Рутинный антенатальный скрининг

Рекомендуемые рутинные обследования по данным научных исследований:

· Артериальное давление: Следует измерять при каждом посещении для определения признаков гипертензии. Гипертензия является только признаком и может как свидетельствовать, так и не свидетельствовать о наличии преэклампсии. Наблюдение за состоянием женщины и направление к врачу могут быть показаны при повышении диастолического давления свыше 90 мм рт. ст. или более, чем на 10 мм рт. ст. по сравнению с исходными показателями, полученными до 20-й недели беременности.

· Анализ мочи: Следует выполнить при регистрации в медицинском учреждении для определения наличия бактерий с целью скрининга на предмет выявления асимптоматической бактериурии. Если уровень бактерий превышает 100000 колоний на 1 мл, необходимо лечение антибиотиками. При последующих посещениях необходимо выполнить анализ мочи на наличие белка. Для проведения скринингового обследования можно использовать любой анализ мочи, хотя для получения наиболее полных и точных данных следует сделать анализ суммарного выделения белка в моче, собранной в течение 24 часов.

· Измерение высоты стояния дна матки: По данным нескольких исследований была отмечена хорошая чувствительность и специфичность измерения высоты стояния дна матки для прогнозирования низкой массы при рождении развивающегося плода. Также этот тест может быть полезен для скрининга с целью дальнейшего исследования возможного ограничения в росте и развитии плода. (Основы антенатальной помощи, ВОЗ)

· Пальпация живота:Как правило, при каждом посещении определяется положение плода. Ближе к сроку родоразрешения (начиная с 36 недель у первородящих) определяется степень перекрывания. Однако определение точного положения предлежащей части тела плода не всегда является точным до 36 недель и может причинить женщине дискомфорт.

· Осмотр состояния ног: Состояние ног на предмет наличия варикозного расширения вен оценивается при каждом посещении. Женщинам, проводящим длительное время на ногах или занимающихся тяжелым физическим трудом, могут пригодиться советы по физическим упражнениям для ног. Однако наличие отеков (за исключением сильных или быстро возникающих отеков лица или нижней части спины) не следует рассматривать как признаки патологического состояния, поскольку отеки нижних конечностей возникают у беременных женщин в 50-80% случаев.

· Анализы крови (определение группы крови и уровня гемоглобина): Анализ крови необходимо выполнить на ранней стадии беременности с целью определения группы и типа крови, если они не были известны ранее. Уровень гемоглобина должен быть измерен как минимум один раз во время беременности, желательно при сроке около 32 недель. Иногда назначается повторный анализ крови при сроке беременности около 36 недель, особенно при низком уровне гемоглобина.

· Проверка резус-фактора: Необходимо определить резус-фактор и проверить наличие антител, а также подготовиться к введению анти-D гаммаглобулина несенсибилизированным женщинам с отрицательным резус-фактором (1) после любой процедуры или события, которое может привести к фетоматеринской трансфузии, (2) на 28-й неделе беременности, и (3) после родов.

Исследования, которые иногда входили или продолжают входить в традиционную схему оказания антенатальной помощи, но их эффективность в качестве рутинных мер при нормальном течении беременности не поддерживается доказательствами:

· Вес женщины: Полученные в последнее время данные указывают на то, что измерение прибавки в весе при каждом посещении необоснованно, и нет необходимости советовать женщинам вносить ограничения в режим питания, чтобы ограничить прибавку в весе.

· Пельвиометрия: Было доказано, что данные ни клинической, ни рентгенологической пельвиометрии не обладают достаточной прогностической значимостью для определения несоответствия размером головки плода и таза матери, чтобы обосновать плановое кесарево сечение при головном предлежании плода. Следовательно, эти процедуры не представляют ценности для рутинной антенатальной помощи. Несоответствие размеров плода и таза матери лучше всего выявляется при тщательном наблюдении за течением родов (Энкин и др., 2000 г.).

· Ультразвуковое исследование сердцебиения плода: Использование допплеровского ультразвукового исследования для оценки сердцебиения плода, по всей видимости, не имеет сколько-либо значительного влияния на исход беременности, если оно используется в качестве скринингового исследования для всех женщин (Энкин и др., 2000 г.). Однако проведение ультразвукового скрининга во время беременности в группе повышенного риска приводит к снижению числа мертворожденных детей и смертных случаев в неонатальный период среди детей без пороков развития.

· Рутинная аускультация сердцебиения плодане имеет, по-видимому, никакой прогностической ценности.

· Подсчет шевелений плода: Проведенные исследования не свидетельствуют о том, что рутинный подсчет числа шевелений плода способствует снижению вероятности внутриутробной гибели плода на поздних сроках беременности. По сути, он требует увеличения числа используемых ресурсов без ощутимого улучшения перинатальных исходов. Рутинный подсчет приводит к более частому выявлению снижения активности плода, более частому применению дополнительных методов оценки состояния плода, к более частым госпитализациям беременных женщин и к увеличению числа индуцированных родов вследствие снижения активности. Однако на ранних стадиях беременности женщине следует задавать вопрос о шевелениях плода при каждом посещении, хотя некоторые женщины не чувствуют шевелений плода вплоть до 16 недель беременности.

· Рутинное применение пищевых добавок железа: Рутинное применение пищевых добавок железа не является необходимым в группах населения, получающих полноценное питание. (В то же время, их использование может быть целесообразным в районах с высокими показателями анемии и с эндемической заболеваемостью малярией). Нормальные процессы гематологической адаптации в период беременности часто неправильно интерпретируются как доказательства недостатка железа, нуждающегося в коррекции. Ни добавки железа, ни добавки фолатов после первого триместра беременности не оказывают никакого положительного влияния на последующее течение беременности и родов или состояние плода, включая гипертензию с протеинурией, кровотечение до или после родов, инфицирование матери, преждевременные роды, низкий вес плода при рождении, мертворождение и неонатальная смертность. Кроме того, женщины не чувствуют субъективной пользы от повышения концентрации гемоглобина. Более того, женщины с низким уровнем гемоглобина могут находиться в более выигрышном положении при возможном кровотечении вследствие большего объема циркулирующей крови. При отсутствии других доказательств дефицита железа низкий уровень гемоглобина не следует рассматривать как обязательное показание к назначению дополнительных препаратов железа.

· Рутинное ультразвуковое исследование: Целесообразность рутинных ультразвуковых исследований у всех женщин в период беременности на настоящий момент не доказана (Энкин и др., 2000 г.). Изучение клинической значимости рутинных ультразвуковых исследований на поздних сроках беременности выявило увеличение количества случаев дородовой госпитализации и индуцированных родов без какого-либо улучшения перинатальных исходов. Однако была доказана целесообразность ультразвукового исследования в отдельных клинических ситуациях, например, при определении точных признаков жизнедеятельности или гибели плода, при оценке гестационного возраста (до 22 недель беременности), при оценке развития плода, локализации плаценты, подтверждении предполагаемой многоплодной беременности, оценке объема амниотической жидкости при подозрении на много- или маловодие, уточнении положения плода, а также для помощи при таких процедурах, как наложение кругового шва на шейку матки или наружный поворот плода на головку.

· Стрессовая и нестрессовая кардиотокография. По имеющимся на настоящий момент данным отсутствуют доказательства целесообразности применения кардиотокографического исследования в дородовый период в качестве дополнительной проверки благополучия плода при беременностях, связанных с высоким риском. Клиническое применение этого метода, по-видимому, лучше ограничить теми ситуациями, когда может иметь место острая гипоксия плода, например, при внезапном уменьшении шевелений плода или при дородовом кровотечении (Энкин и др., 2000 г.).

· Биохимические исследования: (например, анализ уровня эстриола) – не имеют клинической ценности.

· Биофизические тесты: Обладают некоторой прогностической значимостью, однако не ведут к улучшению результатов.

Приложение 2

Новая модель дородовой помощи ВОЗ: Таблица основных элементов

Виллар, Дж.(Villar, J.) и П. Бергсджо (P. Bergsjo). ВОЗ. 2002 г.

Примечание: отметьте соответствующие выполненные мероприятия (в незатемненных графах). Используйте наиболее близкий гестационный возраст на момент посещения.

Имя пациента _________________________________________________________

Адрес и № телефона ___________________________________________________

№ медицинской карты _______________________________________________________

ПЕРВОЕ ПОСЕЩЕНИЕ для всех женщин, обращающихся в медицинские учреждения, независимо от срока беременности. Если первое посещение происходит позже, чем это было рекомендовано, выполняйте все мероприятия вплоть до текущего срока. ДАТА: / /	Посещения
1^е <12 нед.	2^е	3^е	4^е
Форма классификации с указанием приемлемости базового компонента программы
Клиническое обследование
Клинически тяжелая анемия? Анализ на содержание гемоглобина
Акушерский осмотр: определение сроков беременности, размеров матки
Гинекологический осмотр (может быть отложен до второго посещения)
Измерение артериального давления
Рост / вес матери
Экспресс-тест на сифилис, выявление симптомных проявлений ИППП
Проведение анализа мочи (множественный анализ при помощи «макательной палочки»)
Определение группы крови и резус-фактора
Введение противостолбнячной сыворотки
Добавки железа / фолиевой кислоты
Рекомендации на случай критических ситуаций / телефонная линия на случай критических ситуаций
Заполнение карты антенатальной помощи
ВТОРОЕ ПОСЕЩЕНИЕГeстационный возраст – приблиз. число недель и ПОСЛЕДУЮЩИЕ ПОСЕЩЕНИЯ ДАТА: / / 26 нед.
Клиническое обследование на выявление анемии
Акушерское обследование: определение сроков беременности, размеров матки, частоты сердечных сокращений плода
Измерение артериального давления
Вес матери (только для женщин с низким весом при первом посещении)
Анализ мочи на определение содержания белка (только для нерожавших женщин / для женщин с наличием преэклампсии в анамнезе)
Добавки железа / фолиевой кислоты
Рекомендации на случай критических ситуаций
Заполнение карты антенатальной помощи
ТРЕТЬЕ ПОСЕЩЕНИЕ: в дополнение ко второму посещению ДАТА: / / 32 нед.
Анализ на гемоглобин
Введение противостолбнячной сыворотки (вторая доза)
Подготовка к предстоящим родам / план родов
Рекомендации по лактации / контрацепции
ЧЕТВЕРТОЕ ПОСЕЩЕНИЕ: в дополнение ко второму и ДАТА: / / 38 нед. третьему посещениям
Определение ягодичного предлежания и направление на наружный акушерский поворот на головку
Заполнение карты антенатальной помощи, рекомендации иметь ее при себе при поступлении в больницу