Стимуляция овуляции медикаментами
Отсутствие овуляции является показанием к ее стимуляции. Стимуляцию оправдано начинать с кломифен цитрата, а другие препараты использовать, если не получен результат.
Кломифен цитрат (клостилбегит, клофит) принимается с 5 по 9 день цикла в течение 4-6 последовательных циклов. Препарат назначается по 50 мг в сутки (одна таблетка в день). Эта доза является пробной.
Эффективность стимуляции проверяется с помощью тестов функциональной диагностики и ультразвуковых критериев фолликулогенеза. Исследование выполняется до начала приема препарата, на 12-14 и 21-23 день цикла. Если была отмечена положительная динамика контролируемых показателей, даже без доказанной овуляции на фоне приема кломифен цитрата в дозе 50 мг, то она увеличивается до 100 мг в сутки (терапевтическая доза). После этого результативность лечения оценивается по УЗИ на 21-23 день цикла.
При наличии овуляции доза не повышается. При отсутствии беременности прием препарата продолжается на протяжении 3 месяцев. Не наступление беременности в течение этого срока при наличии овуляции означает присутствие других факторов бесплодия, которые не были ранее выявлены, что предполагает дальнейший диагностический поиск.
В том случае, если после назначения препарата в дозе 50 мг в сутки не было отмечено реакции организма, то ее увеличение до 100 мг или более признается нецелесообразным. Улучшение параметров фолликулогенеза и стероидогенеза при этом не происходит, но значительно возрастает антиэстрогенный эффект препарата. Появляется тошнота, рвота, приливы, нарушение зрения, боли в животе, гипертрофия яичников [15].
В случае отсутствия овуляции на фоне её стимуляции клостилбегитом в дозе 50 мг в сутки следует использовать стимуляцию гонадотропинами или применять хирургические методы лечения синдрома поликистозных яичников.
Овуляция при стимуляции яичников кломифен цитратом достигается в 60-75%, а частота наступления беременности в 29-35%. Повышение эффективности стимуляции кломифен цитратом может быть достигнуто его комбинацией с метформином или ксеникалом. Добавление метформина в дозе 850 мг в сутки в протокол стимуляции приводит к увеличению частоты овуляций до 83,5%, а орлистата - до 81,6%. При этом частота наступления беременности может колебаться от 26,3 до 59,8% [8, 10, 17].
При резистентности к кломифен цитрату назначаются гонадотропины, то есть прямые стимуляторы овуляции. В качестве лекарственных средств используется человеческий менопаузальный гонадотропин (чМГ), содержащий комбинацию ФСГ и ЛГ в равной концентрации (хумегон, меногон), монокомпонентный препарат ФСГ (метродин, пурегон), человеческий хорионический гонадотропин (прегнил, овитрель). При назначении гонадотропинов пациентка должна быть информирована о риске многоплодной беременности, возможном развитии синдрома гиперстимуляции яичников, а также высокой стоимости лечения.
Существуют значительные индивидуальные различия реакции яичников на экзогенные гонадотропины, тяжесть синдрома гиперстимуляции яичников не всегда связана с дозой гонадотропина. Поэтому профилактикой тяжелых форм синдрома является своевременное прекращение приёма препаратов. Контроль осуществляется по клинической картине, а также с помощью ультразвукового исследования яичников, которое проводится в каждом цикле использования гонадотропинов ежедневно, начиная с первого дня применения препарата до момента формирования желтого тела. Кроме того, оправдано определение уровня эстрогенов. Средний преовуляторный уровень эстрогенов составляет 1240 – 2960 пмоль/л и при его достижении введение человеческого менопаузального гонадотропина прекращают. Риск развития синдрома гиперстимуляции яичников становится реальным при концентрации эстрадиола выше 3000 пмоль/л. Поэтому дозировка гонадотропинов подбирается сугубо индивидуально в зависимости от реакции организма.
В качестве примера приводится две наиболее распространенные схемы стимуляции овуляции с помощью гонадотропинов.
Первая схема. Лечение начинается с ежедневного введения человеческого менопаузального гонадотропина (хумегон, меногон) со 2-3 дня менструального цикла в дозе от 75 до 150 ME. Через три дня, при отсутствии нарастания концентрации эстрогенов (уровень менее 310 пмоль/л), суточная доза препарата увеличивается до тех пор, пока концентрация эстрогенов не начнет расти. Но если это происходит слишком быстро, доза препарата должна быть уменьшена. При достижении доминантным фолликулом диаметра 17 мм по данным ультразвукового контроля последующая индукция овуляции может оказаться эффективной после однократного введения ХГ (Прегнил) в дозе 5000 - 10000 ME. У женщин, страдающих синдромом поликистозных яичников, проведение лечения возможно на фоне гипогонадотропного состояния, вызванного применением агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона.
Вторая схема. Человеческий менопаузальный гонадотропин вводится внутримышечно с 6-го по 10-ый дни менструального цикла ежедневно по 75 МЕ или по 150 ЕД через день (6, 8, 10-й дни). Если в яичниках на 7-ой день цикла определяется 3-4 фолликула диаметром 13-14 мм, доза препарата снижается на 50 ME или делается перерыв на 1 сутки при ежедневном введении гонадотропина. Но если в этот день нет ни одного фолликула диаметром более 10 мм, доза повышается на 50 ME в сутки. Овуляция инициируется путём однократного введения человеческого хорионического гонадотропина в дозе 7500-10000 ЕД при наличии хотя бы одного фолликула диаметром 17 и более мм [16].
При стимуляции овуляции гонадотропинами вероятность наступления беременности повышается до 50%, риск многоплодной беременности составляет 10-25%, а синдром гиперстимуляции яичников наблюдается у 5-6% пациенток с СПКЯ.