Хроническая сердечная недостаточность (ХСН)

ХСН – это синдром, развивающийся в результате нарушения способности сердца к наполнению и/или опорожнению, протекающий в условиях нарушения баланса вазоконстрикторных и вазодилятирующих нейрогормональных систем, сопровождающийся нарушенной, неадекватной перфу-зией органов и тканей и проявляющийся комплексом симптомов. Систолическая дисфункция – снижение сократимости, диастолическая дисфункция – повышение давления заполнения ЛЖ, гиперреактивность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), симпатоадреналовой (САС), натрийуретического пептида (НУП).

Причины ХСН:

1. атериальная гипертензия (АГ);

2. хроническая ишемическая болезнь сердца (ХИБС);

3. острый инфаркт миокарда (ОИМ);

4. ревматичесие пороки сердца (РПС);

5. острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК);

6. сахарный диабет (СД).

Задача: разгрузка сердца (объемная, гемодинамическая, нейрогормональная, миокардиальная - мочегонные, вазодиляторы, иАПФ, β-адреноблокаторы), инотропная стимуляция – нагрузка на сердце (гликозиды).

Цели лечения:

1. устранение симптомов;

2. замедление прогрессирования;

3. защита органов мишеней (сердце, мозг, сосуды, почки);

4. улучшение качества жизни;

5. уменьшение случаев и длительности госпитализации;

6. улучшение прогноза.

Методы:

1. диета;

2. режим физической активности;

3. психологическая реабилитация;

4. медикаменты;

5. электрофизиологическое и хирургическое лечение.

Выбор терапии зависит от стадии ХСН и функционального класса:

А – нет объективных признаков;

В – минимальные признаки заболевания;

С – объективно-умеренные признаки заболевания;

Д – декомпенсация – признаки тяжелого заболевания.

1 ФК ходьба 426-550 м, 2 ФК – 301-425 м, 3 ФК – 151-300 м, 4 ФК - менее 150 м.

Немедикаментозное лечение

1. Пациентам с ХСН следует ограничить потребление соли и жидкости: соли - до 2 г/сут, жидкости - до 1-1,5 л/сут.

2. Необходимо отказаться от курения и употребления алкоголя; допускается употребление алкоголя в количестве, не превышающем 10-20 мл в пересчёте на этиловый спирт.

3. Стабильным пациентам с ХСН показана физическая реабилитация в рамках индивидуально разработанных программ, аэробные тренировки, соответствующие функцио-нальным способностям пациентов (до достижения ЧСС, составляющей 70% от субмаксимальной). Дозированная ходьба 5 раз в неделю по 30-60 минут, прерывистые нагрузки педалирова-ние по 1 минуте или быстрая ходьба с отдыхом 1-2 минуты (в сумме теже 30 минут нагрузки). Противопоказания для физической реабилитации: активный миокардит, стенозы клапанных отверстий, цианотичные врожденные пороки, нарушения ритма сердца высоких градаций, приступы стенокардии с низкой фракцией выброса. Если у пациентов возникают симптомы ишемии, индуцированной нагрузкой, прогрессирование ХСН, следует приостановить выполнение упражнений и обеспечить дополнительное обследование и лечение.

Медикаментозное лечение

Препараты:

Основные – ИАПФ, диуретики, сердечные гликозиды, β-адреноблокаторы антагонисты альдостерона, стероиды

Дополнительные - антагонитсы ангиотензиновых II рецепторов, БМКК, статины, сенситизаторы кальция, антикоагулянты

Вспомогательные – ПВД, антиаритмические препараты, аспирин

Сенситизатор кальция левосимендан (повышает чувствительность к ионам кальция). Основные препараты – это препараты прогностически доказаны, сомнений не вызывают.

Каждому пациенту с ХСН независимо от функционального класса показано назначение ингибиторов АПФ, за исключением больных с ангионевротическим отёком в анамнезе. Неназначение иАПФ не может считаться оправданным, повышает риск смерти больных с ХСН. Побочные эффекты азотемия, сухой кашель, гипотония. Противопоказания – беременность, индивидуальная непереносимость, стеноз почечных артерий. Лечение начинают с низких доз эналаприла (начальная доза 2,5 мг 2 раза в день, целевая доза 10-20 мг 2 раза в день), лизиноприла (начальная доза 2,5-5 мг 1 раз в день, целевая доза 20-40 мг 1 раз в день), каптоприла (начальная доза 6,25-12,5 мг 3 раза в день, целевая доза 50 мг 3 раза в день) или фозиноприла (начальная доза 5-10 мг 1 раз в день, целевая доза 20-40 мг 1 раз в день) с последующим постепенным увеличением дозы в зависимости от переносимости (зависит от степени снижения АД). Применяют максимально переносимые дозы. Систолическое АД допустимо снижать до 80-90 мм рт.ст. при отсутствии у пациентов нежелательных симптомов. иАПФ – эффект по убывающей – каптоприл, эналаприл, рамиприл, фозиноприл. Снижают риск смертности и прогрессирования на уровне органов и тканей. Гипотензивный эффект 1-ой дозы. Эналаприл, каптоприл больше всех снижают АД. Акупро немного снижает АД, периндоприл, фазиноприл, мягкий гипотензивный эффект. Начинать с маленьких доз 6-7-10 дней, затем повышать дозу. При гипотонии совсем низкие дозы. Фозиноприл повышает креатинин до 130, сухой кашель, гипотония.

Таблица 10. Дозирование ингибиторов ангиотензин превращающего фермента

препарат	стартовая доза (мг)	терапевтическая (мг)	максимальная (мг)	при гипотонии (мг)
каптоприл лизиноприл самиприл периндоприл фазиноприл эналаприл	6,25 – 3раза 2,5 – 1 раз 2,5 – 2 раз 2,0 – 1 раз 5,0 – 1 раз 2,5 – 2 раз	25 – 3раза 10 – 1 раз 10 – 2 раза 4,0 – 1 раз 10-20 – 1 раз 10 – 2 раза	50 – 3 раза 20 –1 раз 20 – 1 раз 8,0 – 1 раз 20 – 1 раз 20 – 2 раза	3,125 –3р 1,25 –1 1,25 –1 1,0-1 2,5-1 1,25 -

При непереносимости ингибиторов АПФ (а также при возникновении побочных эффектов, например кашля) применяют блокаторы ангиотензиновых рецепторов (сартаны). Лозартан (25-100 мг 1-2 раза в день), валсартан (80-320 мг 1 раз в день), кандесартан (4-32 мг 1-2 раза в день).

Гидралазин в комбинации с нитратами применяют как альтернативу ингибиторам АПФ или блокаторам ангиотензиновых рецепторов у пациентов с непереносимостью обоих классов ЛС. Гидралазин назначают как минимум 3 раза в день, желательно каждые 6 ч.

Изосорбида динитрат назначают 3 раза в день, изосорбида мононитрат - 1 раз в день.

Применение β-адреноблокаторов показано у пациентов с ХСН любого функционального класса. Терапию β-адреноблокаторами начинают с минимальных доз, постепенно увеличивая дозу каждые 2-4 недели до максимально переносимой (развитие брадикардии, артериальной гипотензии и других побочных эффектов). Терапию β-адреноблокаторами начинают только после стабилизации состояния на фоне приёма ингибиторов АПФ или других вазодилататоров при отсутствии перегрузки левого желудочка объёмом. Метопролол (начальная доза 12,5-25 мг 1 раз в день, целевая доза 200 мг 1 раз в день), бисопролол (начальная доза 1,25 мг 1 раз в день, целевая доза 10 мг 1 раз в день), карведилол (начальная доза 3,125 мг 2 раза в день, целевая доза 25 мг 2 раза в день, а у больных с массой тела более 85 кг она может составлять 50 мг 2 раза в день).

Кардиоселективные β–блокаторы - бисопролол, метапролол.

Таблица 11. Дозы бета-адреноблокаторов

препарат	стартовая	терапевтическая	максимальная
Бисопролол (конкор) Метапролол (беталок - ЗОК) Карведилол	1,25 – 1 раз 12,5 – 1 раз 3,125 – 2 раз	10 – 1 100 – 1 25 – 2	10 – 1 200 – 1 25 – 2

Диуретики – повышают активность РАГ системы это нежелательный побочный эффект, гипокалиемия. Каждый день адекватная доза. Показания – нарастание одышки.

Гипотиазид 25 мг, максимально – 75-100 мг. Фуросемид 20-40, максимум до 500 мг. Урегид 25-50, максимально – 250 мг. При правильном лечении – снижение веса 1 кг/день, при поддерживающей дозе вес должен быть стабильным:

1. при ХСН 1 ФК – не давать мочегонные;

2. при ХСН 2 ФК – без застоя не лечить;

3. при ХСН 2 ФК с застоем – тиазидные диуретики;

4. при ХСН 3 ФК (декомпенсация) тиазидные, петлевые, антагонисты альдостерона;

5. при ХСН 3 ФК поддерживающие тиазидные, альдактон – малые дозы;

6. при ХСН 4 ФК петлевые, тиазидные, антагонисты альдостерона, ингибиторы карбоангидразы (диакарб).

Верошпирон (альдактон) в малых дозах нейромодуллятор 27 мг/сут, при декомпенсации 25-50 мг. Верошпирон уже в малой дозе 12,5 мг блокирует альдостероновые рецепторы. Побочное действие – гинекомастия.

Пациентам с сохраняющимися, несмотря на терапию ингибиторами АПФ и β-адреноблокаторами, с симптомами III-IV функционального класса ХСН назначают спиронолактон в низких дозах (от 25 до 50 мг/сут). У больных, получающих спиронолактон и ингибитор АПФ, вскоре после назначения спиронолактона необходимо определить концентрацию в плазме крови ионов калия.

Назначение петлевых диуретиков показано для ослабления перегрузки объёмом и улучшения функциональных возможностей пациентов с сердечной недостаточностью. Лечение петлевыми диуретиками начинают у пациентов с ХСН II-IV функционального класса при необходимости контроля объёма жидкости и поддержания стабильной массы тела. Следует регулярно оценивать функцию почек и концентрации в крови электролитов, особенно калия. Применяют фуросемид, буметанид, этакриновую кислоту. У пациентов, рефрактерных к лечению одними петлевыми диуретиками, для усиления диуреза следует использовать тиазидные диуретики, включая хлорталидон, гидрохлоротиазид. Диуретики только устраняют симптомы, а не улучшают прогноз. Начинать с малых доз Диурез должен превышать колличество выпитой жидкости.

Рефрактерность к диуретикам – ранняя (часы и дни), длительная (недели, месяцы). При рефрактерности необходимо сменить диуретик или сочетание с ИАПФ:

1. в/в введение препаратов - первый принцип борьбы с рефрактерностью;

2. альдактон добавляем иАПФ;

3. сочетаем с допамином, гипотиазидом, эуфиллином, с плазмой, альбумином, при гипотонии сочетание со стероидами.

Сочетание диуретиков (петлевых, тиазидных, спиронолактон) и карбоангидразы раз в 2 недели по 3 дня НПВС не назначать. Они противодействуют эффектам иАПФ и диуретикам.

Пациентам с сердечной недостаточностью и повышенным риском развития эмболических осложнений показана антикоагулянтная терапия. Низкомолекулярный гепарин 2-3 недели (варфарин). Варфарин – с МА, старше 65 лет, перенесшим инсульт, внутрисердечные тромбы, с выраженной дилятацией ЛЖ (КДР ЛЖ более 8,0 ФВ менее 20%), перенесшим операции на сердце. Контроль МНО (международное нормализованное отношение) – 3-3,5, минуты – 2,5, оптимальное 2,38 (3,97 – кровотечение). На постоянный режим низкомолекулярный гепарин - клексан – 0,4 п/к 1-2 недели. Фрагмин по 5000 МЕ п/к 1-2 недели.

Назначение ацетилсалициловой кислоты или клопидогрела показано пациентам с ИБС независимо от фракции выброса.

Сердечные гликозиды - положительный инотропный эффект – усиливают сократимость, отрицательный хронотропный эффект – замедляют ЧСС, нейромодулляторный эффект – ограничивают симпатоадреналовую систему. При ХПН – дигитоксин не более 0,25 мг/сут. Старше 60 лет 1,25 мг/сут (1/2 таблетки). Влияют на качество жизни, не увеличивая продолжительность. Показания МА, ФВ менее 25%, КТИ более 55%, ХСН не ишемического генеза (кардиомиопатии). Сочетаются с β-блокаторами, могут вызвать желудочковую э/с. Сердечные гликозиды – ЧСС должна снижаться на 20-30% ударов и исчезновения дефицита пульса. Не показаны при ИБС. Первая линия при МА и 4 после иАПФ, β-адреноблокаторов, мочегонных. Лечение дигоксином начинают у больных с клинически выраженной сердечной недостаточностью, то есть при II-IV функциональном классе ХСН. До назначения дигоксина необходимо удостовериться, что функции почек не нарушены, а электролитный дисбаланс отсутствует.

Преднизолон с гипотонией в средних дозах от 15 до 30 мг 15-20 дней с по степенным снижением дозы.

Периферические вазодиляторы - показания ХСН со стабильной стенокардией, или болевой ишемией.

БМКК (верапамил, дилтиазем) при ХСН с нормальной ФВ (диастолическая сердечная недостаточность). Верапамил и дилтиазем усугубляют застойные явления. Показания: упорная стенокардия, высокая легочная гипертензия, выраженная клапанная регургитация (амлодипин).

Антиаритмики 1 и 4 классы противопоказаны при ХСН. Назначаются при тяжелых нарушениях ритма сердца, которые ведут к нарушению гемодинамики.

Амиодарон препарат выбора, соталол альтернатива амиодарону.

Правильно сочетать 2 препарата, а не повышать дозу монотерапии из-за побочных эффектов.

Мочегонные и β-блокаторы самые эффективные. Классификация препаратов по эффективности:

1. β-блокаторы;

2. диуретики;

3. иАПФ;

4. блокаторы медленных кальциевых каналов;

5. α-блокаторы;

6. антагонисты рецепторов к ангиотензину II;

7. агонисты имидозалиновых рецепторов (применяются только у нас).