Респираторный алкалоз
Респираторный алкалоз это нарушение кислотно-основного равновесия со сдвигом в щелочную сторону, которое может быть вызвано любым состоянием, препятствующим газообмену в легких и сопровождающихся избыточным выделением углекислого газа из крови вследствие гипервентиляции.
Различают декомпенсированный респираторный алкалоз и компенсированный:
Результаты лабораторного исследования:
– при декомпенсированном алкалозе - рН более 7,45, РаСО2 ниже 35 мм рт.ст., НСО3 в норме; - при компенсированном – рН в норме, РаСО3 меньше 60 мм рт.ст., НСО3 меньше 35 мм рт.ст
Таблица 1
Респираторные нарушения КОС
| Респираторный ацидоз | Респираторный алкалоз | |
| причины | · Передозировка лекарственных препаратов (седативные, наркотические анальгетики) · Нервно-мышечные нарушения (остаточное действие мышечных релаксантов) · Травма грудной клетки, оперативные вмешательства · Обструкция дыхательных путей · Неадекватная ИВЛ любое состояние, усугубляющее гиповентиляцию | · Беспокойство · Гипервентиляция · Эмболия легочной артерии · Отек легких · Лихорадочное состояние · Сепсис · Отравление салицилатами · Избыточная ИВЛ · Беременность · Хроническая почечная недостаточность |
| Признаки | · Связаны с угнетением ЦНС · уменьшение частоты и глубины дыхания · Затруднение дыхания (участие вспомогательной мускулатуры при западении языка, стридор при спазме голосовой щели) · Нарушение психики · Угнетение сознания, кома · Повышение внутричерепного давления · Значительное повышение артериального давления (до 200 мм рт.ст.) с последующим резким снижением · Брадикардия при декомпенсации · Признаки дегидратации · Снижение рН, увеличение РСО2, снижение О2. Кожные покровы могут быть гиперемированными, обильный пот (расширение сосудов лица и конъюнктивы) | · Связаны с возбуждением ЦНС · Увеличение частоты и глубины дыхания (гипервентиляция) · Головокружение · Дрожь · Потоотделение · Мышечная слабость · Тетания · Судороги · Обмороки · аритмия · увеличение рН, снижение РСО2,РО может быть нормальным и сниженным |
Успешная терапия возможна при выяснении причины нарушения КОС.
Коррекция метаболического алкалоза заключается введение изотонического раствора хлорида натрия или раствора Дарроу. При выраженной гипохлоремии назначают молярный раствор (5,85%) хлорида натрия с добавление хлорида калия.
Коррекция метаболического ацидоза – прежде всего выявление и лечение основного заболевания (диабет, почечная недостаточность, шок). Введение бикарбоната натрия осуществляется при снижении рН ниже 7,0. Назначение бикарбоната показано в случае потерь аутогенных щелочей (при диарее, кишечных свищах), при ожогах, больших операциях, остановке сердца, если реанимация длится более 15 минут.) Разовая доза – 1 ммоль/кг массы тела.
ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ И ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ
Инфузионные среды – препараты, применяемые для парентеральной жидкостной терапии.
Все инфузионные среды, или растворы, в зависимости от свойств и назначения делятся на следующие группы:
· Коллоидные инфузионные растворы – гетерогенные и аутогенные (растворы декстрана, желатина, крахмала, препараты крови и кровь)
· Кристаллоидные инфузионные растворы – растворы электролитов, сахаров
· Дезинтоксикационные растворы – специфическая группа низкомолекулярных коллоидов, обладающих дезинтоксикационным действием
· Растворы, обладающие полифункциональным действием
· Кровезаменители с газотранспортной функцией – растворы, способные выполнять функцию транспорта кислорода и углекислого газа без участия эритроцитов.
· Препараты для парентерального питания.
Гетерогенные коллоидные растворы
Декстран – (полиглюкин) 6% раствор (аналоги – макродекс, интрадекс, инфукол, полифер, рондекс, полиглюсоль) – высоко и среднемолекулярные растворы, обладающие высокой осмолярностью. Показаны при острой гиповолемии. Средняя доза 1,5-2 г/кг в сутки. Разовая доза от 400 до 1000 мл.
Реополиглюкин (реомакродекс, лонгастерил-40, реофузин, реодекс) обладает свойством улучшать реологические свойства крови. Приводит к перемещению жидкости из интерстициального сектора в сосудистый, способствует удержанию воды. Уменьшает опасность развития внутрисосудистого свертывания, но увеличивает опасность развития кровотечения. Показания – нарушение микроциркуляции любой этиологии, склонность к тромбообразованию.
Желатиноль - (плазмагель, геможель, неопламажель, физиожель, гелифундол, гемацель) 8% раствор частично гидролизированного пищевого желатина. Волемический эффект ниже, чем у декстранов. Создает эффект гемодилюции без нарушения свертывания крови. Быстро переходит во внеклеточное пространство, менее опасен в смысле возможности перегрузки сердца. Обладает дезинтоксикационным свойством.
Препараты крахмала: волекам (на основе оксиэтилированного крахмала), плазмастерил (Фрезениус), НАЕS-стерил (Фрезениус) – 6% и 10% – по свойствам близки к полиглюкину, способствуют снижению общего периферического сопротивления, незначительное повышает среднее легочное давление, увеличивая систолический объем сердца, устраняет гиперкоагуляционные свойства крови, нормализует капиллярный кровоток. Показано при острой кровопотере, при геморрагическом, травматическом и ожоговом шоке острой гиповолемии, хирургических вмешательствах с целью восполнения и поддержания ОЦК.
Аутогенные коллоидные растворы
К аутогенным коллоидным растворам относятся плазма, альбумин, протеин и кровь.
Нативная плазма, свежезамороженная плазма, концентрированная нативная плазма (обладает выраженным гемостатическим свойством). Показания – массивная крово- и плазмопотеря, все стадии ожоговой болезни, гнойно-септические процессы, тяжелая травма, синдром сдавления, ДВС-синдром, при гепаринотерапии, для возмещения потерь белка, высокоэффективная среда гемодинамического действия.
Антистафилококковая человеческая плазма – для лечения гнойно-септических осложнений, вызванных кокковой патогенной флорой
Альбумин 5%, 10%, 20% растворы – поддерживает высокое КОД крови, способствует привлечению и удерживанию тканевой жидкости в сосудистом русле. 25 г альбумина эквивалентно 500 мл плазмы.
Протеин 4,3%-4,8% раствор белков плазмы, в состав которого входят альбумин и глобулины с добавлением альбумината трехвалентного железа и эритропоэтических веществ. Может вызывать аллергические реакции, обязательна проба и медленный темп инфузии.
Кровь – показания к переливанию цельной крови ограничены – массивная кровопотеря при отсутствии компонентов крови – эритроцитарная масса, отмытые эритроциты, свежезамороженная плазма. К компонентам крови относятся тромбоцитная масса, лейкоцитная масса.
Кристаллоидные растворы:
К этой группе относятся инфузионные растворы электролитов и сахаров. С помощью этих растворов обеспечивается базисная (физиологическая) потребность в воде и электролитах и коррекция нарушений водного, электролитного и кислотно-основного равновесия. В отличие от коллоидных растворов большая часть кристаллоидных растворов быстро покидает сосудистое русло и переходит в интерстиций или клетки в зависимости от их состава.
1. Замещающие растворы (применяемые для возмещения потери крови, воды и электролитов)
Изотонический раствор хлорида натрия (физиологический раствор). Применяется для восполнения потерь натрия, хлора с внеклеточной жидкостью. Показан при метаболическом алкалозе, олигурии в связи с дегидратацией, имеет кислую реакцию, нельзя смешивать с эритромицином, оксациллином и пенициллином, усиливает гипокалиемию. Общая доза до 2 л за сутки. Скорость 4-8 мл/кг в час.( до 500 мл).
Раствор Рингера – изотонический раствор, в 1 л которого содержится натрий – 140 ммоль, 4 – 4 ммоль, Са – 6 ммоль, хлор – 150 ммоль. Осмолярность 300 ммоль. Используется для замещения потери внеклеточной жидкости, в том числе крови, и как раствор носитель электролитных концентратов. Доза до 3000 мл за сутки в виде продолжительной внутривенной капельной инфузии при скорости 120-180 капель/мин при массе 70 кг.
Солевой инфузин ЦИПК, ЛИПК-3 (созданы во время войны, не потеряли значение и в настоящее время) – содержит натрий, калий, кальций, магний, хлор, бикарбонат, сульфат.
Ионостерил (Фрезениус) – включает ионы в физиологически оптимальных соотношениях. Применяется как первичный замещающий раствор при дефиците объема плазмы и внеклеточной жидкости. Противопоказан при отеках, гипертонической дегидратации, тяжелой почечной недостаточности.
Изоионный раствор на 5% или 10% глюкозе (фруктозе) используется при гипотонической дегидратации, дефиците внутрисосудистого объема. Покрывает потребность в углеводах, противопоказан при гипергликемии, гипергидратации, гипертонической дегидратации и метаболическом ацидозе. Скорость введения 3 мл/кг веса тела в час.
Квартасол - в состав входит натрий, калий, бикарбонат, ацетат, применяется при полиионных потерях, противопоказан при гиперкалиемии, гипернатриемии и гиперхлоремии. Суточная доза до 1000 мл со скоростью введения 3 мл/кг/час.
Лактасол – замещающий раствор со слабо выраженными щелочными свойствами, аналогичен раствору Рингера-лактата или раствор Гартмана, добавляются в эритроцитарную массу, улучшает ее реологические свойства. Суточная доза 2500 мл, скорость 2,5 мл/кг/час. (около 60 кап в мин).
Базисные растворы
Базисная инфузионная терапия предусматривает обеспечение физиологической потребности в воде и электролитах. Минимальная потребность для поддержания вводно-электролитного баланса составляет 700 мл, а максимальная толерантность на каждый 1 м2 поверхности тела – 2700 мл за сутки, средняя потребность в воде составляет 1500 мл на 1 м2 поверхности тела.
К базисным растворам относятся растворы электролитов и сахаров, обеспечивающие суточную потребность в воде и электролитах. Эти растворы должны содержать достаточное количество свободной воды для возмещения безэлектролитных потерь воды при дыхании и через кожу. В то же время эти растворы должны обеспечить потребность в основных электролитах или корригировать легкие нарушения в составе электролитов.
Базисный раствор с повышенным содержанием калия (Фрезениус) содержит электролиты, достаточное количество свободной воды и углеводы. Применяется в виде капельной длительной инфузии внутривенно. Содержит натрия, калий, магний, хлор, Н2 РО4-, лактат, сорбит; осмолярность 430 ммоль/л. Скорость введения 180 мл/час при 70 кг массы тела. Средняя доза 1500 мл/м2.
Полиэлектролитный раствор с 5% раствором глюкозы (Фрезениус) обеспечивает введение воды и электролитов с малой дозой углеводов. Применяется для возмещения воды при гипертонической дегидратации. Противопоказан при избытке воды в организме, гипергликемии, гипотонической дегидратации. Скорость введения 3 мл/кг/час. До 2000 мл за сутки.
Электролитный инфузионный раствор (по Хартигу) обеспечивает потребность в воде и электролитах. Предназначен для возмещения безэлектролитных потерь воды и легких нарушений электролитов. Содержит натрий, калий, магний, хлор, ацетат, фосфат. Осмолярность 150 ммоль/л. Противопоказан при гипотонической дегидратации и гипергидратации, алкалозе, олигурии и шоке. Скорость введения 3-4 мл/кг/час, суточная доза 1000-2000 мл.
Растворы глюкозы 5% - осмолярность 278 ммоль/л, калорийность 200 ккал в 1 л. Показан при гипертонической дегидратации, обезвоживании с дефицитом свободной воды. Основа для разбавления других растворов. Противопоказан при гипотонической дегидратации и гипергидратации, гипергликемии, непереносимости, отравлении метанолом. Скорость введения 4-8 мл/кг/ч.
Раствор глюкозы 10% - гипертонический раствор. 1 л дает 400 ккал. Скорость введения 2,5 мл/кг/ч в зависимости от показаний.
В качестве базисных растворов могут быть использованы изотонический раствор хлорида натрия, раствор Рингера, раствор Рингер-Локка, лактасол и другие изоионные растворы. Однако они не могут обеспечивать суточной потребности организма в воде, поэтому они могут применяться вместе с безэлетролитными растворами глюкозы или фруктозы.
Раствор фруктозы 5% является поставщиком воды и энергии (200ккал/л), все, что говорилось о глюкозе, относится и к фруктозе. Особенно показан в педиатрии.
КОРРИГИРУЮЩИЕ РАСТВОРЫ
Корригирующая терапия проводится с целью коррекции нарушений водного и электролитного баланса. Это могут быть дегидратация, кровопотеря, плазмопотеря, вызванные различными заболеваниями
Раствор Дарроу – применяется при дефиците калия и алкалозе в результате потерь жидкости, содержащей калий (например, желудочный сок), после дачи салуретиков и кортикостероидов. Содержит натрий, хлор, калий. Применяется в виде длительной капельной инфузии со скоростью 60 кап/мин. Противопоказан при гиперкалиемии и почечной недостаточности.
Хлосоль – изотонический раствор, обогащенный калием. Наличие ацетата натрия позволяет использовать хлосоль для лечения метаболического ацидоза. Показан6 при гипокалиемии без алкалоза, потерях натрия и хлора. Скорость введения 4-6 мл/кг/ч. Раствор противопоказан при гиперкалиемии, метаболическом алкалозе, гипергидратации и почечной недостаточности.
Ионоцелл (Фрезениус) – для коррекции внутриклеточной потери электролитов калия и магния. Назначается при комбинированном дефиците калия и магния. Может быть использован в дооперационном, интра- и послеоперационном периодах в течение 2-5 суток после больших хирургических операций, после тяжелых травм и ожогов, при паралитической непроходимости, после диабетической комы и перенесенного острого инфаркта миокарда, при нарушениях сердечного ритма. Содержит Na, K,Mg, Ca, Zn, Mn, Cl, Co. Скорость введения капельно 1,5-2 мл/кг/ч (30-40 кап/мин), максимально за сутки 2100 мл при массе тела 70 кг. Противопоказан при острой почечной недостаточности, отравлении метанолом, непереносимости фруктозы и сорбита.
Дисоль – раствор, содержащий две соли – хлорид натрия и ацетат натрия. Показан для коррекции гиперкалиемического синдрома и гипотонической дегидратации при потерях натрия и хлора и метаболическом ацидозе.
Трисоль – изотонический раствор, содержащий хлорид натрия, калия, гидрокарбонат натрия. Используется как заменитель раствора Рингера, особенно при метаболическом ацидозе.
Ацесоль – солевой относительно гипотоничный раствор, содержащий натрий, калий, хлор и ацетат. Его применяют для лечения изотонической дегидратации, при умеренных сдвигах вводно-электролитного баланса. Обладает ощелачивающим и противошоковым действием. Медленное его введение позволяет применять его в качестве базисного раствора.
КОНЦЕНТРАТЫ ЭЛЕКТРОЛИТОВ (МОЛЯРНЫЕ РАСТВОРЫ)
Молярный (5,84%) раствор хлорида натрия применяется для начальной терапии глубокой гипотонической дегидратации, гипонатриемии, гиперкалиемии, гипохлоремического алкалоза. В 1 мл содержится 1 ммоль натрия и 1 ммоль хлора, осмолярность 2000мосм/л. Скорость введения не более 1 мл/мин. Противопоказан при гипернатриемии, метаболическом ацидозе, заболеваниях, требующих ограничения натрия.
Молярный (8,4%) раствор гидрокарбоната натрия – концентрированный ощелачивающий раствор. Применяется при глубоком метаболическом ацидозе, гипотонической дегидратации с метаболическим ацидозом. Рассчитывается по формуле:
Доза (мл) = 0,3 х (- ВЕ) х массу тела (кг). Скорость введения – 100 мл за 30 минут.
Раствор хлорида натрия 7,5% - солевой гипертонический раствор. Применяется для лечения тяжелого ГШ без или в комбинации с декстраном-60,70. Доказана способность солевого гипертонического раствора системное АД, СВ, улучшать микроциркуляцию и выживаемость. Объемы, переливаемые при ГШ, составляют около 10% предполагаемой кровопотери или около 4 мл/кг массы тела. Вводят болюсно по 50 мл каждые 20-30 минут.
Молярный раствор хлорида калия (7,49%) – концентрированный раствор. Вводится только в разведенном виде в растворах сахаров с соответствующим количеством инсулина. В 1 мл раствора содержится 1 ммоль калия и 1 ммоль хлора. Скорость введения для взрослых не более 20 ммоль калия в час, общая доза не более 2-3 ммоль/кг/сутки.
Глицерофосфат натрия – концентрированный раствор, в 1 мл раствора содержится 1 ммоль фосфата и 2 ммоль натрия. Применяется при дефиците фосфора.
L-aспарагинат калия-магния – концентрированный раствор содержит в 1 мл 1 ммоль калия и 0,25 ммоль магния. Показан при гипокалиемии и гипомагниемии с целью возмещения клеточных электролитов. Применяется только в качестве добавки, использовать разбавленными. Максимальная доза 150 ммоль калия в сутки.
Молярный раствор сульфата магния (12%) – применяется для профилактики и лечения дефицита магния. Профилактическая доза определяется его суточной потребностью – 5-15 ммоль/м2. Таким образом, в целях профилактики пациенту весом 70 кг за сутки необходимо 25 мл этого раствора. При дефиците его вводят до 30 ммоль в виде добавок к другим инфузионным средам. Можно использовать 25% раствор, 1 мл которого содержит 2 ммоль.
Раствор хлорида кальция 10% применяется для коррекции дефицита кальция, 1 мл содержит 1 ммоль и 2 ммоль хлора. Ежедневная потребность в кальции 7-20 ммоль/м2 .
ОСМОДИУРЕТИКИ
Раствор маннитола (10% и 20%), разовая доза 20% раствора – 250 мл, вводят со скоростью 250 мл в теч. 30 мин. Суточная доза 1-1,5 г/кг массы тела, но не более 100 г.
Раствор сорбитола (40%) применяют с той же целью. Разовая доза 250 мл, скорость введения 250 мл за 30 мин., каждые 6-12 часов.
ДЕЗИНТОКСИКАЦИОННЫЕ РАСТВОРЫ
Эти растворы связывают циркулирующие токсины, улучшают реологические свойства крови и обладают диуретическим свойством, способствующим выведению токсинов.
Гемодез – 6% раствор низкомолекулярного поливинилпирролидона-Н. Показания: интоксикации различного происхождения, гнойно-септические процессы, тяжелые степени ожогов, катаболическая фаза послеоперационного периода, экзогенные отравления. Гемодез противопоказан при сердечно-легочной декомпенсации, геморрагическом инсульте, бронхиальной астме и остром нефрите. Вводится в/в медленно со скоростью 40-50 кап/мин не более 5 мл/кг в сутки в 2 приема. При увеличении скорости возможны гиперемия кожи, снижение АД, чувство нехватки воздуха. В этом случае необходимо прекратить введение.
Перистон-Н, неокомпенсан – аналоги гемодеза.
Полидез 3% раствор низкомолекулярного алкоголя. Обладает выраженным детоксикационным действием, нетоксичен, апирогенен, неантигенен. Показания и противопоказания те же, что и у гемодеза. Вводится внутривенно только капельно со скоростью не более 20-40 кап/мин. Общая доза 400 мл/сутки в 2 приема. При ускорении возможны головокружение и тошнота.
Своевременное применение при тяжелых травмах, синдроме длительного сдавления, выраженных эндотоксикозах предупреждает развитие ОПН.
ИНФУЗИОННЫЕ РАСТВОРЫ ПОЛИФУНКЦИОНАЛЬНОГО ДЕЙСТВИЯ
Эти растворы обладают полифункциональным действием: гемодинамическим, реологическим, дезинтоксикационным, диуретическим действием.
Поливисолин обладает противошоковым и дезинтоксикационным действием.
Полиоксидин – применяется при лечении шока. Оказывает выраженное реологические и дезинтоксикационное действие.
Реоглюман – 10% раствор декстрана на 0,9% растворе хлорида натрия и 5% растворе маннита. Обладает выраженным реологическим и дезинтоксикационным действием. Применяют при тяжелых травма, ожогах, в сосудистой хирургии, постреанимационном периоде. Вводится в/в со скоростью до 40-60 кап/мин при обязательном проведении биологической пробы. Начать с 10-15 кап/мин с перерывами. Суточная доза 400-800 мл.
Мафусол – инфузионный раствор с антигипоксантом – фуроматом натрия, метаболизирующийся с образованием АТФ. Обладает и противошоковым действием.
КРОВЕЗАМЕНИТЕЛИ С ГАЗОТРАНСПОРТНОЙ ФУНКЦИЕЙ.
К этой группе относятся препараты, способные выполнять функцию транспорта кислорода и углекислого газа без участия гемоглобина и эритроцитов. Они созданы на основе фторированных углеводородных соединений – перфторуглеродов. Это перфторан, флюосол-ДА-20, перфукол.
Корригирующая инфузионная терапия при некоторых нарушениях
| Симптом | Концентрация в плазме | Растворы |
| Олигурия | Белок < 66 г/л | Маннитол, сорбитол |
| Падение КОД, дефицит белка | Альбумин < 37 г/л | Альбумин, протеин |
| Изменения осмотического давления | Натрий <135 ммоль/л | 3%, 5,85% растворы хлорида натрия, 8,4% раствор гидрокарбоната натрия |
| Натрий >147 ммоль/л | Инфузионные растворы, не содержащие электролитов | |
| Метаболический ацидоз | Дефицит оснований более -5 | Гидрокарбонат натрия, трометамол |
| Метаболический алкалоз | Избыток оснований более +5 | Молярные растворы хлорида калия, аргинина хлорида |
| Дефицит калия | Уровень калия <3,8 ммоль/л | 7,5% раствор хлорида калия |
| Избыток калия | Уровень калия >5,2 ммоль/л | 10% раствор хлорида кальция, 8,4% раствор гидрокарбоната натрия, 10% раствор глюкозы |
| Дефицит крови острый и хронический | Ориентируются на нижние границы гемоглобина и определение ОЦК | Инфузионная терапия, гемотрансфузии, эритроцитарная масса |
ИСКУСТВЕННОЕ ПИТАНИЕ.
Адекватное питание особенно важно для больных ОРИТ, поскольку их организм ослаблен вследствие перенесенного стресса, связанного с травмой или тяжелыми заболеваниями. Потребности метаболизма зависят от особенностей обмена, активности, возраста, состояния организма и тяжести перенесенного стресса. Оценка состояния питания включает анализ данных об особенностях диеты, анамнезе заболевания, результатах клинического осмотра и лабораторных данных. Неполноценное питание приводит к таким изменениям, при которых может возникнуть необходимость в дополнительном введении питательных веществ энтерально или парентерально. Цель лечения заключается в том, чтобы обеспечить поддержание нормальной массы тела и удовлетворение метаболических потребностей организма, необходимых для нормального функционирования различных органов. Для решения этой задачи в клинической практике существует несколько способов.
1. Адекватное питание предполагает поступление в организм углеводов, белков, жиров, воды, витаминов и минеральных веществ в количествах, необходимых для нормального течения процессов метаболизма.
2. Энергетический баланс, азотистый баланс – исследуются для определения метаболических потребностей организма. Если полученная энергия равна затраченной, говорят о нулевом энергетическом балансе. Для расчета энергетических потребностей применяется уравнение Харриса – Бенедикта, единица Энергозатраты покоя (ЭЗП)
ЭЗП = 66,5 + (13,75 х м тела кг) + (5,0 х рост в см) − (6,8 х возраст в годах) – мужчины.
ЭЗП = 65,5 + (9,6 х м тела кг) + ( 1,8 х рост см) – (4,7 х возраст в годах) – женщины
Различные стрессы значительно увеличивают энергозатраты, поэтому после получения расчетов, данные умножаются на фактор метаболической активности:
· Избирательная хирургия – 1 – 1, 1
· Множественные переломы – 1,1 – 1,3
· Тяжелая инфекция – 1,2- 1,6
· Ожоговая травма – 1,5- 2,1.
3. Азотистый баланс – определяется понятиями «полученный азот – расход азота». Если расход азота больше его поступления, говорят об отрицательном азотистом балансе, наблюдающийся, как правило, у больных с тяжелым стрессом. Регуляция белкового обмена тесно связана с деятельностью промежуточного мозга, гипофиза и коры надпочечников. Одновременно с распадом белков идет их синтез. У тяжело больных, перенесших операции, инфекции, стресс, значительно возрастают потребности в белке, энергии.
Без поступления в организм питательных веществ падает содержание инсулина в плазме, в связи с чем в качестве источника энергии расходуются ткани организма (внутриклеточный белок, жиры), после процессов расщепления в печени образуются кетоновые тела (ацетоуксусная кислота, В-оскимасляная кислота), что приводит к развитию кетоацидоза. Неадекватное питание сопровождается прогрессирующей потерей массы тела за счет мышечной ткани и запасов жира, поскольку потребности организма превышают поступления; это может привести к ухудшению заживления ран, пониженной сопротивляемости инфекции, дефициту клеточного иммунитета, образованию пролежней, анемии и смерти больного. Имеющиеся запасы гликогена в организме истощаются через 4-5 дней голодания. (крайняя степень истощения –квашиоркор – алиментарная дистрофия детей раннего возраста с избирательным дефицитом белка).
Факторы риска:
1. возраст (младенцы, дети, пожилые)
2. перенесенные травма, заболевание
3. алкоголизм или злоупотребление лекарственными препаратами
4. тяжелые травмы
5. инфекционные заболевания
6. лихорадочное состояние
7. массивные ожоги
8. длительные тошнота, рвота, диарея
9. дренирование раны или диализ
10. ишемия желудочно-кишечного тракта
Показатели состояния питания
1. история болезни
2. объективное обследование
· качество заживления раны
· состояние кожных покровов и волос (выпадение волос, истончение кожной складки)
· степени мышечного истощения
· масса тела (существует правило «7 дней или 7% потери массы» - больной не мог принимать пищу 7 дней, или при ежедневном взвешивании потеря составила 7% от массы тела).
3. Лабораторные данные
Протеины сыворотки (общий белок < 6 г/л, альбумин <4 г/л)
Снижение гемоглобина и гематокрита
Отрицательный азотистый баланс
Креатинин мочи
Мочевина (по данному показателю рассчитывается необходимое количество вводимого азота или белка:
Суточное кол-во мочевины в г Х 0,466 Х 1,25 = азот мочи,
Например: 20 г мочевины выделил больной за сутки, 20 г Х 0,466 = 9,32 азота мочевины, 9,32 Х 1,25 + 11,65 г/сутки потеря азота, потребность белка:
11,65 + 6 (неучитываемые потери) Х 6,25 + 110 г белка. (в 6,25 г белка содержит 1 г азота).
ИСКУССТВЕННОЕ ПИТАНИЕ
Способы введения: энтеральный путь, парентеральный, смешанный.
Энтеральное питание.
Назначается больным с сохраненной функцией пищеварения и всасывания, но не имеющих возможность самостоятельно принимать пищу в достаточном количестве, чтобы удовлетворять потребности в калориях.
При энтеральном питании используют зонд: назогастральный, желудочный, кишечный. Используются смеси, приготовленные промышленным способом: изоосмолярные смеси, гиперосмолярные, элементарные смеси (высокая осмолярность лучше переносится если ее вводят непосредственно в кишечник), специальные смеси с ограничением натрия, калия или белка, назначаются больным с заболеваниями печени, почек.
Энтеральное питание может проводиться:
1. непрерывным капельным методом
2. методом перемежающегося болюсного введения.
Питательная смесь, введенная слишком быстро, или организм пациента не смог быстро приспособиться к высоким концентрациями питательной смеси, может стать причиной выхода воды в кишечник (экссудативная энтеропатия) и вызвать тошноту, судороги, диарею (Демпинг-синдром).
ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ
Цели и планирования, диагнозы те же, что и для энтерального питания.
Основными источниками энергии при ПП являются углеводы, вводимые в виде моносахаридов, и жиры, вводимые в жировых эмульсиях.
Глюкоза – наиболее распространенный ингридиент ПП, поставляет энергию, усиливает окислительно-восстановительные процессы, улучшает антитоксическую функцию печени, стимулирует сократительную способность миокарда. Глюкоза – единственный углевод, необходимый для нормальной функции мозга. При гипогликемии возникают различные формы энцефалопатий, психические расстройства, эпилептические припадки, делирий, кома. Она стимулирует секрецию инсулина.Суточная потребность не менее 150-200 г, при снижении она начинает синтезироваться из аминокислот.
Используются 20-30% растворы глюкозы, оптимальная скорость 0,5 г/кг час или 170 мл 20% в час. Инсулин добавляют, если уровень сахара в крови 11,1 ммоль/л (200 мг%), при нормальных показателях инсулин не назначают.
Глюкостерил 5%, 10%, 20%, 40% - дает организму калории, которые быстро усваиваются.
Фруктоза – при некоторых заболеваниях оказывается предпочтительнее, чем глюкоза. Для нее не надо инсулина.
Жировые эмульсии: липовеноз, липофундин, интралипид 10%, 20% содержащих в 1 л 1000 и 2000 ккал. Нельзя смешивать в одном флаконе разные среды, но можно параллельно через раздельные системы и вены. Скорость 50 мл в час, начиная с 5 кап в 1 минуту, увеличивая в течение 30 минут до 13 кап/мин.Соотношение углеводов и жиров может быть различным. Это зависит от характера патологического процесса, переносимости: 70% - 30%; 60% - 40%; 50%-50%; 40% - 60%.
Во время ПП необходим контроль (сахар, электролиты, холестерин, триглицериды, общий анализ крови), учет водного баланса. Для определения липедемии кровь берут натощак, центрифугируют, если плазма имеет молочный цвет, то в этот день жировую эмульсии не вводят.
Жировые эмульсии не вводят при:
· Нарушении жирового обмена
· Эмболии
· Остром инфаркте миокарда
· Шоке
· Тяжелой степени дегидратации
· Гипогликемии
· Дефиците калия.
Этанол: дополнительный источник энергии в дозе 0,1 г/кг/час. Добавка этанола в раствор не должен превышать 5%. Скорость 40 кап/мин, за сутки 0,5-1 г/кг. Противопоказан при шоке, коме, гипогликемии.
Источники аминного азота:
Источниками аминного азота при ПП являются белковые гидролизаты (гидролизин, гидролизат казеина, аминокровин) и растворы кристаллических аминокислот.
Аминостерил КЕ 10% безуглеводный. Показан при недостаточном питании в до и послеоперационном периоде, травмах, ожогах, истощающих заболеваниях. Комбинируются с углеводами, с жировыми эмульсиями до 100 мл в сутки, скорость инфузии 1,3 мл/кг/час, т.е. 25-30 кап/мин.
ВОПРОСЫ ДЛЯ ЗАКРЕПЛЕНИЯ ТЕМЫ
| Вопрос | Ответ |
| Что такое перфузия тканей | Это процесс, при котором поток крови доставляет клеткам питательные веществ, необходимые для их нормального функционирования |
| Какими нарушениями со-провождается уменьшение перфузии тканей | Сопровождается снижением количества О2, тканевой гипоксии, анаэробному метаболизму, аккумуляции шлаков, накоплению молочной кислоты и лактат-ацидозу. |
| Как называется состояние избытка углекислого газа в крови | Это состояние называется гиперкапнией |
| Назовите секторы, в которых распределена вода организма | Внеклеточный и внутриклеточный |
| Соотношение внеклеточного и внутриклеточного пространства | Внеклеточная – 1/3 Внутриклеточная – 2/3 всей жидкости организма |
| Основные электролиты внеклеточной жидкости | Натрий, хлор, бикарбонат (НСО3-) |
| Основные электролиты внутриклеточной жидкости | Калий, магний, фосфаты, белки |
| Механизмы перемещения воды и электролитов из одного пространства и другое | 1.проницаемость мембран. 2.осмолярность жидкости (концентрация электролитов) 3.гидростатическое капиллярное давление 4.коллоидно-осмотическое давление, создаваемое белками 5.активный транспорт – калиево-натриевый насос |
| Что такое нормальное кислотно-основное равновесие | Это соотношение (баланс) кислот и оснований, равное 1:20 |
| Какое соединение в крови отражает кислотную часть, какое – основание | Двуокись углерода СО2 – кислотная часть Бикарбонат (НСО3-) – основная часть |
| Какое вещество может быть названо кислотой | Соединение, способное передавать или терять ионы водорода |
| Какое соединение является основанием | Соединение, способное присоединять ионы водорода. |
| Для оценки кислотно-основного состояния необходимы анализы | КОС определяется анализом напряжения газов в артериальной крови, величиной рН |
| Что характеризует содержание углекислого газа в артериальной крови | 1.состояние альвеолярной вентиляции 2.углекислый газ является респираторным компонентом кислотно-основного равновесия |
| Что отражает содержание бикарбоната в артериальной крови | Отражает метаболический компонент кислотно-основного состояния. |
| Как влияет снижение кислорода во вдыхаемом воздухе на кислотно-основное состояние | Снижение оксигенации крови приводит к тканевой гипоксии и развитию лактат-ацидоза |
| Какую компенсаторную реакцию вызывают расстройства дыхания | Расстройства дыхания вызывают метаболическую компенсаторную реакцию со стороны почек. |
| Какую компенсаторную реакцию вызывают метаболические нарушения | Метаболические нарушения вызывают компенсаторную реакцию со стороны дыхания |