Глава 5. расстройства ощущений

ВОСПРИЯТИЙ И ПРЕДСТАВЛЕНИЙ

Ощущение — такой вид психической деятельности, который, воз­никая при непосредственном воздействии предметов и явлений ок­ружающего мира на органы чувств, отражает лишь отдельные свой­ства этих предметов и явлений. Например, воспринимается только цвет или консистенция предмета либо звук какого-то явления и т.д. Ощущение — самый элементарный акт познавательного процесса.

Восприятие — это целостное отражение тех явлений или пред­метов окружающего мира, которые непосредственно воздейству­ют на наши органы чувств (человек воспринимает цветок в целом, видит его цвет и форму, чувствует запах, тонкость его лепестков).

Одним из свойств восприятия является представление, которое позволяет удерживать информацию на непосредственном уровне.

Представление — это результат оживления образов или явле­ний, воспринимаемых ранее, в прошлом.

Представление отличается от восприятия следующими осо­бенностями: 1) имеет более обобщенный характер; 2) не так чет­ко, как восприятие, характеризуется определенной фрагментар­ностью и неустойчивостью; 3) у разных людей имеет различную степень яркости; 4) обладает субъективностью и индивидуально­стью, а также способностью к исчезновению.

Являясь способностью произвольно оживлять образы ранее воспринятых явлений и предметов, одни представления не обес­печивают человеку сохранение знаний. Сохранение знаний — это прежде всего функция памяти.

Представления не бывают изолированными: в процессе по­знавательной деятельности они группируются, ассоциируются.

Ассоциация (от лат. associatio — соединение) — это связь пред­ставлений, основанная на предшествующем опыте, когда одно представление, возникнув в сознании, вызывает по каким-то признакам (сходство, близость, противоречивость и т.д.) другое.

Клинические проявления

Ощущения, восприятия и представления относятся к чувст­венному познанию. Одним из видов ощущения является боль

Расстройства чувственного познания

Расстройства, относящиеся к нарушениям чувственном) по­знания, называются сенестопатиями (от лат. sensus — чуне то, ощущение + греч. pathos — болезнь, страдание).

Сенестопатии — патологические ощущения в виде возникаю­щего в различных частях тела или внутренних органах неприятно­го, а иногда очень тягостного, мучительного чувства покалыва­ния, давления, жжения, скручивания, стягивания, не связанного с какой-либо соматической патологией.

Алгезия — расстройство чувства боли. При наличии такого симптома обязательно следует исключить какую-либо неврологическую патологию.

Анестезия — потеря чувствительности, исчезновение ощуще­ний, что может касаться как отдельных экстерорецепторов (утрата тактильной чувствительности, чаще всего на отдельных участках тела, утрата зрения или слуха с одной или обеих сторон), так и не­скольких сразу (например, выпадение слуха и зрения одновремен­но). При такой патологии, имеющей чаще всего истерическую природу, необходимы самое тщательное объективное обследова­ние, в первую очередь неврологическое (при кожной анестезии, например, участки потери ощущений не соответствуют зонам ин­нервации), а также другие специальные методы обследования.

Гипестезия — понижение чувствительности к внешним раздра­жителям. Звуки воспринимаются приглушенно, как бы «под сур­динку», свет кажется тусклым, краски — какими-то блеклыми, стер­тыми («все кругом какое-то серое и лампочка так слабо светит»).

Гиперестезия — обостренное, усиленное чувственное восприятие со стороны экстерорецепторов, касающихся как отдельных анализа­торов (острое до непереносимости восприятие обычных запахов — гиперосмия; непереносимость обычных звуков — гиперакузия и т.д.), так и сочетания их (например, и свет, и звук кажутся очень сильными). Гиперестезия сопровождается реакцией раздражения.

Больной 34 лет, конструктор, после года очень напряженной, без от­дыха, работы стал отмечать, что с трудом переносит любые внешние раз­дражители: «Воротник рубашки давит, яркий свет приводит в бешенство, обычный разговор в транспорте раздражает настолько, что нередко схожу раньше своей остановки, чтобы немного успокоиться».

Синестезии — особенности чувственного восприятия, заклю­чающиеся в том, что внешний раздражитель, адресованный к од­ному анализатору, вызывает одновременно ответ с какого-то дру­гого или нескольких анализаторов. Так, известный французский поэт Бодлер чувствовал в «слиянии воедино» запахи, звуки и кра­ски («Аромат зеленый и звучный»), хотя реально ощущал в это время только запах. У другого известного французского поэта — Артюра Рембо — гласные буквы окрашивались в определенные цвета: «а» — в черный, «е» — в белый, «о» — в голубой и т.д.

Синестезии не обязательно патология, они могут встречаться и в норме — у одаренных музыкантов, поэтов, художников. Они могут возникать как временная патология при действии психотомиметических средств.

Иллюзии

Иллюзии — расстройства восприятия, при которых реальные явления или предметы воспринимаются человеком в измененном, ошибочном виде. Иллюзорное восприятие может иметь место и на фоне полного психического здоровья, когда искаженная перцеп­ция связана с недостатком того или иного органа чувств или с про­явлением одного из законов физики. Классический пример: лож­ка в стакане чая кажется преломленной, о чем еще Р. Декарт сказал: «Мой глаз ее преломляет, а мой разум — выпрямляет».

Выделяют также иллюзии невнимания (Ясперс К.), когда здоро­вый человек при отвлечении внимания на что-то очень важное может воспринять окружающее ошибочно.

Иллюзии, связанные с нарушением психической деятельнос­ти, чаще всего подразделяются на аффективные или аффектогенные, вербальные и парэйдолические.

Аффективные (аффектогенные) иллюзии возникают под влия­нием сильного чувства, такого аффекта как сильный страх, чрез­мерное нервное напряжение. В таком напряженном состоянии человек прозрачную штору ошибочно воспринимает как качаю­щийся скелет, пальто на вешалке кажется страшным бродягой, галстук на спинке стула — ползущей змеей, в шуме вентилятора слышатся угрозы в свой адрес и т.д.

Вербальные иллюзии (от лат. verbalis — устный, словесный) выра­жаются в ошибочном восприятии смысла слов, речей окружаю­щих, когда вместо нейтрального для больного разговора окружаю­щих он слышит (что обычно также бывает на фоне сильного стра­ха) угрозы, ругательства, обвинения, якобы относящиеся к нему.

Парэйдолические иллюзии (от греч. para — возле, около + eidoles — образ) — расстройства восприятия, когда действительно существующие образы воспринимаются изменённо, обычно в причудливо-фантастическом виде. Например, узор на обоях вос­принимается как гигантская жаба, тень от торшера — как голова какого-то страшного ящера, узоры на ковре — как прекрасный, никогда прежде не виданный пейзаж, очертания облаков — как живописная группа людей.

Иллюзии подразделяют по органам чувств, но чаще всего вы­деляют зрительные и слуховые. Кратковременно они могут воз­никать и у здоровых людей, находящихся в состоянии тревоги, напряженного ожидания, сильного волнения1. Однако скорее всего они сигнализируют о начинающемся психозе, о болезни, чаще интоксикационной или инфекционной природы.

Яркую и очень поэтичную иллюстрацию иллюзорного вос­приятия можно найти у Гете в его балладе «Лесной царь» (перевод В.А. Жуковского). Приводим два отрывка.

— Дитя, что ко мне ты так робко прильнул?

— Родимый, лесной царь в глаза мне сверкнул.

Он в темной короне, с густой бородой.

— О, нет, то белеет туман над водой.

— Родимый, лесной царь со мной говорит:

Он золото, перлы и радость сулит.

— О, нет, мой младенец, ослышался ты;

То ветер, проснувшись, колыхнул листы.

Галлюцинации

Галлюцинации — расстройства восприятия, когда человек вследствие нарушений психической деятельности видит, слышит, ощущает то, что в реальной действительности не существует. Это, как говорят, восприятие без объекта.

К галлюцинациям нельзя относить миражи — явления, осно­ванные на законах физики. Подобно иллюзиям, галлюцинации подразделяются по органам чувств. Обычно выделяют слуховые, зрительные, обонятельные, вкусовые, тактильные и так называе­мые галлюцинации общего чувства, к которым чаще всего отно­сят висцеральные и мышечные галлюцинации. Могут быть и ком­бинированные галлюцинации (например, больной видит змею, слышит ее шипение и чувствует ее холодное прикосновение).

Все галлюцинации, независимо от того, относятся ли они к зрительным, слуховым или другим обманам чувств, делятся на ис­тинные и псевдогаллюцинации.

Истинные галлюцинации всегда проецируются вовне, связаны с реальной, конкретно существующей обстановкой («голос» зву­чит из-за реальной стены; «черт», помахивая хвостиком, садится на реальный стул, оплетая хвостом его ножки и т.д.), чаще всего не вызывают у больных никаких сомнений в их действительном существовании, так же ярки и естественны для галлюцинирую­щего, как и реальные вещи. Истинные галлюцинации иногда вос­принимаются больными даже более ярко и отчетливо, чем дейст­вительно существующие предметы и явления.

Псевдогаллюцинации1 чаще, чем истинные, характеризуются следующими отличительными особенностями: а) чаще всего проецируются внутри тела больного, главным образом в его голове («голос» звучит внутри головы, внутри головы больной видит ви­зитную карточку с написанными на ней неприличными словами и т.д.); б) если даже псевдогаллюцинаторные расстройства проециру­ются и вне собственного тела (что бывает гораздо реже), то они ли­шены характера объективной реальности, свойственной истинным галлюцинациям, совершенно не связаны с реальной обстановкой. Более того, в момент галлюцинирования эта обстановка как бы ку­да-то исчезает, больной в это время воспринимает только свой гал­люцинаторный образ; в) появление псевдогаллюцинаций, не вы­зывая у больного каких-либо сомнений в их реальности, всегда со­провождается чувством сделанности, подстроенности, наведенности этих голосов или видений. Псевдогаллюцинации являются, в частности, составной частью синдрома Кандинского— Клерамбо, в который входит также бред воздействия, поэтому больные и убеж­дены, что «видение» им «сделали с помощью особых аппаратов», «голоса наводят прямо в голову транзисторами».

Слуховые галлюцинации чаще всего выражаются в патологичес­ком восприятии больным каких-то слов, речей, разговоров (фоне­мы), а также отдельных звуков или шумов (акоазмы). Словесные (вербальные) галлюцинации могут быть самыми разнообразными по содержанию: от так называемых окликов (больной «слышит» го­лос, называющий его имя или фамилию) до целых фраз или даже длинных речей, произносимых одним или несколькими голосами.

Наиболее опасны для состояния больных императивные галлю­цинации, содержание которых носит повелительный характер, на­пример больной слышит приказание молчать, ударить или убить кого-то, нанести себе повреждение. Ввиду того, что подобные «при­казы» являются следствием патологии психической деятельности галлюцинирующего человека, больные с такого рода болезненными переживаниями могут быть очень опасны как для себя, так и для ок­ружающих, а потому нуждаются в особом надзоре и уходе.

Галлюцинации угрожающие также очень неприятны для боль­ного, так как он слышит угрозы в свой адрес, реже — в адрес близ­ких ему людей: его «хотят зарезать», «повесить», «выбросить с балкона» и т.д.

К слуховым галлюцинациям относятся также комментирую­щие, когда больной «слышит речи» обо всем, о чем бы он ни поду­мал или что бы ни сделал.

Больной 46 лет, скорняк по профессии, много лет злоупотребляющий алкоголем, стал жаловаться на «голоса», которые ему «проходу не дают»: «вот сейчас сшивает шкурки, но плохо, руки дрожат», «решил отдохнуть», «пошел за водкой», «какую хорошую шкурку украл» и т.д.

Антагонистические (контрастирующие) галлюцинации выра­жаются в том, что больной слышит две группы «голосов» или два «голоса» (иногда один справа, а другой слева) с противоречивым смыслом («Давайте сейчас с ним расправимся». — «Нет, подо­ждем, он не такой уж плохой»; «Нечего ждать, давай топор». — «Не трогай, он свой в доску»).

Зрительные галлюцинации могут быть либо элементарными (в виде зигзагов, искр, дыма, пламени — так называемые фотопсии), либо предметными, когда больной очень часто видит не сущест­вующих в действительности зверей или людей (в том числе и тех, кого он знает или знал), животных, насекомых, птиц (зоопсии), предметы или иногда части тела человека и т.д. Подчас это могут быть целые сцены, панорамы, например поле боя, ад со множест­вом бегающих, кривляющихся, дерущихся чертей (панорамические, киноподобные). «Видения» могут быть обычных размеров, в виде очень мелких людей, животных, предметов и т.д. (лилипут­ские галлюцинации) или в виде очень больших, даже гигантских (макроскопические, гулливерские галлюцинации). В некоторых случаях больной может видеть себя, свой собственный образ (гал­люцинации двойника, или аутоскопические).

Иногда больной что-то «видит» позади себя, вне поля зрения (экстракампинные галлюцинации).

Обонятельные галлюцинации чаще всего представляют собой мнимое восприятие неприятных запахов (больной ощущает запах гниющего мяса, гари, тления, яда, пищи), реже — совсем незнако­мый запах, еще реже — запах чего-то приятного. Нередко больные с обонятельными галлюцинациями отказываются от еды, так как уверены, что «в пищу им подсыпают ядовитые вещества» или «кормят гнилым человеческим мясом».

Тактильные галлюцинации выражаются в ощущении прикос­новения к телу, жжения или холода (термические галлюцинации), в ощущении хватания (гаптические галлюцинации), появления на теле какой-то жидкости (гигрические галлюцинации), ползания по телу насекомых. Больному может казаться, будто его кусают, ще­кочут, царапают.

Висцеральные галлюцинации — ощущение присутствия в собст­венном теле каких-то предметов, животных, червей («в животе лягушка сидит», «в мочевом пузыре головастики расплодились», «в сердце клин вбит»).

Гипнагогические галлюцинации — зрительные обманы восприя­тия, появляющиеся обычно вечером перед засыпанием, при за­крытых глазах (их название происходит от греч. hypnos — сон), что делает их более родственными псевдогаллюцинациям, чем истин­ным галлюцинациям (нет связи с реальной обстановкой). Эти галлюцинации могут быть единичными, множественными, сценоподобными, иногда калейдоскопическими («у меня в глазах какой-то калейдоскоп», «у меня теперь собственный телевизор»). Больной видит какие-то рожи, гримасничающие, показывающие ему язык, подмигивающие, чудовищ, причудливые растения. Значительно реже такое галлюцинирование может возникать во время другого переходного состояния — при пробуждении. По­добные галлюцинации, также возникающие при закрытых глазах, носят название гипнопомпических.

Оба этих вида галлюцинации нередко бывают одними из пер­вых предвестников белой горячки или какого-то другого инток­сикационного психоза.

Функциональные галлюцинации — те, что возникают на фоне ре­ального раздражителя, действующего на органы чувств, и только в течение его действия. Классический пример, описанный В.А. Гиляровским: больная, как только из крана начинает литься вода, слышала слова: «Иди домой, Наденька». При закручивании крана исчезали и слуховые галлюцинации. Так же могут возни­кать зрительные, тактильные и другие галлюцинации. От истин­ных галлюцинаций функциональные отличаются наличием ре­ального раздражителя, хотя и имеют совершенно иное содержа­ние, а от иллюзий — тем, что воспринимаются параллельно с реальным раздражителем (он не трансформируется в какие-то «го­лоса», «видения» и т.д.).

Внушенные и вызванные галлюцинации. Галлюцинаторные обма­ны чувств можно внушить во время сеанса гипноза, когда человек будет чувствовать, например, запах розы, сбрасывать с себя «обвивающую» его веревку. При известной готовности к галлюцинированию возможно появление галлюцинаций и тогда, когда спонтанно эти обманы чувств уже не появляются (например, если че­ловек только что перенес делирий, особенно алкогольный). Симп­том Липмана — вызывание зрительных галлюцинаций легким на­жатием на глазные яблоки больного, иногда к надавливанию сле­дует добавить и соответствующее внушение. Симптом чистого листа (симптом Рейхардта) заключается в том, что больному пред­лагается очень внимательно рассматривать чистый лист белой бу­маги и рассказывать, что он там видит. При симптоме Ашаффенбурга больному предлагают поговорить по выключенному телефо­ну; таким образом проверяется готовность к возникновению слу­ховых галлюцинаций. При проверке последних двух симптомов также можно прибегнуть к внушению, сказав, допустим: «Посмотрите, какого вы мнения об этом рисунке?», «Как вам нравится эта собака?», «Что вам сообщает по телефону этот женский голос?»

Изредка внушенные галлюцинации (как правило, зрительные) могут иметь и индуцированный характер: здоровый, но внушае­мый, с истерическими чертами характера человек может вслед за больным «увидеть» черта, ангелов, какие-то летающие предметы и т.д. Еще реже индуцированные галлюцинации могут возникнуть у нескольких людей, но обычно на очень короткое время и без той четкости, образности, яркости, как это бывает у больных

Галлюцинации — симптом болезненного расстройства (хотя иногда и кратковременного, например, под действием психотомиметических средств). Но иногда, как уже отмечалось, довольно редко, они могут возникать и у здоровых (внушенные в гипнозе, индуцированные) или при патологии органов зрения (катаракта, отслойка сетчатки и т.д.)1 и слуха.

Галлюцинации при этом чаще элементарные (вспышки света, зигзаги, разноцветные пятна, шум листвы, падающей воды и т.д.), но могут быть и в виде ярких, образных слуховых или зрительных обманов восприятий

Больная 72 лет с потерей зрения до уровня светоошушения (двусто­ронняя катаракта), у которой не выявлено никаких психических наруше­ний, кроме незначительного снижения памяти, после неудачно прошед­шей операции стала говорить, что видит на стене каких-то людей, пре­имущественно женщин. Затем эти люди «сошли со стены и стали как на­стоящие. Потом на руках одной из девушек появилась маленькая собачка. Какое-то время никого не было, затем появилась белая козочка». В даль­нейшем больная иногда «видела» эту козочку и спрашивала у окружаю­щих, почему вдруг в доме очутилась коза.

Никакой другой психической патологии у больной не было.

Через месяц после удачно проведенной операции на другом глазу, гал­люцинации полностью исчезли и в течение наблюдения (5 лет) никакой психической патологии, кроме снижения памяти, у больной не выявлялось.

Признавая возможность галлюцинаций у людей с патологией зрения и слуха, необходимо собрать подробный анамнез (наличие в прошлом заболевания, рецидив которого возник во время забо­левания глаз), провести тщательное обследование психического состояния в настоящее время и катамнестическое прослежива­ние, так как катаракта, снижение слуха и другие нарушения выяв­ляются в пожилом возрасте, когда может начинаться и психичес­кое заболевание, свойственное этому периоду. Очень важно знать и учитывать объективные признаки галлюцинаций, опасный ха­рактер некоторых из них (например, императивных галлюцина­ций), присущее психически больным стремление скрыть свои бо­лезненные переживания (диссимуляция) Нередко общая недо­ступность, невозможность вступить с больным в контакт обязы­вают врача очень тщательно следить за его поведением, мимикой, жестами, пантомимикой. Например, больные могут затыкать уши или нос, внимательно к чему-то прислушиваться, плевать вокруг себя, обнюхивать пищу, что-то говорить, прятаться, быть агрес­сивными, подавленными, растерянными и т.д. Имеет значение и характер болезни при острых психозах преобладают зрительные галлюцинации, при длительно текущих — слуховые

Больной М., 35 лет, длительное время злоупотреблявший алкоголем, после перенесенной пневмонии стал испытывать страхи, плохо и беспо­койно спать. Вечером с тревогой позвал жену и просил, указывая на тень от торшера «убрать со стены эту безобразную рожу». Позднее увидел кры­су с толстым, очень длинным хвостом, которая внезапно остановилась и спросила «мерзким писклявым голосом»: «Что, допился?». Ближе к ночи вновь увидел крыс, внезапно вскочил на стол, пытался сбросить на пол те­лефонный аппарат, «чтоб испугать этих тварей». При стационировании в приемном покое, ощупывая себе лицо и руки, раздраженно сказал: «Такая клиника, а пауков развели, все лицо мне паутина облепила».

Галлюцинаторный синдром (галлюциноз) — наплыв обильных галлюцинации (вербальных, зрительных, тактильных) на фоне яс­ного сознания, продолжительностью от 1—2 нед (острый галлюци­ноз) до нескольких лет (хронический галлюциноз) Галлюциноз может сопровождаться аффективными расстройствами (тревога, страх), а также бредовыми идеями Галлюцинозы наблюдаются при алкоголизме, шизофрении, эпилепсии, органических пораже­ниях головного мозга, в том числе сифилитической этиологии

Дереализация

Дереализация — отчуждение мира восприятий (К. Ясперс), рас­стройство перцепции (восприятия) окружающей действительности, при котором восприятие прежде знакомых явлений и предметов, живых существ, пространственных отношений начинает со­провождаться чувством их изменённости, чуждости, неестествен­ности, нереальности. При этом больным чаще всего даже трудно определить, каким образом изменилось все вокруг. Именно по­этому при описании своих необычных переживаний они употреб­ляют такие слова, как: «будто бы», «вроде», «наподобие», «как бы», «дома какие-то далекие-далекие», «как будто все подерну­лось какой-то дымкой», «деревья как нарисованные, хотя я знаю, что они настоящие», «все кругом какое-то мертвое», «все и такое и не такое, как будто бы я видела все это во сне», «все вижу как че­рез толстое, мутное стекло», «звуки доходят приглушенно, как будто бы мои уши заткнуты ватой», «все воспринимается как бы через пленку тумана» и т.д.

Дереализационное восприятие окружающего может касаться как нескольких анализаторов одновременно (изменение зритель­ных, слуховых, тактильных, вкусовых и других впечатлений), так и какого-то одного из них (преимущественно зрительного или слухового): больной не может на ощупь определить, какого пред­мета он касается — деревянного или железного; не может разли­чить вкус пищи («все, как трава»).

Нарушения восприятия при дереализации могут касаться так­же пространственных взаимоотношений («все куда-то отодвину­лось и стало каким-то плоским, как бы нарисованным») и изме­ненного восприятия времени («время течет слишком медленно», «как бы остановилось» или, наоборот, «за этот краткий миг мне показалось, что надо мной пронеслись века»).

При выраженных дереализационных явлениях может исчез­нуть чувство действительности: больная не знает, ела она сегодня или нет, была ли у нее на свидании мать и существует ли она вооб­ще, не может представить себе свою домашнюю обстановку и т.д.

Дереализация нередко комбинируется с деперсонализацией, особенно в виде аутодеперсонализации.

Родственными дереализационными явлениями считаются та­кие симптомы, как уже виденное (deja vu), уже пережитое (deja vecu), уже испытанное (deja eprouve), уже слышанное (deja entendu) или, напротив, никогда не виденное (jamais vu). Эти переживания со­стоят в том, что незнакомая, совершенно новая обстановка обычно на какое-то мгновение кажется знакомой, уже когда-то виденной, пережитой, а речи окружающих — когда-то слышанными. В проти­воположность этим переживаниям бывает (также очень кратковре­менно), когда хорошо знакомая ситуация представляется совер­шенно чуждой, незнакомой, никогда не виданной.

Эти симптомы довольно часто встречаются и у здоровых людей, особенно в связи с утомлением, недосыпанием, перенапряжением.

Переживания чувства дереализации могут появляться и у здо­ровых людей (при тех же условиях и также кратковременно), хотя нередко встречаются и при психических заболеваниях. Из дереали­зационных расстройств у здоровых (также при переутомлении) иногда отмечаются кратковременные нарушения такого характера, когда хорошо знакомая местность кажется перевернутой на 180° (т.е. человек не сразу понимает, налево ему идти или направо), что обычно бывает на улице, при выходе из транспорта, в метро и т.д.