Клиническая классификация болей в грудной клетке

(Рекомендации ACC/AHA. 2003)

Типичная стенокардия 1. Загрудинная боль или дискомфорт характерного качества и продолжительности 2. Возникает при физической нагрузке или эмоциональном стрессе 3. Проходит в покое или после приема нитроглицерина

Атипичная стенокардия Два из вышеперечисленных признаков

Несердечная боль Один или ни одного из вышеперечисленных признаков

Для постановки правильного диагноза (стенокардии) наиболее важны следующие 4 признака.

1. Локализация боли. Типичная локализация стеснения и боли за грудиной. Однако иногда боль начинается с места иррадиации и лишь потом распространяется на грудину или остается в месте ее возникновения.

2. Связь с физической нагрузкой. В большинстве случаев стенокардия развивается при увеличении потребности миокарда в кислороде во время физической нагрузки. У некоторых больных стенокардия развивается в покое, под влиянием эмоций, холода, после обильной еды. Нередко появление приступов стенокардии в покое является признаком перехода стенокардии в нестабильную форму.

3. Характер ощущений.Типичный характер ощущений - давящий и сжимающий. Однако следует учесть, что интенсивность симптомов может заметно варьировать: от легкого дискомфорта до сильной боли и сопровождаться одышкой, слабостью, головокружением, холодным потом.

4. Продолжительность.Обычно чувство сдавления, боль длиться не менее 1 минуты и не более 15 минут, спровоцированные физической нагрузкой, самостоятельно проходят в покое через 2–4 мин, но после тяжелой работы эти ощущения могут продолжаться, постепенно стихая, до 10 мин. Боль, вызванная эмоциональным напряжением, обычно проходит медленнее. Важно отметить, что под влиянием таблетки нитроглицерина (0,0005 г), принятой под язык, боль купируется через 1,5–2 мин.

При атипичной стенокардии из трех основных характеристик (всех признаков боли, связи с ФН, облегчающих боль факторов) присутствую две из них. При некоронарогенной боли в груди имеет место только одна из трех характеристик или они вообще отсутствуют.

Физикальное обследование. При осмотре больного необходимо обнаружить признаки нарушения липидного обмена: ксантомы, ксантелазмы, краевое помутнение роговицы в виде «старческой дуги», и стенозирующего поражения магистральных артерий — сонных, подключичных и др. Во время ФН, иногда в покое, при аускультации могут прослушиваться 3-й или 4-й сердечные тоны, а также систолический шум на верхушке сердца как признак ишемической дисфункции папиллярных мышц и митральной регургитации. При объективном исследовании у больных стенокардией может выявляться расширение границ относительной сердечной тупости влево на 1,5–2 см и более, приглушенность сердечных тонов, нередко повышенное АД, иногда ослабленная пульсация общей сонной и периферических артерий. Патологическая пульсация в предсердной области указывает на наличие аневризмы сердца.

Лабораторные исследования. Минимальный перечень биохимических показателей при первичном обследовании больного с подозрением на ИБС и стенокардию включает определение содержания в крови: ОХС; ХС ЛВП, ХС ЛНП, ТГ, гемоглобина, глюкозы, АСТ, АЛТ.

Инструментальная диагностика

К основным инструментальным методам диагностики СС относятся электрокардиография (ЭКГ), велоэргометрия (ВЭМ), эхокардиография (ЭхоКГ), коронарная ангиография (КАГ); используются также перфузионная сцинтиграфия и однофотонная эмиссионная томография миокарда.

Лечение

Цели и тактика лечения

Лечение стенокардии преследует две основные цели. Первая – улучшить прогноз и предупредить возникновение ИМ или ВС, и, соответственно, увеличить продолжительность жизни. Вторая – уменьшить частоту и снизить интенсивность приступов стенокардии для улучшения качества жизни. Приоритет принадлежит терапии, направленной на снижение риска осложнений и смерти. Поэтому, если различные терапевтические стратегии равно эффективны в облегчении симптомов болезни, следует предпочесть лечение с доказанным или очень вероятным преимуществом в улучшении прогноза в плане профилактики осложнений и смерти.

Выбор метода лечения зависит от клинической реакции на первоначальную медикаментозную терапию, хотя некоторые пациенты сразу предпочитают и настаивают на коронарной реваскуляризации – ТКА, КШ. В процессе выбора необходимо учитывать мнение больного, а также соотношение цены и эффективности предлагаемого лечения.

Общие принципы лечения стенокардии могут быть выражены в виде следующей схемы:

Тактика лечения ABCDE

А. Aspirin and antianginal

Аспирин и антиангинальный препарат

В. Beta-bloker and Blood pressure

Бетаблокаторы и контроль АД

С. Cholesterol and Cigarette smoking

Статины и прекращение курения

D. Diet and Diabetes

Диета и нормализация углеводного обмена

C. Education and Exercise

Обучение и регулярные нагрузки