Другие сильные наркотические препараты
В различных отделах центральной нервной системы, включая задний рог спинного мозга, существует множество подтипов рецепторов к наркотическим средствам. В процессе анальгезии принимают участие мю, каппа и дельта рецепторы. Все опиаты различаются по свойственной им активности и сродству к определенному типу рецепторов. Это обстоятельство можно использовать в случаях непереносимости больным морфина, которые преимущественно проявляет сродство к мю рецепторам, и заменять его на метадон — препарат, обладающий сродством к мю дельта рефепторам.
При замене какого-либо сильного наркотика на таблетированный морфин, в выборе начальной дозы последнего следует исходить из соотношения активности обоих препаратов (см. нижеследующую таблицу). Этой таблицей можно пользоваться и для определения стартовой дозы наркотических анальгетиков при непереносимости пациентом морфина (в случае неподдающейся коррекции другими методами нарушения настроения и (или) чрезмерного седативного эффекта, галлюцинаций, тошноты, рвоты, зуда).
Петидин и декстроморамид не применяются в онкологической практике с целью анальгезии ввиду кратковременности их действия. В некоторых центрах декстроморамид используется для дополнительного обезболивания у больных, которые регулярно принимают морфин, или с целью профилактической дополнительной анальгезии перед болезненными перевязками или другими процедурами. В таких случаях находит применение быстрота этого препарата. Обычно пациенты получают достаточно облегчения от дополнительной дозы морфина или при выполнении болезненной процедуры спустя час после приема очередной дозы морфина.
Применения пентазоцина следует избегать. При приеме внутрь он оказывается малоэффективным и часто индицирует психотические расстройства (нарушение настроения, изменение личности, галлюцинации, страх).
Метадон
Это синтетический сильный наркотик. Он считается главной альтернативой морфина в онкологической практике. Препарат обладает более широким в сравнении с морфином спектром рецепторного сродства. Рекомендуется к применения у больных с отсутствием адекватного обезболивающего эффекта и наличием побочных реакций от морфина.
В хосписе Sobell House метадон назначается лишь ограниченному контингенту больных с явлениями почечной недостаточности, у которых развивается чрезмерная сонливость и (или) делириум на введение морфина из-за кумуляции морфин-6-глукуронида.У метадона отсутствует подобный активный метаболит, поэтому характер его действия не изменяется у лиц с почечной недостаточностью.
Период полувыведания метадона из плазмы составляет 8-80 часов. Кумулятивный эффект препарата является самой большой проблемой. Поэтому титрование его дозы отличается от такового для морфина. После начального периода "вхождения", когда потребность в метадоне удовлетворяется по мере необходимости каждые 3 часа, большинство пациентов могут быть переведены на режим b.d. или t.d.s.
Фентанил
Как и морфин, фентанил проявляет преимущественное сродство к мю рецепторам. Он широко используется как анальгезирующее средство в пред- и послеоперационный период. В онкологической практике используется введение фентанила через кожу с помощью аппликаций (TTS-фентанил). При этом пациент получает 25, 50, 76 или 100 мг фентанила в течение трех суток. Максимум концентрации фентанила отмечается спустя 12-24 ч, а кожное депо препарата сохраняется в течение 24 ч после удаления аппликации. У некоторых больных обезболивающий эффект дляится не 72, а 48 ч. Существует таблица перевода дозы перорального морфина в эквивалентную дозу трансдермально вводимого фентанила. Этот путь анальгезии пациентов, которые ранее не получали морфин или другие сильные наркотики, требует начинать лечение с самой малой дозы, составляющей 25 мкг/ч.
Применение аппликаций с фентанилом препятствует быстрому титрованию дозы из-за медленного начала действия препарата. В течение первых 24 часов понадобиться дополнительное введение анальгезирующих средств для устранения болевого синдрома. Высокая лихорадка и воздействие на аппликацию внешнего тепла (электроодеяло, согревающие компрессы) могут ускорить нарастание концентрации фентанила в плазме. Метаболизм и экскреция фентанила у пациентов варьируется в широких пределах.
| Препарат | Активность в сравнении с морфином | Длительность действия в сравнении с морфином (час) |
| кодеин | 1/10 | 3-5 |
| дигидрокдеин | 1/10 | 3-5 |
| петидин | 1/8 | 2-3 |
| трамадол | 1/5 | 5-6 |
| дипипанон | 1/2 | 3-5 |
| папаверетум | 2/3 с | 3-5 |
| оксикодон | 4/3 d | 5-6 |
| декстроморамид | 2 e | 2-3 |
| метадон | 3-4 f | 6-12 |
| леворфанол | 6-8 | |
| феназоцин | 6-8 | |
| гидроморфон | 3-5 | |
| бупренорфин (сублингв.) | 6-8 | |
| фентанил (трансдерм.) |
a. Для определения эквивалентной дозы сульфата морфина следует умножить дозу наркотического препарата на сравнительный коэффициент действия, приведенный в таблице.
b. В определенной степени зависит от интенсивности боли и предписанной дозы. Длительность действия увеличивается у пожилых людей и у пациентов с нарушением функций почек.
c. Папаверетум (сильное наркотическое средство) имеет 50-процентную морфинную основу. Сила действия выражена относительно сульфата морфина.
d. Сила действия оксикодона составляет3/4 таковой для морфина в инъекционной форме. Ввиду большой биологической доступности оксикодона при приеме внутрь сила действия его таблетированных форм возрастает.
e. Декстроморамид: 1 доза в 5 мг эквивалента дозе морфина в 15 мг в смысле максимального эффекта, но в меньшей продолжительностью действия. Сравнительный коэффициент отражает это свойство.
f. Метадон: разовая доза в 5 мг эквивалентна разовой дозе морфина в 7,5 мг. Имеет широкий временной диапазон полувыведания из плазмы, что может способствовать кумуляции у некоторых больных. Сравнительный коэффициент отражает это свойство.
Контроль сиптомов
Общие принципы
Научный подход к боли и симптоматическому лечению требует:
- анализа симптоматики
- контакта с больным в объяснении причин его состояния
- индивидуального подбора лечения
- внимательного отношения к мелочам
Больные часто не обращают внимание врача на незначительные симптомы — сухость во рту, изменение вкусовых ощущений, отсутствие аппетита, зуд, кашель, бессонницу. Поэтому время от времени врачу следует проявлять активный интерес к подобным симптомам, а не дожидаться их случайного обнаружения.
Анализ симптоматики
Он предшествует началу любого лечения. Злокачественное заболевание не всегда бывает непосредственной причиной появления симптомов. Симптомы могут быть обусловлены многими факторами. Среди возможных причинных факторов следует отметить следующие:
· наличие злокачественной опухоли;
· прохождение терапии;
· истощение организма;
· сопутствующие заболевания
Лечение должно быть основано на полном понимании механизмов симптоматики. Даже при раке одинаковые симптомы могут вызываться разными причинами. Например, рвота может возникнуть как следствие гиперкальциемии или быть проявлением гипертензии. Естественно, подход к симптоматическому лечению в обоих случаях должен быть разным.
Объяснение симптомов
В доступной форме следует рассказать больному механизм появления того или иного симптома. Лечение должно начаться с объяснения больному причины (причин) симптомов болезни. Эта информация значительно смягчает психическую травму, которую несет болезнь и ее симптомы: Одышка отчасти связана со злокачественной опухолью, а отчасти ее причиной является жидкость, которая скапливается под правым легким. Кроме того, одышка обусловлена вашим малокровием". Если с больным не провести такую беседу, для него его симптомы будут окутаны тайной. Это обычно пугает пациентов: "Даже врачи не знают, что со мной происходит!".