступление желудочного содержимого в пищевод. Наоборот, положение на животе способствует закрытию нижнего пище­водного сфинктера и препятствует такому поступлению. К рождению ребенка нижний пищеводный сфинктер недораз­вит, что способствует частым срыгиваниям.

Патогенез этой болезни связывают с нарушением функции (слабостью) нижнего пищеводного сфинктера, так как он про­пускает пищевые массы из желудка в пищевод. Нижний пище­водный сфинктер у новорожденных не сформирован. Поэтому у них после обильного кормления часто бывают срыгивания. Считается, что формирование этого сфинктера заканчивается к 6 месяцам жизни ребенка, и срыгивания к этому времени прекращаются. Если срыгивания имеют место, то их рассмат­ривают как патологическое состояние, которое включает в себя воспалительные изменения в стенке пищевода, измене­ния в легких в результате аспирации и задержку роста и физи­ческого развития ребенка.

Воспалительные изменения в стенке пищевода происходят в результате действия соляной кислоты, которая поступает из желудка вместе с пищей. Кроме того, нельзя исключить и пере­варивающее действие желудочного сока.

Кроме слабости нижнего пищеводного сфинктера имеет место снижение перистальтики пищевода и скорости эвакуа­ции содержимого (пищеводный клиренс), что усугубляет эзофагит.

Следующим фактором, способствующим патологическому процессу, является снижение перистальтической активности желудка с явлениями пилороспазма. В результате дети не полу­чают достаточного количества пищи и это проявляется сниже­нием массы тела, отставанием в физическом развитии.

Особенно тяжело протекают респираторные проявления ГЭРБ. К ним относятся апноэ, аспирационная пневмония, кашель, обструктивные заболевания дыхательных путей и иногда фиброз легких. В отдельных случаях заброс соляной кислоты в пищевод приводит к рефлекторному ларингоспаз- му, апноэ и смерти. ГЭРБ является одной из причин синдрома внезапной смерти. Рефлюкс кислоты также является причи­ной рефлекторного бронхоспазма и астмоподобного синдро­ма, рецидивирующей пневмонии, по поводу которой ребенок часто лечится в стационаре. После фундопликации хрониче­ские пневмонии полностью излечиваются.

Симптомами, которые свидетельствуют о неблагополучии со стороны пищевода, являются боль в груди и животе, изжо­га. Эти симптомы возникают на почве эзофагита, язвенного поражения пищевода, рубцевания.

Наблюдения показали, что к заболеванию склонны дети с различными неврологическими расстройствами. Таким детям накладывают гастростому для питания. ГЭРБ наблюдается при таких пороках развития как атрезия пищевода, диафраг- мальные грыжи и др.

Диагностика. 11оводом для обследова­ния ребенка должно быть упорное срыги- ваннс даже и сидячем положении. В настоящее время применяется 5 мето­дов обследования: рентгенолог ическое с барием, мониторинг рН в пищеводе, гастроэзофагеальная сцинтиграфия, пище­водная манометрия и фиброэзофагоско- пия (в некоторых случаях с биопсией).

Эзофагография с 5% взвесью сульфа­та бария — простой и доступный во всех медицинских учреждениях метод диаг­ностики ГЭРБ. Заполняют желудок (до60 мл) и надавливают рукой на область. при Появление фигуры «слона с поднятым рентгренографни) хоботом» свидетельствует о слабости нижнего пищеводного сфинктера, т.е. наличии ГЭРБ (рис. 16). Оценивают также характер перисталь­тики желудка и скорость опорожнения.

Измерение рН в просвете пищевода производится в тече­ние суток. Если показатель рН равен 4 и меньше и эпизоды длятся 5 мин и более, то тест подтверждает ГЭРБ. Достовер­ность метода составляет 90—95%. Мониторинг рН проводят с помощью электродов и записывающих устройств. Это ценный метод, позволяющий днем и ночью следить и точно оценивать рефлюкс.

Эзофагеальная манометрия доставляет неудобство больно­му, поэтому редко применяется в практике детского хирурга.

Эзофагеальная сцинтиграфия является более сложным методом диагностики ГЭРБ, требующим специального обору­дования. Некоторые авторы положительно оценивают ее роль, а отдельные отрицают ее значение.

Эзофагоскопия имеет значение в диагностике изменений со стороны слизистой пищевода (эзофагит, язвенный эзофа- гит, рубцовые изменения).

Большинство клиницистов ограничиваются рентгенологи­ческим методом. С целью качественной оценки рефлюкса и решения вопроса о выборе метода лечения проводят суточное измерение рН.

Лечение. Позиционная терапия относится к консервативно­му методу и предполагает придание больному положения с приподнятым под углом 60° изголовьем круглосуточно. Однако наибольший аптирефлюксный эффект имеет положение боль­ного па животе с приподнятой на 30° верхней частью тулови­ща. Такое положение значительно уменьшает беспокойство ребенка. Улучшение состояния при позиционной терапии наступает уже через 2—3 недели. Продолжают ее до 6 месяцев.

Вторым и немаловажным фактором консервативного лече­ния является кормление ребенка небольшими порциями и густой пищей. При этом необходимо, чтобы ребенок получал суточную дозу пищи.

Третьим элементом терапии следует считать лекарственные препараты. Применяют те же препараты, что при лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки: Н2-блокаторы гистамина (группа ранитидина и фамотидина), гелеобразные средства, обволакивающие слизистую оболочку пищевода (гестал, топалкан и др.), средства, усиливающие перистальтику пищевода и повышающие тонус нижнего пище­водного сфинктера (церукал, пропульсин. цезаприд, омепразоя).

Результаты консервативного лечения весьма вариабельны. Соблюдая все принципы и находясь под постоянным наблюде­нием специалиста, к 12—15 месяцам у 90% детей все симптомы ГЭРБ исчезают, и наступает выздоровление.

Американский детский хирург К.У. Ашкрафт считает, что нет никакой другой патологии, при которой множественные критерии и факторы определяли бы показания и противопока­зания к операции. Ошибочно было бы подходить к операции как к стандартному вмешательству для всех пациентов. Выбор вмешательства зависит от состояния внутрибрюшного отдела пищевода и размеров пищеводного отверстия. Существует опе­рация гастропексия к передней брюшной стенке, либо кзади с уменьшением пищеводного отверстия.

Самой распространенной среди хирургов является фундопликация по Ниссену и Талю (с созданием полной и неполной манжетки вокруг пищевода). Операция Ниссена используется более широко, дает хороший непосредственный результат. Однако ее недостатком является невозможность возникнове­ния рвоты и физиологического рефлюкса. При выполнении операции Таля создается неполная манжетка и для больного сохраняется возможность опорожнения желудка путем рвоты при необходимости.

Задача детских хирургов - сделать операцию так, чтобы восстановить нормальную анатомическую и физиологическую функцию органа и нормальное взаимоотношение с другими органами. Этими лостомнстнами обладает операция Гили. Что касается выбора между операцией Ниссена и Тали, то ее выра­зил D. Skinner (1977) в дискуссии об эффективности аитире- флюксных операций: «Главный спорный вопрос не в том, созда­ет ли фундопликация по Ниссену наиболее прочный аитире- флюксный механизм (это доказано клиническими и экспери­ментальными исследованиями), а в том, может ли менее «тес­ная» частичная фундопликация в сочетании с перемещением интнктной стенки пищевода в интраабдоминальное положе­ние (что, как известно, также играет роль в рефлюксном меха­низме) сделать то же самое, но при этом с меньшей опасно­стью развития острого расширения желудка и с сохранением возможности возникновения у больного отрыжки и рвоты».

Показания к операции: 1) приступы апноэ; 2) рецидиви­рующая пневмония; 3) эзофагит; 4) не успешность консерва­тивного лечения. Операции подвергаются чаще всего дети в возрасте после 6 месяцев. В крайнем случае, лечение должно быть предпринято до 1—1,5 лет.

Лапаротомия поперечным разрезом или по белой линии. Выде­ляют дистальный отдел пищевода. Расширенное пищеводное отверстие диафрагмы ушивают на зонде, проведенном в пище­воде по возрастной норме. На внутрибрюшинный отдел пищевода накладывают держалку и, подтягивая ее кпереди, помешают дно желудка кзади от пищевода. Создают манжетку на пищеводе путем наложения отдельных серо-серозных швов (до 4) между желудком и передней стенкой пишевода. Фундо- пликация по Ниссену закончена.

Фундопликация по Талю: после лапаротомии и выделения пищеводного отверстия диафрагмы, производят поперечный разрез над пишеводно-желудочным переходом. Край пищевод­ного отверстия приподнимают и выделяют лишевод со всех сторон. С помощью держалки смешают дистальную часть пищевода в интраабдоминальное положение. Сближают ножки диафрагмы нерассасывающимся швом и фиксируют пищевод сзади к пищеводному отверстию, что позволяет фик­сировать внутрибрюшную часть пишевода. Накладывают непрерывный шов между дном желудка, пищеводом и краем пищеводного отверстия диафрагмы в поперечном направле­нии по отношению к пищеводу по передней и боковым его поверхностям. Фундопликация закончена.

Осложнения после операции: стеноз пишевода. микрога- стрия (редко) и различные неврологические расстройства.

110. Схемы устройств пассивной (по Бюлау) и активной аспирации при напряженном пиопневмотораксе. Показания к применению.

Для пассивного

дренирования широко используются средства,

обеспечивающие самоотток из раны или

полости, где гидравлическое давление

превышает наружное или превосходит за счет

изменения положения тела. Применяются

резиновые или пластмассовые трубки,

полоски из перчаточной резины,

предупреждающие соприкосновение краев

раны или отверстия полости. Для пассивного

дренирования пользуются также

устройствами, работающими по принципу

сифона, где дренирующая трубка

располагается ниже уровня раны, полости или

протоков органа (дренаж общего желчного

протока по А.В. Вишневскому).

Для дренирования плевральной

полости широко применяется устройство,

предложенное Бюлау, где для движения

жидкости из полости плевры используется

механизм изменения объема плевральной

полости и легких при дыхании. На наружный

конец трубки, введенной в плевральную

полость, надевается палец из резиновой

перчатки и завязывается на ней. На конце

резинового пальца путем надсечки создается

клапан и трубка с пальцем опускается в

антисептическую жидкость. Такой клапан при

выдохе позволяет гною вытекать из

плевральной полости, а при вдохе

препятствует поступление в нее наружного

воздуха и жидкости из банки за счет

слипания лоскута резинового пальца.

Дренажная трубка, герметично введенная в плевральную полость, соединяется с вакуумным аппаратом (давление: 20—30 мм вод. ст.), состоящим из сообщающихся сосудов, расположенных на разных уровнях

111. Причины, клиника и диагностика травматических повреждений органов мочевыделительной системы.

Повреждения почек занимают в общей травме живота 3—4-е место. Причиной повреждения является прямой удар в поясничную область или нижний отдел грудной клетки, а также противоудпр со стороны брюшной полости. При этом почка фиксируется к 12-му ребру. Предрасполагающим факто­ром является пмтилогическая почка. Классификация травм почки по И.А. Криворотову: 1) разрывы жировой капсулы и фиброзной без повреждения паренхимы; 2) ушиб паренхимы почки с кровоизлиянием в нее; 3) разрыв паренхимы до лохан­ки; 4) разрыв почки на большое количество размозженных кусков; 5) отрыв почечных сосудов, мочеточника и всей ножки.

Клиническая картина, Симптоматология повреждения почки находится в прямой связи с характером повреждения. Главными симптомы будут: боль в пояснице, рвота, гематурия, припухлость в пояснице и анемия. Косвенные признаки: под­тянутое кверху яичко, согнутое бедро, парез купола диафраг­мы над повреждением.

Диагностика. Уточняют диагноз с помощью УЗИ. Большинство хирургов придерживается выжидательной тактики. При прогрессировании анемии — операция. Хирурги стремятся произвести органосохраняющую операцию.

112. Нефробластома (опухоль Вильмса). Клиника, дифференциальная диагностика и тактика.

Частота нефробластомы (опухоли Вильмса) соответствует нейробластоме. Семейная предрасположенность известна, но очень редка.

Опухоль Вильмса часто сочетается с различными врожден­ными пороками (врожденная катаракта, деформация ушей, микроцефалия, гипотония мышц, гемигипертрофия конечно­стей, синдром Беквита — Видемана, врожденные пороки поло­вых органов и мочевыводящих путей).

Опухоль Вильмса является эмбриональной опухолью, кото­рая состоит из метанефрогенной ткани с тремя главными ком­понентами: маленькими недифференцированными бластома- тозными клетками, клетками эпителиальной дифференци­ации с трубчатыми и псевдогломерулярными структурами, а также соединительной ткани.