Осложнения холецистэктомии и вмешательств на протоках

ЛХЭ - самая частая видеолапароскопическая опе­рация, средние публикуемые цифры осложнений -1—5 %," больших" осложнений - 0,7—2 %. Существу­ет целый ряд классификаций осложнений ЛХЭ, равно как, и причин их возникновения. С нашей точки зрения, самой частой причиной развития ос­ложнения является переоценка хирургом возмож­ностей метода в его исполнении и желание непре­менно закончить операцию лапароскопически.

Кровотеченияпри выполнении ЛХЭ возника­ют при повреждениях пузырной артерии или из печеночного ложа желчного пузыря. Помимо угро­зы развития массивной кровопотери, кровотече­ния из пузырной артерии опасны дополнительной травмой желчных протоков при попытке их оста­новки в условиях недостаточной экспозиции. Опытный хирург в большинстве случаев справля­ется с кровотечением из пузырной артерии без пе­рехода на лапаротомию. Начинающим хирургам, а также при неудачных попытках гемостаза ре­комендуем без колебаний выполнять широ­кую лапаротомию.

Повреждение полых органовна этапе холе­цистэктомии возможно и причиной чаще всего бывает выраженный спаечный процесс, несоблю­дение правил коагуляции и визуального контроля введения инструментов в зону операции. Наиболь­шую опасность представляют "просмотренные" повреждения. В случае своевременного обнаруже­ния ранения полого органа ушивание дефекта эн­доскопически не вызывает затруднений.

абдоминальная хирургия

Самым серьезным осложнением ЛХЭ является травма внепеченочных желчных протоков.

Утверждение о том, что при ЛХЭ частота их по­вреждений в 2-10 раз больше, чем при традицион­ном оперировании, стало общепринятым. Правда, ряд исследователей говорят об одинаковой часто­те повреждений ВПЖП при ТХЭ и ЛХЭ, и даже о большей частоте их при ТХЭ. Истинное положе­ние дел в этом важном вопросе требует дальней­ших проспективных мультицентрических иссле­дований. Есть достаточно четкая корреляция между числом выполненных операций и часто­той травм ВПЖП. Этот факт говорит о недо­статочном контроле подготовки хирургов кЛХЭ и неистребимой практике обучения-на "собст­венных" ошибках пересечения чужого желчного протока.

Отсутствие возможности мануальной ревизии выделяемых структур, анатомические варианты конфигурации желчных путей и сосудов, стремле­ние к скоростному оперированию, пересечение трубчатых структур до их полной идентификации - вот далеко не полный перечень причин серьез­ных осложнений. Их можно условно подразделить на три группы:

1. Опасная анатомия - разнообразие анатомиче­
ских вариантов строения ВПЖП.

2. Опасные патологические изменения — острый
холецистит, склероатрофический желчный пу­
зырь, синдром Мириззи, цирроз печени, воспали­
тельные заболевания ДПК.

3. Опасная хирургия - неправильная тракция,
приводящая к неадекватной экспозиции, останов­
ка кровотечения "вслепую" и т.д.

Профилактика интраоперационных поврежде­ний ОЖП является самой важной задачей лапаро­скопической хирургии, это обусловлено все более широким распространением ЛХЭ. Опасную анато­мию можно нивелировать расширением показа­ний к дооперационной РХПГ, использованием ин-траоперационной холангиографии или ИОУЗИ. Опасные патологические изменения требуют по­мнить о противопоказаниях к ЛХЭ, использовать другие методы операции, тщательно соблюдать правила препаровки тканей. Очень важна доопе-рационная диагностика сложных состояний. На­конец, безопасная хирургия - соблюдение правил оперирования не нуждается в обсуждении. Речь может идти о тщательном контроле качества вы­полнения операций и совершенствовании про­цесса обучения хирургов.

Минилапаротомия с элементами "открытой лапароскопии" в хирургическом лечении ЖКБ

В 1903 г. Российский хирург-гинеколог Дмитрий Оскарович Отт произвел осмотр органов брюш­ной полости через небольшой разрез заднего сво­да влагалища с помощью длинных крючков-зеркал и налобного рефлектора в качестве источника ос­вещения. Уже к 1907 г. им были выполнены некото­рые операции на органах малого таза с помощью описанной методики визуализации. Именно этот принцип - малый разрез брюшной стенки и со­здание гораздо большей зоны в брюшной полости, доступной адекватному осмотру и манипулирова­нию, — заложен в основу методики минилапарото-

мии с "элементами открытой лапароскопии" по М.И.Прудкову.

Основу комплекта инструментов мини-ас­систент составляют кольцевидный ранорасшири-тель, набор крючков-зеркал и система освещения. Изменением угла наклона зеркала, зафиксирован­ного с помощью специального механизма, можно при разрезе брюшной стенки длиной 3-5 см полу­чить в подпеченочном пространстве зону адекват­ного осмотра и манипулирования, достаточную для выполнения холецистэктомии и вмешательств на протоках.

Разрез передней брюшной стенки выполняется отступя на 2 поперечных пальца вправо от средней линии, от реберной дуги вертикально вниз длиной 3-5 см. Важно войти в брюшную полость правее круглой связки печени.

Основным этапом операции является установка системы крючков-зеркал и освещения - "открытая лапароскопия". Большинство ошибок и неудовле­творительных референций о методе проистекают от невнимания к этому этапу операции. Если зерка­ла установлены неправильно, нет полной фикса­ции ранорасширителя и адекватной визуализации и освещения подпеченочного пространства - ма­нипуляции затруднены и опасны, хирург начинает использовать дополнительные, не входящие в ком­плект инструменты, и все это в лучшем случае за­канчивается переходом на традиционную лапаро-томию.

Установка крючков-зеркал и осветителя "откры­вает " в подпеченочном пространстве зону для ос­мотра и манипуляций, значительно превышающую по размеру величину разреза в передней брюшной стенке. После правильной установки системы крючков-зеркал, салфеток и световода оператор отчетливо видит нижнюю поверхность правой до­ли печени, желчный пузырь, при его отведении за гартмановский карман — гепатодуоденальную связ­ку и ДПК Этап открытой лапароскопии можно счи­тать состоявшимся.

Выделение элементов треугольника Кало (холе-цистэктомия от шейки) по технике выполнения от­личается от ТХЭ только необходимостью "дистан­ционного" оперирования и невозможностью ввес­ти руку в брюшную полость. Особенностью инстру­ментов является смещение рабочей их части отно­сительно рукоятки, чтобы рука хирурга не закрыва­ла операционное поле. Эти особенности манипули­рования требуют некоторой адаптации, но в целом методика операции значительно ближе к ТХЭ, чем ЛХЭ. Прямой визуальный контроль - "открытая ла­пароскопия" - облегчает процесс обучения.

Основные правила выполнения ОЛХЭ:

• при выделении элементов треугольника Кало
следует отчетливо видеть стенку гепатикохоледо-
ха;

• выделяемые трубчатые структуры нельзя пере­
вязывать и пересекать до их полной идентифика­
ции;

• если в течение 30 мин от начала выделения
желчного пузыря из воспалительного инфильтрата
или Рубцовых сращений анатомические взаимоот­
ношения остаются неясными, производится пере­
ход на традиционную холецистэктомию.

Эти правила выработаны на основе изучения причин осложнений и конверсии, представляются

абдоминальная хирургия

очень важными. На практике, особенно в дневное время, целесообразно пригласить для консульта­цию опытного хирурга и совместно решить вопрос о продолжении операции или конверсии. Извлече­ние удаленного желчного пузыря при открытой ла­пароскопической холецистэктомии из мини-до­ступа никогда не вызывает затруднений. Операция заканчивается подведением силиконового перфо­рированного дренажа к ложу желчного пузыря че­рез контрапертуру. Рана брюшной стенки ушивает­ся послойно наглухо. Показания к ОЛХЭ:

• хронический калькулезный холецистит, асимп-
томатический холелитиаз, полипоз желчного пу­
зыря;

• острый калькулезный холецистит;

• холецистолитиаз + холедохолитиаз, неразре­
шенный эндоскопически;

• технические трудности при ЛХЭ.
Противопоказания к ОЛХЭ:

• необходимость ревизии органов брюшной по­
лости;

• диффузный перитонит,

• некорригируемые нарушения свертывания
крови;

• цирроз печени;

• рак желчного пузыря.

Преимущества ОЛХЭ из мини-доступа:

• минимальная травма передней брюшной стенки,

• адекватный доступ к желчному пузырю и ОЖП;

• возможность выполнения вмешательства на ра­
нее оперированном животе;

• возможность выполнения операции во втором
и третьем триместре беременности;

• малая травматичность операции, отсутствие
пневмоперитонеума;

• значительное снижение числа ранних и позд­
них раневых осложнений;

• отсутствие нарушений функции внешнего ды­
хания, пареза кишечника, снижение потребности в
анальгетиках, раннее восстановление двигатель­
ной активности, быстрое восстановление трудо­
способности;

• короткий период обучения в связи с технологи­
ей оперирования, близкой к традиционной;

• сравнительно невысокая стоимость оборудова­
ния.

Минилапаротомия с элементами открытой лапа­роскопии, выполняемая с помощью комплекта ин­струментов "мини-ассистент", позволяет с высокой степенью надежности и безопасности выполнить холецистэктомию практически при всех клиниче­ских формах калькулезного холецистита, осущест­вить интраоперационную ревизию внепеченоч-ных желчных протоков, включая:

• осмотр и измерение наружного диаметра ОЖП;

• трансиллюминацию супрадуоденального отде­
ла ОЖП;

• интраоперационную холангиографию через

Пузырный прОТОК;

• интраоперационное ультразвуковое исследова­
ние;

• интраоперационную холедохоскопию через
пузырный проток

При наличии показаний возможна интраопера-ционная холедохотомия, удаление конкрементов и

холедохоскопия, исследование терминального от­дела ОЖП калиброванными бужами, ревизия про­токов катетером с раздувной манжеткой. При соче­тании холедохолитиаза и стриктуры терминально­го отдела ОЖП или большого дуоденального со­сочка возможно проведение фибродуоденоскопии во время операции и выполнение эндоскопически контролируемой антеградной или ретроградной папиллосфинктеротомии, технически возможно наложение холедоходуодено- и холедохоэнтероа-настомоза. Холедохолитотомия может быть завер­шена первичным швом протока, дренированием по Керу или Холстеду и тд. Иными словами, при проведении открытой лапароскопической холеци­стэктомии из мини-доступа может быть реализова­но адекватное восстановление желчеоттока прак­тически во всех клинических ситуациях.

Накопление опыта оперирования по вышеописан­ной методике позволило нам производить повтор­ные и реконструктивные операции на протоках. Основные характеристики ОЛХЭ из мини-доступа Выполненно операций - 6139 Длина разреза передней брюшной стенки - 3-5 см Длительность операции холецистэктомии - 35 мин Конверсии в лапаротомию - 3% Повреждения ОЖП - 0,17% Интра- и послеоперационные осложнения - 3,5% Послеоперационная летальность - 0,3-0,6% Более 60 % операций из минилапаротомного досту­па выполнены нами по поводу осложненных форм-— ЖКБ - острого деструктивного обструктивного холе­цистита, холедохолитиаза, механической желтухи, билиодигестивных и билиобилиарных свищей. От­крытая лапароскопическая холецистэктомия с холе-дохолитотомией и последующим вариантом завер­шения холедохотомии от первичного шва ОЖП до наложения супрадуоденального ХДА выполнена у 17% оперированных больных. Повторные операции по­сле ранее перенесенных холецистэктомии (ТХЭ или ЛХЭ), в том числе иссечение остатков шейки желчно­го пузыря с конкрементами, холедохолитотомия, хо-ледоходуоденостомия произведены 74 больным. Ре­конструктивные операции по поводу Рубцовых стриктур гепатикохоледоха проведены 20 пациентам. Сравнительная оценка ближайших и отда­ленных результатов ЛХЭ и ОЛХЭ из мини-до­ступа позволяет говорить о полной сопоста­вимости обоих методов операции как по уровню травматичности, так и по качеству жизни оперированных больных.Методы не только не являются конкурирующими, но и в зна­чительной степени дополняют друг друга: так, ОЛ­ХЭ может быть использована при возикновении технических сложностей при ЛХЭ и позволяет за­вершить операцию минимально инвазивным спо­собом.

Практически одинаковые технические условия оперирования, исключающие пальпацию, невоз­можность осмотра всей брюшной полости при ОЛ­ХЭ, практически одинаковые показания и противо­показания делают возможным рекомендовать об­щий алгоритм предоперационного обследования больных ЖКБ для операций малых доступов.

Чрезвычайно важна роль УЗИ в прогнозировании технических сложностей предполагаемой опера­ции.

абдоминальная хирургия

Достоверными признаками технически сложной ЛХЭ являются:

• отсутствие свободного просвета желчного пузыря;

• утолщенная или истонченная стенка пузыря;

• крупные неподвижные камни в области шейки
или гартмановского кармана;

• паравезикальные скопления жидкости.
Перечисленные УЗ-признаки информативны и для

ОЛХЭ, и для ТХЭ, безопасность оперирования возра­стает от ЛХЭ к ТХЭ. Динамическое УЗИ - повторное ультразвуковое исследование на фоне изменяющейся или стабильной клинической картины болезни или после эндоскопической коррекции желчеоттока поз­воляет получить более достоверную информацию о внепеченочных желчных путях и в ряде случаев заме­нить РХПГ или ИОХГ ( интраоперационную холанги-ографию).

Эндоскопическое обследование желудочно-кишеч­ного тракта:

• эзофагогастродуоденоскопия;

• дуоденоскопия аппаратом с боковой оптикой для
осмотра ДПК, большого дуоденального сосочка, па-
рафатеральной области. Определение доступности
большого дуоденального сосочка для РХПГ и ЭПСТ;

• ректороманоскопия и фиброколоноскопия при
наличии соответствующих жалоб и данных анамнеза.

Обзорная рентгеноскопия легких.

Электрокардиография.