Кишечная непроходимость

СИТУАЦТЛННЫЕ ЗАДАЧИ

Заболевания артерий

1. У больной 34 лет, страдающей ревматическим митральным пороком сердца, мерцательной аритмией, за сутки до поступле­ния в клинику внезапно появились резкие боли в правой руке, чувство онемения, похолодания в предплечье, кисти. Через 3 ча­са боли стихли, исчезло чувство онемения, похолодания в покое, но при нагрузке на конечность они вновь появлялись. При осмот­ре кожные покровы правой верхней конечности обычной окрас­ки, но при сжимании и разжимании пальцев кисти в течение 1 минуты отмечается ее побледнение, похолодание, появляются боли в пальцах. Активные движения в суставах в полном объе­ме, расстройства чувствительности нет. Пульсация плечевой артерии обрывается в средней трети плеча, на лучевой и локтевой артериях не определяется. Какое заболевание развилось у боль­ной? Какова его причина? Какое лечение показано больной по поводу этого заболевания? Какое лечение следует рекомендовать больной для профилактики повторных подобных заболеваний?

2. Больной 50 лет, год назад перенесший инфаркт миокарда, поступил с жалобами на резкие боли в левой ноге, появившиеся внезапно за сутки до поступления. Общее состояние средней тя­жести. Кожные покровы левой стопы и голени до верхней трети бледные, с «мраморным рисунком», холодные на ощупь. Отека голени нет. Активные движения в суставах пальцев, голеностопном отсутствуют, пассивные — сохранены. Пульсация определя­ется на бедренной артерии под паховой складкой, на подколен­ной и артериях стопы — отсутствует. Какой развернутый диагноз заболевания? Как лечить больного?

3. У больной 71 года, страдающей ишемической болезнью сердца, мерцательной аритмией, за 8 час. до поступления внезап­но появились резкие боли в обеих конечностях. Общее состояние тяжелое. Число дыханий 42 в минуту. В легких большое количе­ство влажных хрипов. Число сердечных сокращений 144 в мину­ту, дефицит пульса 32 в минуту, АД—240/120 мм рт. ст. Кожные покровы обеих нижних конечностей, передней брюшной стенки, ягодиц бледные, «мраморного рисунка», холодные на ощупь. Отеков конечностей нет. Активные движения в суставах отсутст­вуют, пассивные сохранены. Пульсация артерий не определяется на всем протяжении обеих нижних конечностей. Какой диагноз вы поставите? Как будете лечить больную?

4. В кардиореаниматологическом отделении больной 48 лет находится вторые сутки по поводу обширного трансмурального инфаркта миокарда, кардиогенного шока. Шесть часов назад внезапно появились резкие боли в левой ноге. К моменту осмотра боли стихли, но беспокоит чувство онемения, похолодания в сто­пе, голени. Общее состояние больного тяжелое. Число дыханий 44 в минуту. В легких большое количество влажных хрипов. То­ны сердца глухие, аритмичные. Число сердечных сокращений 102 в минуту, дефицит пульса 16 в мин. АД—90/60 мм рт. ст. Кожные покровы левой стопы бледные, прохладные на ощупь. Активные движения в суставах в полном объеме. Пульсация бед­ренной, подколенной артерий четкая, на передней и задней бер­цовых отсутствует. Ваш диагноз? Какое лечение показано боль­ному?

.

5. У больной 69 лет за 2 суток до поступления в клинику вне­запно появились резкие боли в правой нижней конечности. При обследовании диагностирована эмболия левой подвздошной ар­терии, ишемия П1Б. Нужно ли проводить дополнительные иссле­дования для уточнения диагноза? Как лечить больную?

6. Больной 58 лет поступил в клинику через 7 часов с момента появления резких болей в обеих нижних конечностях. Страдает ишемической болезнью сердца, мерцательной аритмией. Общее состояние больного средней тяжести. Обе нижние конечности бледные, «мраморного рисунка», холодные на ощупь. Активные движения в суставах пальцев, голеностопных и коленных отсут­ствуют, пассивные сохранены. При ангиографии получено изоб­ражение брюшной аорты. Контуры ее ровные. Подвздошные и бедренные артерии не контрастируются. Коллатеральная сеть слабо выражена. Какой диагноз вы поставите? Какова лечебная тактика?

7. В клинику поступила больная 62 лет с жалобой на боль в левой нижней конечности, которая появилась внезапно 12 час на­зад. Состояние больной удовлетворительное. Пульс 100 ударов в минуту, дефицит пульса 18 в минуту. Левая нижняя конечность бледная, прохладная на ощупь. Активные движения в суставах ноги в полном объеме. Пульсация артерий не определяется на всем протяжении конечности. При ангиографии контрастированы брюшная аорта, правые подвздошные артерии. Изображения ле­вой общей, наружной и внутренней подвздошных артерий не по­лучено. Коллатеральная сеть выражена слабо. Ваш диагноз и лечебная тактика?

8. Оперирован больной по поводу эмболии правой подвздош­ной артерии с ишемией 1ПБ степени. Хирургу удалось полностью восстановить проходимость магистральных артерий с появлени­ем пульса на артериях стопы. Вскоре после операции общее сос­тояние больного резко ухудшилось, появилась резкая одышка, тахикардия, олигурия (за 6 часов выделил 30 мл мочи темно-виш­невого цвета). Две недели назад у больного развился острый ин­фаркт миокарда. Общее состояние больного тяжелое. Число ды­ханий 46 в минуту, число сердечных сокращений 128 в минуту, дефицит пульса 16 в минуту, АД—150/90 мм рт. ст. Правая нижняя конечность резко отечна, активные движения в суставах пальцев и голеностопном ограничены, пальпация бедра и голени резко болезненна. Пульсация артерий отчетлива на всем протя­жении. Чем обусловлено резкое ухудшение общего состояния больного? Что следует предпринять?

9. У больной 65 лет 10 час. назад внезапно появились резкие боли в левой нижней конечности, боли в животе, позыв на дефе­кацию, тошнота. Общее состояние тяжелое, число дыханий — 26 в минуту, пульс 132 удара в минуту, дефицит пульса 20 в минуту, АД— 180/100 мм рт. ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот не вздут, при пальпации мягкий, болезненный во всех от­делах. Перистальтика кишечника не выслушивается. Симптомов раздражения брюшины нет. Кожные покровы левой стопы и го­лени бледные, прохладные на ощупь. Активные движения в сус­тавах ноги в полном объеме. Пульсация бедренной артерии оп­ределяется на уровне паховой складки, на подколенной и арте­риях стопы — отсутствует. Каков предварительный диагноз забо­левания? Какие исследования следует произвести для уточнения диагноза? В каком объеме операции нуждается больной?

10. У больной 26 лет диагностирована эмболия правой плече­вой артерии, ишемия 1Б степени. Анамнестических и клинических признаков заболевания сердца не выявлено. Что могло послу­жить причиной артериальной эмболии и какие исследования нуж­но произвести для выявления эмбологенного заболевания? Ка­кова тактика лечения больной?

11. Больной 24 лет последние 5 лет отмечает боли в левой стопе и голени при ходьбе, может пройти без остановки лишь 50—60 м. Кожные покровы левой стопы и голени до средней тре­ти бледные, на ощупь холоднее симметричных участков правой нижней конечности. Активные движения в суставах в полном объеме, гипостезия на стопе. Пульсация бедренной и подколенной артерии — четкая, на артериях стопы не определяется. Отмечает­ся ослабление пульсации на правой стопе. О каком заболевании можно думать? Что следует предпринять для уточнения диагно­за? Какое лечение показано больному?

12. Больного 62 лет в течение 10 лет беспокоит боль в левой ноге, в летнее время может пройти без остановки 50 м. Общее состояние больного удовлетворительное. Кожные покровы левой стопы и голени бледные, прохладные на ощупь, активные движе­ния в полном объеме. Пульсация бедренной артерии под паховой складкой отчетливая, на подколенной и артериях стопы не опре­деляется. При ангиографии получено изображение бедренной артерии до уровня средней трети бедра. Контуры ее неровные, извитые. Подколенная артерия заполняется через хорошо выра­женные коллатерали. Какой диагноз следует поставить на осно­вании клиники и данных артериографии? Какое лечение показа­но больному?

13. Больной 42 лет последние 6 лет отмечает боли в обеих нижних конечностях при ходьбе. В последнее время боли в мышцах голени и бедра стали появляться при прохождении каждых 150—200 м, отметил снижение половой потенции. Общее состоя­ние удовлетворительное. Кожные покровы обеих нижних конеч­ностей бледные, прохладные на ощупь, активные движения в полном объеме. Пульсация артерий не определяется на всем протяжении обеих нижних конечностей. При ангиографии полу­чено изображение брюшной аорты. Контуры ее ровные, под­вздошные артерии не контр вотируются с обеих сторон. Бедрен­ные артерии заполняются через хорошо выраженные коллатерали. Какой диагноз следует поставить? Какова лечебная тактика?

14. У больного 40 лет около года назад внезапно появились резкие боли в правой стопе и голени, онемение. Вскоре эти явле­ния прошли, но впоследствии стал отмечать боли в правой ноге при ходьбе, появление их через каждые 100 м. Больной страдает ишемической болезнью сердца, 3 года назад перенес инфаркт миокарда. Общее состояние больного удовлетворительное, пульс 84 удара в 1 минуту, аритмичный. Кожные покровы правой сто­пы и голени бледные, прохладные на ощупь. Активные движения в полном объеме. Пульсация бедренной артерии на уровне пахо­вой складки отчетливая, на подколенной и артериях стопы—не определяется. Ваш предварительный диагноз? Какие исследова­ния следует произвести для уточнения диагноза? Какое лечение показано больному?

15. У больного 49 лет в течение 6 лет отмечается высокая пе­ремежающаяся хромота, боли в мезогастрии, усиливающиеся после еды, высокие цифры артериального давления. По поводу бо­лей в животе обследован в стационаре, но проведенные исследо­вания (рентгенография желудка, холеграфия, гастродуоденоскопия и лапароскопия) патологии не выявили. Гипотензивная те­рапия эффекта не дала. Артериальное давление держалось на цифрах 260/160 мы рт. ст. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах, перистальтика отчетливая. Кожные покровы обеих ниж­них конечностей бледные, прохладные на ощупь. Активные дви­жения в полном объеме. Пульсация артерий не определяется на всем протяжении нижних конечностей. Каков предварительный диагноз заболевания? Чем, вероятнее всего, обусловлены боли в животе, гипертония? Необходимы ли какие-либо дополнительные исследования? Каков оптимальный метод лечения?

16. Больного 54 лет в течение 5 лет беспокоят боли в левой стопе и голени при ходьбе, в последнее время может пройти без остановки 40—50 м. Общее состояние больного удовлетворитель­ное. Пульс 72 удара в минуту, ритмичный, АД — 150/90 мм рт. ст. Кожные покровы левой стопы и голени бледные, прохладные на ощупь. Активные движения в полном объеме, пульсация артерий не определяется на всем протяжении конечности. Пульсация пра­вой бедренной, подколенной артерий и артерий стопы ослаблена. При ангиографии получено изображение брюшной аорты и пра­вых подвздошных и бедренных артерий. Левые подвздошные ар­терии не контрастируются. Левая бедренная артерия заполняется через выраженные коллатерали. Ваш диагноз и лечебная так­тика?

17. У больного 45 лет в течение 7 лет отмечаются боли в ле­вой нижней конечности при ходьбе. В последнее время может пройти без остановки 60—70 м. Кожные покровы левой стопы и голени бледные, прохладные на ощупь. Активные движения в полном объеме. Пульсация бедренной артерии под паховой складкой отчетливая, дистальнее — не определяется. При ангио­графии получено изображение магистральных артерий до верх­ней трети бедра. Каков диагноз заболевания? Какой объем опе­рации показан больному?

18. У больного 64 лет страдающего гипертонической болезнью, при осмотре обнаружено опухолевидное образование в мезогастрии слева размерами 10Х12 см, плотное, неподвижное, пульси­рующее. Какое заболевание следует заподозрить и какими ис­следованиями можно уточнить диагноз? Какова тактика лечения больного?

19. У больного 63 лет 10 час. назад внезапно появились рез­кие боли в животе с иррадиацией в спину, слабость, головокруже­ние. Общее состояние больного тяжелое. Кожные покровы блед­ные, покрыты холодным потом. Пульс 120 ударов в минуту, рит­мичный, АД — 90/40 мм рт. ст. Живот мягкий, болезненный в мезогастрии больше слева, где пальпируется опухолевидное образование размерами 18х12 см, плотное, неподвижное, пульсирую­щее. Симптомов раздражения брюшины нет. В анализе крови:

гемоглобин—72 г/л, эритроциты—2,2X10¹²/л. Какой вы поста­вите диагноз? Как можно его подтвердить? Как будете лечить больного?

20. У больной 48 лет, страдающей митральным стенозом, 4 часа назад внезапно появились резкие боли в эпигастральной области, была двукратная рвота, а затем — жидкий стул. Сос­тояние больной средней тяжести, кожные покровы бледные. По­ведение беспокойное, стонет, поворачивается с боку на бок, под­тягивает ноги к животу. Пульс 90 ударов в минуту, аритмичный, АД—200/100 мм рт. ст. Язык влажный, слегка обложен белым налетом. Живот правильной формы, участвует в акте дыхания, мягкий, безболезненный. Перистальтика кишечника усилена. Симптом Щеткина — Блюмберга отрицательный. Температура Зб,6°С. Лейкоциты крови—20х10⁹/л. При аортографии обнару­жена небольшая культя верхней брыжеечной артерии без отхо­дящих ветвей, линия обрыва сосуда изогнута в проксимальном направлении.

Поставьте полный клинический диагноз. Какова лечебная тактика?

21. У больной 58 лет на фоне предшествующей «брюшной жа­бы» появились сильные боли в эпигастральной области, рвота, жидкий стул. Осмотрена через час с момента заболевания. Кож­ные покровы бледные. Пульс 60 ударов в минуту, ритмичный, АД—220/120 мм рт. ст. Живот правильной формы, мягкий, без­болезненный, симптомов раздражения брюшины нет.

О каком виде нарушения мезентериального кровообращения можно думать? С помощью какого метода исследования можно поставить точный диагноз?

22. У больной 36 лет на фоне сердечной недостаточности (оте­ки тела, асцит) появились боли в эпигастральной области, рво­та. При осмотре симптомов раздражения брюшины нет. Пульс 110 ударов в минуту, аритмичный. АД—90/70 мм рт. ст. Через 2 часа с момента заболевания была произведена селективная мезентерикография. На мезентерикограммах ствол верхней брыжеечной артерии проходим, но резко спазмирован. Отмечается спазм интестинальных артерий, особенно подвздошной кишки. Кровоток снижен.

Поставьте клинический диагноз. Каковы особенности хирур­гической тактики?

23. Больная 65 лет заболела 3 дня назад, когда стали беспо­коить умеренной силы боли в животе, тошнота. Затем боли уси­лились, появился стул с кровью. Состояние больной средней тя­жести. Пульс 100 ударов в минуту, ритмичный. Живот несколь­ко увеличен в объеме, мягкий, болезненный в правой половине. Симптом Щеткина — Блюмберга отрицателен. Положительный симптом Мондора. Температура тела 37,5°С, гемоглобин крови — 170 г/л. Лейкоциты крови—24Х10^9. Больной произведена лапароскопия, в брюшной полости в большом количестве геморра­гический выпот, петли тонкой кишки багрово-красного цвета, стенки кишки и брыжейка резко отечны.

О каком заболевании можно думать? Какова тактика лечения?

24. Во время операции у больного 32 лет хирург при ревизии брюшной полости обнаружил наличие некроза подвздошной киш­ки. При пальпации верхней брыжеечной артерии отмечена ее пульсация только на протяжении 3—4 см, далее пульсация обры­вается. Тощая кишка синюшного цвета, сосудистые аркады ее не пульсируют. С помощью операционной ангиографии уточнен ди­агноз — имеется эмболия первого сегмента верхней брыжеечной артерии.

Назовите характер оперативного вмешательства, показанный больному.

25. Больной 30 лет оперирован через 9 часов с момента забо­левания по поводу эмболии верхней брыжеечной артерии. Уда­лен эмбол из первого сегмента артерии. После восстановления кровотока появилась пульсация аркад и прямых сосудов кишеч­ника, тонкая кишка стала розовой окраски, появилась перисталь­тика. Однако по всей длине тонкой кишки остались небольшие участки синеватого цвета с расстроенным кровообращением. На этом операцию хирург закончил, зашив послойно брюшную стен­ку. Больной переведен в палату интенсивной терапии.

Назовите причину неполного восстановления кровообраще­ния в кишечнике. Какова дальнейшая лечебная тактика

Заболевания вен

1. У больной 45 лет, много лет страдающей варикозной бо­лезнью нижних конечностей, за неделю до поступления в клини­ку появились боли, покраснение и уплотнение по ходу поверхно­стных вен в верхней трети левой голени, повышение температу­ры. Лечилась амбулаторно. Были назначены постельный режим, антибиотики, местно — повязка с мазью Вишневского. В связи с неэффективностью амбулаторного лечения госпитализирована. Общее состояние больной удовлетворительное. Отека и цианоза левой нижней конечности нет. На внутренней ее поверхности по ходу варикозно-расширенных поверхностных вен определяется ги­перемия, пальпируется болезненный тяж до средней трети бедра. Пальпация сосудистого пучка выше зоны безболезненна. При ис­следовании с фибриногеном I¹²⁵ обнаружено накопление радио­индикатора на всем протяжении большой подкожной вены вплоть до паховой складки.

Какое осложнение варикозной болезни вен нижних конечно­стей развилось у больной? Как вы оцениваете лечение, проведен­ное больной амбулаторно? О чем свидетельствуют результаты радиоиндикации с меченым фибриногеном? Как следует лечить больную?

2. У больной 47 лет на 6-й день после резекции желудка по поводу опухоли появились боли в правой голени. При осмотре состояние больной удовлетворительное. Пульс 88 ударов в мину­ту. Язык влажный, чистый. Живот не вздут, мягкий и болезнен­ный по ходу операционной раны. Левая нижняя конечность не из­менена. Кожные покровы правой нижней конечности — обычной окраски, отмечается незначительный отек стопы и окололодыжечной области. Движения в суставах конечности сохранены, чувствительность не нарушена. Артериальная пульсация на всем протяжении конечности отчетливая. При тыльном сгибании сто­пы отмечается появление резких болей в икроножных мышцах.

Какое заболевание можно заподозрить и с помощью каких специальных методов исследования его можно диагностировать? Какова должна быть лечебная тактика? С помощью каких мер можно было попытаться предотвратить развитие данного после­операционного осложнения?

3. У больного 50 лет на 7-й день после резекции сигмовидной кишки по поводу опухоли во время подъема с постели внезапно появились боли за грудиной, одышка, сердцебиение. С помощью перфузионного сканирования легких установлен диагноз эмболии мелких ветвей легочной артерии. Состояние больного средней тяжести. При осмотре признаков тромбоза вен нижних конечно­стей нет. При флебографии в правой бедренной вене на протяже­нии 5 см обнаружен пристеночный дефект контрастирования. Бедренная вена проходима.

Каков источник легочной эмболии? Почему у больного отсут­ствуют клинические признаки венозного тромбоза? Какое лече­ние показано больному?

4. У больного 68 лет, перенесшего месяц назад обширный трансмуральный инфаркт миокарда, за 3 дня до поступления в хирургическую клинику появились боли в левой нижней конечно­сти. При осмотре состояние больного тяжелое. Одышка в покое, пульс 96 ударов в 1 минуту, мерцательная аритмия; печень вы­ступает из-под реберного края на 5 см. Правая нижняя конеч­ность пастозна. Отмечается значительный отек левой нижней ко­нечности вплоть до паховой складки. Кожные покровы конечно­сти цианотичны. На бедре усилен венозный рисунок. Пальпация левой паховой области и зоны проекции сосудистого пучка на бедре болезненна. Положительный симптом Хоманса. При ретро­градной илиокавографии получено изображение нижней полой вены и правой подвздошной вены. Левая подвздошная вена не контрастирована. В инфраренальном отделе нижней полой вены имеется центрально расположенный дефект контрастирования, связанный с устьем левой общей подвздошной вены.

Какое заболевание развилось у больного? На что указывают данные флебографии? Почему необходимо оперировать больно­го? Какое оперативное вмешательство должно быть выполнено?

5. У больного 65 лет на 8-е сутки после простатэктомии поя­вилась одышка, боли за грудиной, кровохарканье. При рентгено­логическом исследовании грудной клетки патологических изме­нений найдено не было, на ЭКГ зарегистрирована острая блокада правой ножки пучка Гисса. Состояние больного средней тяжести. В легких дыхание проводится во всех отделах, хрипов нет. Пульс 100 ударов в 1 минуту, АД 115/75 мм рт. ст. Тоны сердца приг­лушены/определяется акцент II тона на легочной артерии. Живот при пальпации во всех отделах мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Нижние конечности не изменены. При перфузионном сканировании легких обнаружено значительное снижение перфузии в верхней доле левого легкого и умеренное снижение перфузии в нижней доле правого легкого.

Какое осложнение развилось у больного в послеоперационном периоде? Какова наиболее вероятная причина этого осложнения? Следует ли в данном случае предпринять какие-либо дополни­тельные диагностические мероприятия? Как лечить больного?

6. У больной 32 лет на 9-е сутки после кесарева сечения вне­запно появилось удушье, боли за грудиной, потеря сознания. Че­рез 5 минут зарегистрирована остановка сердца. Реанимационные мероприятия были эффективны, сердечная деятельность и сознание восстановлены. Состояние больной крайне тяжелое. Определяется цианоз лица и верхней половины туловища. В лег­ких дыхание проводится с обеих сторон. Пульс 120 ударов в 1 ми­нуту, АД 80/50 мм ср. ст. Определяется умеренный отек всей пра­вой нижней конечности, усиление сосудистого рисунка в паховой области, болезненность при пальпации зоны проекции сосудисто­го пучка на бедре. При ангиопульмонографии контрастирования левой легочной артерии не получено. В устье правой легочной ар­терии обнаружен пристеночный дефект контрастирования. Разви­тие какого заболевания осложнило течение послеоперационного периода? Что явилось его причиной? Какое хирургическое вме­шательство должно быть предпринято в данном случае?

7. Больной 26 лет поступил с жалобами на отек, боли и чув­ство тяжести в правой руке. Заболел 3 дня назад после значи­тельной физической нагрузки. При осмотре обращает на себя внимание хорошее развитие мышц плечевого пояса. Определяет­ся отек всей правой верхней конечности. Разность периметров на плече—4 см, на предплечье—2 см. Кисть и предплечье синюш­ной окраски. Цианоз значительно усиливается при опускании ру­ки. На плече и в подключичной области выражен венозный рису­нок. Поверхностные вены предплечья напряжены. Артериальная пульсация на всем протяжении конечности отчетливая. Венозное давление на левой руке 130 мм вод. столба, на правой— 400 мм вод. ст.

О каком заболевании можно думать, и с помощью какого спе­циального метода исследования можно уточнить диагноз? Какие оперативные или консервативные методы лечения следует приме­нить у данного больного?

8. В хирургическом стационаре обследуется больная 47 лет по поводу рецидива варикозной болезни правой нижней конечности, развившегося через 3 года после операции. При проведении про­бы Троянова— Тренделенбурга отмечено быстрое ретроградное заполнение варикозно расширенных поверхностных вен. При рет­роградной бедренной флебографии получено контрастирование устья большой подкожной вены и ее притоков.

Как вы оцениваете результаты пробы Троянова — Тренделен­бурга? Укажите причины рецидива заболевания с учетом данных флебографии? Какое оперативное вмешательство показано больной?

9. На поликлинический прием к хирургу обратилась больная 27 лет, у которой около года назад появились умеренно расши­ренные поверхностные вены на левой голени в стороне от основ­ных венозных магистралей. Пробы Троянова — Тренделенбурга и Претта отрицательные. О чем свидетельствует отрицательный результат проведенных функциональных проб? Какая стадия ва­рикозной болезни имеется у этой больной и какое лечение ей можно предложить?

10. Вы осматриваете больную, которая 8 дней тому назад была оперирована по поводу варикозной болезни вен правой конеч­ности, рецидивирующей язвы голени. На заключительном этапе операции был сделан линейный разрез кожи на медиальной по­верхности голени в зоне трофических расстройств. Подкожно вы­делены и лигированы недостаточные перфорантные вены. После снятия повязки обнаружен обширный некроз кожи в области послеоперационной раны в нижней трети голени. Какая и с ка­кой целью была выполнена больной операция на голени? Какова причина развившегося некроза кожи и как можно было предот­вратить это осложнение?

11. Больной 37 лет поступил в клинику с жалобами на отек левой нижней конечности, наличие трофической язвы левой голе­ни. Из анамнеза известно, что 3 года назад после аппендэктомии развился отек и цианоз левой нижней конечности, боли в паховой области. Проводилось лечение антикоагулянтами. Постепенно отек уменьшился, однако появились варикозно расширенные по­верхностные вены в левой паховой области и нижней части жи­вота. Год назад на медиальной поверхности голени открылась трофическая язва. Несмотря на проводимое консервативное ле­чение язва постоянно рецидивирует. При флебографическом ис­следовании глубокие вены правой нижней конечности реканализованы, определяется сброс крови из глубоких вен в поверхност­ные на уровне голени и стопы.

О каком заболевании можно думать и какая операция может предупредить рецидив трофической язвы?

Грыжи

1. У больного 35 лет через 5 час после ущемления правосто­ронней паховой грыжи произошло самопроизвольное ее вправле­ние. После 4-часового наблюдения в стационаре больной опери­рован. Произведено грыжесечение, пластика пахового канала. При этом детального осмотра кишечника не производилось, что и невозможно сделать при обычной операции грыжесечения. На следующий день у больного развилась клиника перитонита.

Какова причина перитонита? Какая тактическая ошибка до­пущена хирургом?

2. У больной 45 лет в течение последнего года стало появлять­ся выпячивание ниже паховой складки справа и дизурия. За 5 ча­сов до поступления в клинику выпячивание увеличилось в разме­рах, стало резко болезненным. При осмотре в правой паховой области имеется выпячивание размерами 6х6 см, резко болез­ненное, не вправляющееся в брюшную полость, симптом «кашлевого толчка» отрицателен. Ваш диагноз и тактика лечения? С чем может быть связана дизурия?

3. У больного 71 года при поступлении в отделение в правой паховой области отмечается образование выше паховой связки размером 6х5 см, мягкоэластической консистенции, безболезнен­ное при пальпации, не опускающееся в мошонку. Элементы се­менного канатика не утолщены, пульсация нижней эпигастральной артерии кнаружи от образования. Симптом «кашлевого толч­ка» положителен, образование легко вправляется в брюшную по­лость. При ректальном исследовании предстательная железа увеличена в размерах, количество остаточной мочи—220 мл.

Какого вида грыжа имеется у больного? Какова лечебная тактика?

4. У больного 16 лет во время операции по поводу паховой грыжи обнаружено: грыжевой мешок размером 6х8 см, по вскрытии его содержимым является прядь сальника и яичко.

С каким видом грыжи встретился хирург, и какой объем опе­ративного вмешательства должен быть выполнен у данного больного?

5. Больная 43 лет была оперирована по поводу ущемленной правосторонней бедренной грыжи. Во время операции хирург с целью ликвидации ущемляющего кольца рассек рубцовоизмененные ткани кнаружи от грыжевого мешка, что привело к обильно­му кровотечению, которое удалось остановить, ушив дефект в стенке сосуда. Операция была закончена грыжесечением и пла­стикой бедренного канала по Бассини. В послеоперационном пе­риоде у больной отмечался отек всей правой нижней конечности, который полностью исчез через 10 дней на фоне проводимого

лечения.

Какой сосуд был ранен во время операции и почему? С чем связано появление отека правой нижней конечности в послеоперационном периоде?

6. Больному 36 лет через 12 часов после ущемления косой па­ховой грыжи сделана операция. В грыжевом мешке оказались две жизнеспособные петли тонкой кишки. Операция закончена грыжесечением и пластикой пахового канала. На следующий день у больного развилась клиника перитонита.

С каким видом ущемления столкнулся хирург? Какая ошибка допущена им во время операции? Какова лечебная тактика?

7. Вы оперируете больного по поводу правосторонней пахово-мошоночной грыжи. При вскрытии грыжевого мешка обнаруже­но, что содержимым его является сальник и часть слепой кишки вместе с червеобразным отростком, который не изменен, но фик­сирован спайками к грыжевому мешку.

Нужно ли одновременно с грыжесечением произвести аппендэктомию?

Язвенная болезнь

1. У больного 24 лет диагностирована язва двенадцатиперст­ной кишки. Язва в диаметре 4 мм расположена на задней стенке кишки, тотчас за привратником. Имеется гиперсекреция натощак и после стимуляции гистамином с высокими цифрами кислотности. Моторно-эвакуаторная функция желудка нормальная, выход из желудка не сужен, деформации двенадцатиперстной кишки нет. Длительность заболевания 6 лет, два раза было кровотече­ние. Какая операция показана больному? Каковы показания к операции?

2. У больного 48 лет диагностирован субкомпенсированный стеноз привратника язвенной этиологии. Имеется гиперсекреция желудка с высокими цифрами кислотности. Во время плановой операции обнаружено, что двенадцатиперстная кишка деформи­рована, имеется резкое сужение ниже привратника, рубец на пе­редней стенке на месте бывшей язвы. Укажите возможные вари­анты и оптимальный вид хирургического вмешательства.

3. У больного 36 лет при исследовании обнаружена язва две­надцатиперстной кишки и язва желудка. Страдает язвенной бо­лезнью двенадцатиперстной кишки 9 лет. Год назад появились признаки стеноза привратника. Найдена гиперсекреция желуд­ка с высокими цифрами кислотности, понижение моторно-эвакуаторной функции. Язва желудка небольших размеров, расположе­на в антральном отделе на малой кривизне. Укажите причину возникновения язвы желудка. Какой вид операции показан больному?

4. У больного 18 лет 2 часа назад внезапно появились «кин­жальные» боли в эпигастрии, а затем боли по всему животу. Ра­нее беспокоила изжога, боли натощак, ночью. Состояние больно­го средней тяжести. Живот втянут, в дыхании не участвует. При пальпации отмечается резкая болезненность по всему животу, разлитое напряжение мышц, положительный симптом Щеткина — Блюмберга. Печеночная тупость сглажена. Температура 36,6°С, лейкоциты—7,1*10⁹/л. Поставьте диагноз. Какова так­тика лечения?

5. У больного 43 лет, страдающего язвой двенадцатиперстной кишки, внезапно появились «кинжальные» боли в животе, затем боли стихли. Осмотрен через 8 часов с момента заболевания. Состояние удовлетворительное, пульс — 80 ударов в минуту, АД— 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, участвует в акте дыхания. При пальпации отмечается умеренная болезненность в правом подреберье. Симптомов раздражения брюшины нет. Печеночная тупость сглажена. Рентгенологически — серп газа под правым ку­полом диафрагмы. Температура — 37,3°С, лейкоцитоз — 10*10⁹ л. Поставьте диагноз. Какова тактика лечения?

6. Больной 32 лет поступил в клинику с диагнозом: перфоративная язва двенадцатиперстной кишки. На операции обнаруже­на перфоративная язва передней стенки двенадцатиперстной киш­ки, в верхнем этаже брюшной полости, латеральных каналах, по ходу петель тонкого кишечника и в малом тазу обнаружено большое количество гнойного выпота. Каким образом необходи­мо закончить операцию? Опишите технику вмешательства.

7. У больного 39 лет, страдающего в течение многих лет яз­вой двенадцатиперстной кишки, появилось чувство тяжести в же­лудке после еды, отрыжка тухлым, периодически возникает рво­та съеденной накануне пищей. Состояние больного удовлетвори­тельное. Живот мягкий. Определяется натощак «шум плеска». При рентгеноскопии установлено, что желудок значительных раз­меров, начальная эвакуация замедлена, пилородуоденальный от­дел сужен; в луковице двенадцатиперстной кишки на задней стенке имеется «депо» бариевой взвеси. Через 12 часов часть ба­риевой взвеси остается в желудке. Поставьте диагноз. Какова ле­чебная тактика?

8. У больного 26 лет 4 часа назад появилась резкая слабость, головокружение, рвота алой кровью. Состояние больного тяже­лое. Кожные покровы бледные, покрыт холодным потом, пульс 110 ударов в минуту слабого наполнения. АД—90/60 мм рт. ст. При гастроскопии выявлена кровь в просвете желудка, на задней стенке двенадцатиперстной кишки имеется язва с крупным кровоточащим сосудом Нв — 70 г/л. Оцените характер кровотечения. Почему больного нужно срочно оперировать? Какие варианты оперативного вмешательства возможны в подобных случаях?

Рак желудка

1. Больной 58 лет страдает язвенной болезнью желудка в те­чение 4 лет. Обострения заболевания возникают ежегодно весной и осенью. При гастроскопии обнаружена язва тела желудка диа­метром 1,5см. Биопсия подтвердила доброкачественный характер язвы. Исследование желудочного сока показало нормоацидное состояние секреции. Больному проведено консервативное лечение, однако болевой синдром остается. Назовите показания к опера­тивному лечению и вид операции.

2. Больной 70 лет в течение 5 лет наблюдался по поводу язвы антрального отдела желудка. От оперативного лечения отказы­вался. В течение последних 3 месяцев боли в эпигастрии приняли постоянный характер, появилось отвращение к мясным продук­там, снизилась работоспособность, похудел. О каком осложне­нии заболевания можно думать? Как уточнить диагноз? Какова тактика лечения?

3. Больному 46 лет, предъявляющему жалобы на постоянные боли в эпигастральной области, стихающие на короткое время после еды, похудание, произведена рентгеноскопия желудка. На малой кривизне желудка в области угла выявлена «ниша» раз­мером 1х1,5 см с конвергенцией складок. Стенки желудка элас­тичные, перистальтика сохранена. Кагсой диагноз вы поставите? Как уточнить диагноз

Острый аппендицит

1. Больная 28 лет оперирована по поводу острого аппендици­та через 8 часов от начала заболевания. По вскрытии брюшной полости обнаружено, что в ней имеется умеренное количество серозного выпота. Червеобразный отросток длиной 7 см, отечен, сероза его гиперемирована, с точечными кровоизлияниями, в просвете его пальпируется каловый камень.

С какой формой острого аппендицита встретился хирург и каковы должны быть его дальнейшие действия?

2. У больной 59 лет 4 дня назад появились боли в эпигастральной области, которые сместились затем в правую подвздош­ную область. Дважды была рвота, температура повысилась до 37,5°С. Больная принимала тетрациклин и анальгин и обрати­лась к врачу только на 4-й день заболевания в связи с сохране­нием болей. Состояние больной удовлетворительное. Температу­ра 37,4°С, пульс 88 ударов в мин. Язык влажный, обложен белым налетом. В правой подвздошной области пальпируется образо­вание размерами 12х8 см плотноэластической консистенции, не­подвижное, с четкими границами, умеренно болезненное. Симп­том Щеткина — Блюмберга отрицательный. Лейкоцитов в кро­ви 11*10⁹ /л.

О каком заболевании можно думать? С какими заболевания­ми следует его дифференцировать? В чем состоит лечебная так­тика?