Хирургическая анатомия щитовидной железы
Щитовидная железа состоит из 2 долей и перешейка: у '/3 людей наблюдается отходящая от перешейка пирамидальная доля (lobus pyramidalis). Она может отходить от боковой доли железы, распространяясь до подъязычной кости. Размеры перешейка вариабельны, иногда он может отсутствовать.
Щитовидная железа имеет сложную синтопию с органами шеи: с обеих сторон прикрыта передними мышцами шеи, прилегает к трахее; своими долями, особенно увеличенная железа, прикрывает магистральные сосуды шеи. Щитовидная железа имеет собственную капсулу в виде тонкой фиброзной пластинки, дающей отростки в паренхиму железы. Кроме того, железа имеет общую оболочку (фасциальное влагалище), образованную висцеральным листком фасции шеи, который можно назвать наружной капсулой. Между собственной капсулой железы и фасциальным влагалищем её имеет рыхлая клетчатка, где расположеные кровеносные сосуды, нервы. По мере увеличения щитовидной железы (зоб, опухоли) топография его резко изменяется, что следует принимать во внимание при струмектомиях.
В хирургической анатомии щитовидной железы заслуживают особого внимания соотношения нижней щитовидной артерии и возратного гортанного нерва (n. larungeusrecurrens, PNA), от которых во многом зависят тактика хирургов при удалении щитовидной железы, а также возможные осложнения во время этой операции.
Рассматривая препараты, вы обратили внимание, что возвратный нерв проходит позади нижней щитовидной артерии, перекрещивает ее и проникает между трахеей и задней поверхностю и задней поверхностью и нижнего отдела доли щитовидной железы, направляясь к мышцам гортани. Кроме того, по задней поверхности долищитовидной капсулы (или в ее толще) преимущественно по ходу ветвей нижней щитовидной артерии расположены паращитовидные железы (тельца), играющие весьма важную роль в минеральном обмене организма. Следовательно, этот участок железы и прелягащих образований нельзя травмировать во время операции. При наличиии поналичии показаний к удалению щитовидной железы прежде всего перед хирургом возникают вопросы: о выборе разрезов, объеме резекции железы и путях предупреждения повреждений важных анатомических образований.
Рис Щитовидная железа и гортань
Оперативный доступ к щитовидной железе довольно прост, так как последняя располжена под прикритием наружного листка висцеральной фасции и передних мышц шеи. Поэтому разрез кожи делать принято воротникообразный в виде дуги с пересечением грудино-подъязычных мышц, что обеспечивает проход к органу и удовлетворяет косметическим запросам. При не большом увеличении щитовидной железы нет необходимости пересекать передние мышцы шеи, можно ограничитсяоттягиванием их тупими крючками в стороны. Гораздо труднее выделение железы при больших узловатых зобах, которые нарушают в значительной степени синтопию железы и сосудисто-нервного пучка шеи. В таких случаях хирург пересекает сначала перешеек железы, а затем постепенно отслаивает наружную капсулу ее до предела, где намечается резекция доли щитовидной железы. Обычно отслаивают нижнезадний квадрат железы весом 5 – 10 г, прилегающей к трахее. В оставшейся части железы проводят гемостаз и ушивают ее культю кетгутовыми швами, захватывая перенхиму и собственную капсулу. Такая методика струмэктомии избавляет от необходимости первязывать щитовидные артерии, а вместе с этим устраняе опасность повреждения возвратного нерва и паращитовидных желез.
На первых этапах развития хирургии щитовидной железы Кохер, Де Кервен, А.В. Мартынов производили экстракапсулярную резекцию долей с перевязкой нижних щитовидных артерий. Такая, слишком радикальная, особенно двусторонняя операция проводила нередко к тяжелым осложнениям: микседеме, тетании, а также к травме нижнего гортанного, возвратного нерва.
Начались поиски усовершенствования методики струмэктомии, которая избавляла бы от травмы возвратного гортанного нерва и эндокринных растройств.
Первым рациональным приемом в технике струмэктомии явился отказ от перевязки щитовидных артерий. В 1950 г. О.В. Николаев разработал такую методику операции, которая теперь вошла в арсенал практической хирургии. Сущность этой операции сводится к субкапсулярной резекции долей и оставлению задне-боковыхучастков железы, что предохраняет от возможного повреждения возвратного (нижнего гортанного) нерва и паращитовидных телец.
Синтопия: Перешеек щитовидной железы лежит на передней стенке трахеи в промежутке от І к ІІІ, или от ІІ к ІV ее хрящам, а нередко покрывает и часть перстневидного хряща. Задней плоскостью боковые частицы прилегают к трахее, гортани, глотке и пищеводу. Внешний край затрагивает стенки общей сонной артерии. На задней поверхности железы, ближе к срединной линии шеи лежат поворотные нервы.
Переднюю поверхность щитовидной железы прикрывают грудинно-подъязычные, грудинно-щитовидные и лопаточно-подъязычные мышцы.
Кровоснабжениежелезы осуществляется ветвями четырех артерий - двух верхних щитовидных, которые начинаются от внешних сонных артерий и двух нижних щитовидных, начинающихся от щитошейного ствола (система подключичной артерии).
В 5% случаев к перешейку подходит непарная щитовидная артерия (система плечеголовного ствола). Основные артерии и железы преимущественно делятся на ветви, еще к входу их в орган. Часто между собою они анастомозируют, а также с сосудами близлежащих органов и тканей и образовывают такую разветвленную сетку анастомозов, что перевязка или перетисканье основных артериальных стволов щитовидной железы не сопровождается нарушением кровотока в органе.
Второй особенностью артериальной системы железы, которая имеет важное практическое значение, является размещение артериальных стволов на передней поверхности железы. Основные артерии железы делятся на ветви ІІ порядка вне железы, а ветви ІІІ порядка расположенные на ее капсуле. В глубину железы отходят лишь маленькие артериальные ветви. Об этой особенности следует всегда помнить при обеспечении гемостаза во время операции.
Верхняя щитовидная артерия наиболее часто отходит от внешней сонной артерии, но в одной трети случаев она может начинаться и от общей сонной артерии. Ее ход направлен вниз и медиально, а возле верхнего полюса щитовидной железы она делится на 2-3 ветви. За данными Н.Б.Лихачовой эти ветви размещены на передней, боковой и задней поверхности железы. На основе анализа анатомического материала наиболее часто встречаются такие варианты: внешняя, передняя и внутренняя ветви; задняя, передняя и внутренняя или задняя, внешняя и внутренняя. Хирург в особенности должен помнить и о внутренней ветви, поскольку этот сосуд анастомозирует с одноименной ветвью противоположной стороны, а также артерией гортани. Случайный разрыв ее несет угрозу сильного кровотечения собеих концов сосуда. Помня об этом, следует сначала выделить ее ветви и только после этого наложить зажимы на них.
Нижняя щитовидная артерия начинается от щитошейного ствола (система подключичной артерии). В 2-3% она отсутствуюет. В таких случаях очень хорошоразвита непарная (a.thyreviclea ima). В наших наблюдениях на анатомическом материале установлено, что в тех случаях, когда хорошо выражены большие ветви верхней щитовидной артерии, то в нижних частицах железы они тоньше, и наоборот. Нижняя щитовидная артерия довольно извилистая. Она делится на ветви, которые идут к заднебоковой поверхности нижней части щитовидной железы. При выделении железы они часто незаметны. Вместе с тем повреждение их во время операции крайне опасно и нежелательно, поскольку ствол их сокращается, исчезает в щели между железой и трахеей. Остановить кровотечение из конца такого сосуда зажимом трудно. И вдобавок в этой зоне расположенны поворотные нервы.
Непарная щитовидная артерия отходит от плече-главного ствола или дуги аорты. Вдоль средней линии трахеи вена поднимается к перешейку. В 45% случаев к щитовидной железе подходят дополнительные сосуды, которые отходят от артерий гортани, пищевода и мышц шеи.
Щитовидная железа за интенсивностью кровоснабжения занимает первое место. На 10 гр. массы за одну минуту железа получает 50 мл. крови, в то время как на такое же количество почечной ткани - 15 мл., а для мышц в спокойном состоянии - 1,2 мл. Следует отметить, что между артериями хорошо развиты анастомозы как на стороне кровоснабжения, так и из контрлатеральной стороны.
Кровь оттекает в вены которые образовывают на переднебоковой поверхности железы венозное сплетение, а из последнего выходят две нижних щитовидных вены, которые впадают в безымянные. Венозные сплетения размещены в превисцеральном клетчатом пространстве. Хочу предостеречь, что калибр, количество и варианты размещения сосудов в патологически измененной железе могут быть изменены. И вдобавок стенки сосудов становятся ломкими, в особенности при лечении тиреотоксикоза 6-метилтиоурацилом, рентгенотерапией.
Вены щитовидной железы имеют также свои особенности: 1) они ход не совпадает с направлением артерий, 2) общая они количество и ширина просвета, то есть емкость вен, значительно преобладают количество и ширину просвета соответствующих артерий; 3) вены железы образовывают сплетение, многочисленные анастомозы, которые ведут к сильному кровотечению из центрального и периферического концов их ранения; 4) в конце концов, необходимо помнить, что вены железы, как и все вены шеи, не имеют клапанов, которые могут вести к воздушной или жировой эмболии при повреждении их стенок.
Лишь верхние щитовидные вены сопровождают артерии и, как правило, выглядят отдельным стволом. Нижние щитовидные вены, представлены чаще множественными стволами, которые направляют свой ход от нижних отделов боковых частиц и перешейка вниз. е Боковые или медиальные вены выходят несколькими стволами от боковых поверхностей железы и впадают во внутреннюю яремную вену. Вены расположены преимущественно на передней и боковой поверхностях. В норме на задней поверхности железы, они преимущественно отсутствуют. Но в условиях зоба, а еще больше при консервативном лечении его, и на задней поверхности образовываются широкие стволы.
Чрезвычайно важное практическое значение имеет расположение нижнего и верхнего гортанного нервов и их взаимоотношение с сосудами щитовидной железы. Нижний гортанный или поворотный нерв (n.laringeus inferior s.recurrens) отходит от блуждающего нерва, слева на уровне нижнего края дуги аорты, справа возле подключичной артерии. Левый нерв лежит в борозде между трахеей и пищеводом, правый – на задней стенке трахеи. Обычное описание и рисунки в учебниках поворотных нервов, как отдельных стволов, не отображает разнообразие вариантов его строения и положения. В действительности, довольно часто нерв на уровне нижнего полюса щитовидной железы делится на две или, даже, на три-четыре веточки. Приблизительно в 50% случаев нерв, или одна из его ветвей проходит впереди от нижней щитовидной артерии. При таком положении вывих боковой частицы во время операции сопровождается натягиванием веточек нижней щитовидной артерии, что может привести к растяжению и разрывов волокон нерва, его пареза.
Именно анатомо-топографическая характеристика поворотного нерва дает возможность хирургам понять патогенез нарушения функции голосовых связок при операции на щитовидной железе, в особенности если выделение боковой судьбы проводилось субфасциально и прямой травмы его не могло быть.
Верхний гортанный нерв, за своей функцией смешанный. Внешняя его ветвь содержит двигательные волокна для передней-щитовидной мышцы, которая натягивает голосовые связки. Внутренняя его ветвь – чувствительная, ее окончание локализуются на слизистой гортани и надгортанника. Внешняя ветвь проходит рядом с верхней щитовидной артерией.
При высоком положении верхнего полюса железы или желании обязательно перевязать основной ствол верхней щитовидной артерии возможно травмирование (перерастяжение с надрывом) верхнего гортанного нерва. В тех случаях когда поражена внешняя (двигательная) ветвь, наступает изменение голоса. Но этот симптом довольно трудно дифференцировать от повреждения нижнего гортанного нерва. При повреждениях внутренней ветви больной хорошо глотает твердую (плотную) пищу, а жидкая свободно может попадать в дыхательные пути, поскольку надгортанник лишен чувствительности и при глотании не перекрывает вход в гортань.Такое состояние может продолжаться 2-3 недели, а дальше вследствие улучшения и восстановления нервной проводимости функция надгортанника нормализуется.
Лимфа от щитовидной железы оттекает, главным образом, в узлы, размещенные впереди и по бокам от трахеи.
Паращитовидные железы
В тесных отношениях с щитовидной железой находятся паращитовидные железы. Преимущественно в количестве четырех они размещены вне собственной капсулы щитовидной железы, а именно между капсулой и фасциальным влагалищем (по две с каждой стороны) на задней поверхности его боковых частиц. При этом верхние железы лежат на уровне нижнего края перстневидного хряща. Нижние – в месте деления нижней щитовидной артерии на ветви.