Диетотерапия пищевой аллергии
Пищевая аллергия — наиболее распространенным вид аллергических реакций у детей раннего возраста, нередко являющийся первым маркером наличия в организме аллергического процесса. В патогенезе пищевой аллергии ведущая роль принадлежит агоническим, IgE- и, частично, IgG4-onocpeflOBaHHbiM реакциям на белковые компоненты пищи. Потенциально любой продукт способен вызвать развитие пищевой аллергии, но наиболее часто причиной возникновения являются продукты повседневного питания (таблица 5-3). Выраженной антигенной активностью обладают белки куриного яйца (овальбумин, кональбумин, лизоцим, овомукоид). Большой аллергизирующей способностью отличаются белки рыбы.
Таблица 5-3.Этиологические факторы пищевой аллергии (по степени аллерги-зирующей активности)
| Высокая | Средняя | Низкая |
| Коровье молоко | Сливочное масло | Кисломолочные продукты |
| Яйца | Свинина | Конина |
| Рыба | Мясо индейки | Постная свинина |
| Куриное мясо | Мясо кролика | Баранина (нежирные сорта) |
| Морепродукты | Говядина | Рафинированное |
| растительное масло | ||
| Икра | Гречневая крупа | Пшено |
| Пшеница | Овсяная крупа | Перловая крупа |
| Рожь | Картофель | Цветная и белокочанная |
| капуста | ||
| Морковь | Горох | Зеленые сорта яблок и груш |
| Помидоры | Бобовые | Белая смородина |
| Перец | Соя | Желтая черешня |
| Свекла | Рис | Крыжовник |
| Сельдерей | Персики | Кабачки |
| Земляника | Абрикосы | Патиссоны |
| Малина | Красная смородина | Огурцы |
| Клубника | Клюква | Петрушка |
| Черная смородина | Кукуруза | Укроп |
| Ежевика | Брусника | Тыква (светлых гонов) |
| Цитрусовые | Бананы | Слива |
| Киви | Вишня | Арбуз |
| Ананас | Черника | Миндаль |
| Дыня | Шиповник | |
| Хурма | ||
| Гранат | ||
| Манго | ||
| Кофе | ||
| Какао | ||
| Шоколад | ||
| Грибы | ||
| Орехи | ||
| Мед |
Наиболее значимым продуктом, способным вызывать пищевую аллергию на первом году жизни, является коровье молоко. По аллергическому потенциалу белки коровьего молока неоднородны, наибольшей антигенной активностью обладают (3-лактоглобулин, казеин, бычий сывороточный альбумин, а-лактальбумин, протеазные и пептоновые фракции, иммуноглобулины. Использование в питании ребенка первого года жизни цельного коровьего молока и неадаптированных молочных продуктов значительно повышает риск формирования атопичес-ких заболеваний. Довольно часто причиной возникновения пищевой аллергии служит сенсибилизация к мясу животных и птиц (чаще всего-говядины и куриного мяса).
Среди аллергенов растительного происхождения наиболее частой причиной возникновения аллергических реакций являются цитрусовые (мандарины апельсины, лимоны), ягоды (клубника, малина, земляника, иногда — черная смородина), реже — абрикосы, яблоки, слива, вишня, айва.
Крайне важна в формировании спектра пищевых аллергенов роль белков злаковых культур, среди которых на первом месте по частоте находится глиадин, затем следуют альбумины и глобулины. Наиболее часто у детей обнаруживается сенсибилизация к белкам пшеницы, ржи, реже — к белкам овса, гречихи, ячменя, риса, кукурузы. Менее значительной аллергической активностью обладают белки бобовых культур (гороха, сои, арахиса), однако, из-за наличия перекрестной шмерчув-ствительности у некоторых детей с непереносимостью белков коровьего молокане удается купировать явления пищевой аллергии с помощью адаптированных смесей на соевой основе.
Клиническая картина
Наиболее типичными клиническими проявлениями пищевой аллергии у детей раннего возраста являются поражения кожи в виде атопического дерматита различной степени тяжести и распространенности, крапивницы, отека Квинке, гастроинтестинальные нарушения. Манифестация атопического дерматита чаще возникает и первом полугодии жизни, при этом отмечается преобладание экссудатавного компонента воспаления. Реже встречаются респираторные проявления пищевой аллергии (ринит, астматический бронхит, дермато-респираторный синдром). Аллергические реакции на пищу, связанные с участием иммуноглобулинов классов А, М, G и сенсибилизированных лимфоцитов, наиболее часто вызывают поражение слизистой оболочки тонкой кишки, проявляющееся синдромом мальабсорбции с атрофией кишечных ворсинок.
Диагностика
В раннем возрасте она базируется на клинико-анамнестических данных Важная роль принадлежит ведению пищевого дневника, анализу взаимосвязи между приемом определенных пищевых продуктов и возникающими аллергическими симптомами Лабораторная диагностика пищевой аллергии проводится с использованием иммунологических, морфологических и клинико-диетологических методов.
Диетотерапия
Б основе диетотерапии пищевой аллергии лежит принцип элиминации причинно-значимого аллергена и его адекватная замена.
Принципы формирования рационов у детей с пищевой аллергией отражают общие закономерности.
Правила кулинарной обработки с целью снижения аллергенности готовых блюд
• Использование щадящих технологических приемов вымачивание
(очищенный и мелко нарезанный картофель вымачивают в холодной
воде в течение 12-14 ч, остальные овощи и крупы вымачиваются в тече
ние 1-2 ч), отваривание (мясо вываривается дважды), приготовление
на пару, запекание.
• Использование очищенной (фильтрованной) воды, в особенности
при приготовлении инстантных каш промышленного приготовления
Тактика диетотерапии пищевой аллергии в зависимости от характера вскармливания, интенсивности клинических проявлений и степени сенсибилизации к причинно-значимым аллергенам различается
Несмотря на то, что грудное вскармливание в большинстве случаев является залогом создания наилучших нутритивных, иммунологических и микроэкологических условий функционирования желудочно-кишечного тракта, у некоторых детей проявления аллергодерматоза или гастроинтестинальной аллергии возникают при кормлении грудным молоком В таких случаях на весь период кормления грудью мать должна исключить из своего питания коровье молоко и продукты, обладающие высоким аллергенным потенциалом Допускается использование в рационе кисломолочных продуктов, сметаны, неострых сортов сыра Целесообразно на 20-25% уменьшить потребление пшеничного хлеба, макаронных изделий, круп, на 30% — сахара и соли.
Учитывая, что наиболее частой причиной пищевой аллергии в грудном вофасте является непереносимость белков коровьего молока (79-89%), применительно к этим больным целесообразно использовать следующую схему диетической коррекции (табл 5-4)
Таблица 5-4.Выбор основного продукта питания для детей первого года жизни с непереносимостью белков коровьего молока
| Естественное вскармливание | Максимально длительное сохранение естественного вскармливания (при строгом соблюдении гипоаллерген-ной диеты матерью) | |
| Смешанное вскармливание | Докорм а) смесями на основе гидролиза! а молочного белка с частичным или полным гидроли юм, б) соевыми смесями | |
| Искусственное вскармливание | При слабой чувствительности к белкам коровьего молока | а) кисломолочные смеси, б) смеси на основе гид рол и )а 1 а белка с частичным i идролизом |
| При средней чувствительности к белкам коровьего молока | а) соевые <м«и, б) смеси паск попе гидроли ша белка с полным гидролизом |
Смеси, применяемые для искусственного вскармливания доюй с пищевой непереносимостью, приведены в табл. 5-5-5-7
| Таблица 5-5. | Состав смесей на основе иадлята соевого белка | ||||
| Название | Страна/фирма | Химический состав | . г/100 мл. ютовой смеси | ||
| Белки | Жиры | Углеводы | Калории | ||
| Бона-Соя | Финляндия/ Кюмос | 1,9 | 3,5 | 7 0 | |
| Вайсоя | Великобритания/ Байт | 2,1 | 3,6 | 6,9 | |
| Галлия-Соя | Франция/Данон | 1,9 | 3,5 | 8,3 | |
| Нутри пак-соя | Россия/ Нутритек | 1,8 | 3,6 | 6,7 | |
| Винни-Соя | Россия/ Вологда-Крюгер | 1,9 | 3,5 | ||
| Нутрилон-Соя | Голландия/ Нутриция | 1,8 | 3,6 | 6,7 | |
| Симилак-Изомил | США/Росс Лабораториз | 1,8 | 3,7 | 6,8 | |
| СМА-Вайсой | США/ Ваит-Ледерле | 1,8 | 3,6 | 6,9 |
| Окончание | таблицы 5-5 | ||||
| Соя-Семп | Швеция/Семпер | 2,0 | 3,4 | 6,9 | |
| Туттели-Соя | Финляндия/ Валио | 1,9 | 3,5 | 6,8 | |
| Фрисосой | Голландия/ Фризланд | 1,7 | 3,5 | 7,1 | |
| Хайнц соевая смесь | США/Хайнц | 2,0 | 3,8 | 7,0 | |
| Хумана-СЛ | Германия/ Хумана | 2,0 | 3,6 | 7,9 | |
| Энфамил-Соя | США/ Мид Джонсон | 2,0 | 3,6 | 6,5 |
Таблица 5-6.Состав смесей на основе белковых гидролизатов с низкой степенью гидролиза
| Название | Страна/фирма | Химический состав, г/100 мл. готовой смеси | |||
| Белки | Жиры | Углеводы | Калории | ||
| HAH HА 1 1 ипоаллер-i енный | Швейцария/ Нестле | 1,5 | 3,4 | 7,6 | |
| HAH H А 2 гипоаллер-генный | Швейцария/ Нестле | 2,0 | 3,3 | 8,7 | |
| Фрисопеп-1 | Голландия/ Фризланд | 1,6 | 3,5 | 7,2 | |
| Фрисопеп-2 | Голландия/ Фризланд | 1,9 | 3,3 | 9,3 | |
| ХиПП-ГА 1 | Австрия/ХиПП | 1,8 | 4,0 | 7,4 | |
| ХиПП-ГА 2 | Австрия/ХиПП | 2,2 | 4,4 | 7,4 | |
| Хумана-ГА1 | Германия/ Хумана | 1,6 | 3,9 | 7,4 | |
| Хумана-ГА2 | Германия/ Хумана | 1,7 | 3,6 | 9,3 |
Таблица5-7. Состав смесей на основе белковых гидролизатов с высокой степенью гидролиза
| Название | Страна/фирма | Химический состав, г/100 мл. готовой смеси | |||
| Белки | Жиры | Углеводы | Калории | ||
| Алиментум | США/Эббот Лабораториз | 1,9 | 3,7 | 6,9 | |
| Ал фаре | Швейцария/ Нестле | 2,24 | 3,26 | 7,0 | |
| Нутрдмиген | США/Мид Джонсон | 1,9 | 2,6 | 9,1 | |
| Нутрилон Иепти ТСЦ | Голландия/ Нутриция | 2,0 | 3,6 | 6,7 | |
| Пептиди Туттели | Финляндия/ Валио | 1,6 | 3,5 | 7,3 | |
| Прегести-мил | США/Мид Джонсон | 1,9 | 2,7 | 9,3 |
Важной процедурой у больных является правильное введение продуктов и блюд прикорма для уменьшения объема молочных смесей. Прикорм дегям с пищевой аллергией назначается примерно к i с же сроки, что и здоровым детям (табл. 5-8).
Таблица 5-8.Особенности введения блюд прикорма в рацион дсюи с пищевой аллергией
| Продукты | Сроки введения прикорма | ||
| и блюда | Дети с пищевой | Здоровые дети | |
| аллергией | на естественном вскармливании | на искусственном вскармливании | |
| Фруктовые, ягодные соки | 3,5-4 мес | 3 мес | по показаниям |
| Фруктовое пюре | 4-4,5 мес | 3,5 мес | по показаниям |
| Творог | - | 5 мес | 6 мес |
| Желток | - | 6 мес | 7 мес |
| Овощное пюре | 4 мес (безмолочное) | 4,5-5,5 мес | 5 мес |
| Масло растительное | 4 мес | 4,5—5,5 мес | 5 мес |
Окончание табоицы 5-8
| Каша | 5 мес (безмолочная, на соевой или гидро-лизатной смеси) | 5,5-6,5 мес (молочная) | 6 мес (молочная) |
| Масло сливочное | 5 мес (топленое) | 5 мес | 6 мес |
| Мясное шоре | 5-5,5 мес | 7 мес | 7 мес |
| Кефир | 8 мес (при легкой сенсибилизации) | 7,5—8 мес | 7 мес |
| Молоко | - | 7,5-8 мес | 7 мес |
| Сухари, печенье | 1 мес (несдобные) | 6 мес | 6 мес |
| Хлеб пшеничный | 9 мес («Дарницкий») | 8 мес | 8 мес |
| Рыба | 8-9 мес | 8-9 мес |
Введение каждого нового продукта проводится под контролем его переносимости, с обязательной регистрацией динамики кожного и кишечного синдромов в пищевом дневнике; мать должна быть информирована о правилах введения блюд прикорма
Из фруктов и ягод предпочтение отдается яблокам зеленой и белой окраски (белый налив, семиренко, антоновские), груше, белой смородине, белой черешне, желтой сливе.
В первый прикорм — овощное пюре — рекомендуется вводить кабачки, патиссоны, цветную, белокочанную, брюссельскую капусту, картофель. Объем картофеля в составе овощного пюре не должен превышать 20%. Вначале ребенку дают пюре из одного вида овощей, затем его состав 1 раз в 3-4 дня постепенно расширяют. Для приготовления пюре можно использовать не только натуральные овощи, но и консервы для детского питания. К пюре необходимо добавлять растительное масло (желательно рафинированное и дезодорированное): подсолнечное, кукурузное или оливковое.
Второй прикорм — безмолочные каши, ассортимент круп для которых подбирается индивидуально, с учетом выявленной сенсибилизации. Наименее аллергенными из круп являются кукурузная и гречневая, более аллергенными-манная и овсяная. При выборе каш предпочтение следует отдавать безмолочным кашам промышленного производства, которые готовятся из экологически чистого сырья, обогащены витаминами, минеральными солями и железом и не требуют варки. Каши готовят на воде или специальной смеси (соевой или смеси на основе гидролшатов белка), добавляют топленое сливочное или растительное масло.
Третий прикорм вводится с 6,5-7 мес в виде второго овощного пюре или овоще-крупяного блюда.
При отсутствии положительной динамики на фоне элиминационной диеты в течение 10 дней или возникновении рецидивов заболевания целесообразно пересмотреть диету. В частности, необходимо помнить о существовании перекрестной аллергии между пищевыми продуктами и лекарственными препаратами.
К сожалению, у больных с тяжелыми формами аллергодерматозов нередко невозможно адекватно оценить степень аллергенности вновь вводимых продуктов питания в связи с распространенностью и непрерывно-рецидивирующим характером кожных изменений У таких больных приходится в течение нескольких месяцев применять лишь смеси на основе белковых гидролизатов, а затем крайне осторожно вводить наименее потенциально аллергенные продукты и блюда прикорма Безусловно, наряду с диетотерапией у таких больных должно применяться разнообразное медикаментозное лечение, однако, именно от адекватности диетической коррекции рациона во многом зависит с корость инволюции и прогноз развития аллергодерматоза.
Длительность исключения пищевого аллергена должна сое i являть не менее 6-12 мес, затем возможно возобновление его использования (желательно, после аллергологического обследования) мод кошролем динамики кожного синдрома.