IV. Задачи развития Национальной системы здравоохранения
1. Совершенствование Программы государственных гарантий в рамках Национальной системы здравоохранения:
четкое определение видов, форм и условий медицинской помощи, входящих в Программу государственных гарантий;
конкретизация условий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и медицинского обеспечения отдельных категорий граждан;
завершение формирования в субъектах Российской Федерации трех-уровневой системы оказания медицинской помощи в целях обеспечения качества и своевременности (доступности) ее оказания.
Совершенствование первичной медико-санитарной помощи с учетом приоритета широкомасштабной профилактики на основе как популяционных, так и персонифицированных методов, с развитием телемедицины и передвижных форм предоставления медицинских услуг.
Профилактика неинфекционных заболеваний, в том числе формирование здорового образа жизни – важнейший компонент деятельности структурных подразделений медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь населению, направленного на изменение отношения человека к собственному здоровью и значительному повышению меры собственной ответственности за его сохранение и поддержание активного долголетия.
Основным звеном в реализации этой составляющей являются центры здоровья, кабинеты здорового ребенка, кабинеты профилактики и школы здоровья для здоровых людей и лиц с хроническими заболеваниями вне обострения, для родителей больных и недоношенных детей, по вопросам ухода и выявления угрожающих состояний.
Реализация эффективной государственной политики по формированию здорового образа жизниу граждан Российской Федерации предполагает широкое межведомственное взаимодействие под координацией Минздрава России и включает:
просвещение и информирование населения, в том числе детей и молодежи, о правилах здорового образа жизни, о последствиях употребления табака и злоупотребления алкоголем, включая разработку, осуществление и развитие информационных коммуникативных компаний и медиапроектов;
проведение прикладных научных и эпидемиологических исследований распространенности потребления табака и алкоголя в целях обоснования совершенствования законодательства;
установление принципов и методов проведения испытаний табачных изделий, измерения их состава и выделяемых ими веществ в соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения;
разработка нормативов и методов контроля содержания токсических составляющих табачных изделий;
создание государственной информационной системы отслеживания производственного оборудования, движения и распределения табачной продукции и табачных изделий;
обеспечение здорового безопасного питания населения всех возрастных групп, предусматривающего оптимизацию режима и характера питания, а также образование и обучение различных групп населения по вопросам здорового питания, в том числе с участием организаций, занимающихся данными вопросами;
разработку мер по повышению двигательной активности, которая представляет собой важнейшее условие поддержания здоровья граждан, включая:
пропаганду и стимулирование активного образа жизни, образование населения в вопросах физической культуры;
восстановление производственной гимнастики с разработкой конкретных рекомендаций по её содержанию и формам осуществления с учётом условий труда;
развитие лечебной физкультуры и физической культуры, направленной на поддержание здоровья с опорой на имеющиеся в этой области разработки российских учёных и мировой опыт.
Требуют совершенствования методы и механизмы управления рисками от воздействия внешнесредовых факторов, а также введения социально-гигиенического мониторинга.
Создание федерального центра профессиональной патологии позволит скоординировать деятельность медицинских организаций при рассмотрении особо сложных случаев профессиональных заболеваний и обеспечит мониторинг профессиональной заболеваемости. Кроме того, необходимо усилить контроль за санитарно-эпидемиологическим состоянием рабочих мест, условиями труда с целью предупреждения профессиональной заболеваемости.
Основными направлениями индивидуализированных профилактических программ в сфере здравоохранения останутся:
наблюдение во время беременности, включая пренатальный скрининг,
неонатальный и аудиологический (после рождения ребенка) скрининги,
диспансеризация населения с выделением групп риска по развитию социально-значимых неинфекционных заболеваний и разработка индивидуальных программ медицинской профилактики;
диспансерное наблюдение за лицами, относящимися к группам риска, и больными хроническими заболеваниями;
иммунизация населения и профилактика инфекционных заболеваний.
Будет продолжена широкомасштабная диспансеризация различных групп населения, построенная на основе нового алгоритма, внедренного в 2013 году, предусматривающего проведение ежегодных профилактических осмотров детей всех возрастных категорий и ежегодную диспансеризацию не менее 23% взрослого населения.
Полученное в результате диспансеризации разделение пациентов по группам здоровья позволяет дифференцированно подходить к назначению дальнейших лечебно-оздоровительных мероприятий.
Совершенствованию оказания первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях будет способствовать внедрение протоколов амбулаторного наблюдения, организация выездных патронажных служб, оснащенных портативным диагностическим и терапевтическим оборудованием.
Дневные стационары должны принять большую нагрузку по дообследованию, лечению, реабилитации. Необходимо перераспределить избыточные объемы стационарной медицинской помощи, оказываемой в условиях круглосуточного пребывания, в дневные стационары.
Следует расширить отделения неотложной помощи, оснащенные необходимым диагностическим и лечебным оборудованием. Их задача – снять избыточную нагрузку при оказании медицинской помощи в стационарных условиях.
Развитие служб неотложной и скорой медицинской помощи направлено на обеспечение быстрой сортировки и правильной маршрутизации больных, соблюдение «временных окон» доставки больных в стационары необходимого уровня и оказание своевременной медицинской помощи. Модернизация информационных систем для скорой медицинской помощи, применение навигационных технологий ГЛОНАСС и других современных информационных технологий позволит оптимизировать маршрутизацию больных и сократить время их транспортировки.
Целесообразно оптимизировать организацию экстренного приема больных в стационар путем создания на госпитальном этапе отделения скорой медицинской помощи, структура и организация которого позволяют проводить быструю сортировку больных по тяжести состояния и оказывать экстренную медицинскую помощь, при необходимости – одновременно большому числу пациентов, в том числе при массовом поступлении в рамках чрезвычайных ситуаций.
С 2015 года финансовое обеспечение скорой медицинской помощи будет осуществляться полностью из базовой программы ОМС.
Развитие специализированной медицинской помощисвязано с достраиванием трех-уровневой системы оказания стационарной помощи, в том числе с формированием сети межмуниципальных, межрайонных центров специализированной помощи второго уровня (сосудистые центры, травмоцентры, родильные дома второго уровня и др.) и совершенствованием работы региональных центров третьего уровня. При этом особое значение отводится пополнению специализированной медицинской помощи современными высокотехнологичными методами. К 2017 году объем высокотехнологичной медицинской помощи(ВМП) должен быть увеличен до 750 тыс. человек в год.
Предусматривается дальнейшее развитие организационно-финансового механизма оказания ВМП. С 2015 года все высокотехнологичные методы будут финансово обеспечиваться из одного источника – средств ОМС. Однако в базовую программу ОМС будут «погружены» лишь наиболее растиражированные и широко внедренные в практику методы (в 2014 году – 459 методов). Остальные методы ВМП будут финансироваться за счет выделенного источника ОМС – вне базовой программы, из которого трансфертом средства будут поступать в федеральный бюджет для распределения между федеральными учреждениями, а также для субсидирования субъектов Российской Федерации. При этом, с 2015 года оплата всей высокотехнологичной медицинской помощи будет осуществляться по «полному тарифу» в разрезе клинико-статистических групп и включать все статьи затрат.
Предусматривается регулярная корректировка видов ВМП путем включения новых, основанных на достижениях медицинской науки, методов и перевода в базовую программу ОМС растиражированных ранее.
Базой для развития ВМП должна стать медицинская исследовательская деятельность ведущих федеральных исследовательских центров, обеспечивающих внедрение и апробацию новых схем диагностики, лечения, профилактики и медицинской реабилитации.
2. Развитие обязательного медицинского страхования основывается на принципах солидарности и социального равенства. Формирование доходов обязательного медицинского страхования полностью основано на консолидированном принципе, планирование расходов – на подушевом нормативе финансового обеспечения.
В целях обеспечения равного права граждан на доступность и качество медицинской помощи реализация единых принципов финансирования в обязательном медицинском страховании предусматривает:
1) единый подушевой норматив финансирования
Финансовое обеспечение на основе единого подушевого норматива обеспечивает сбалансированность территориальных программ обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, позволяет устранить диспропорции в финансовом обеспечении субъектов Российской Федерации. Региональные особенности и различия учитываются путем применения к подушевому нормативу финансирования коэффициентов дифференциации, рассчитываемых для каждого субъекта Российской Федерации.
2) единые способы оплаты медицинской помощи, ориентированные на результат деятельности медицинских организаций
Продолжится внедрение и отработка эффективных способов оплаты медицинской помощи, способствующих повышению ее качества и доступности:
применение подушевого норматива финансирования на прикрепленное население при оказании амбулаторной медицинской помощи, с учетом показателей результативности деятельности;
оплата по клинико-статистическим группам при оказании медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневного стационара.
Внедрение оплаты медицинской помощи на основе клинико-статистических групп заболеваний приводит к снижению длительности пребывания в стационаре, сокращению времени ожидания госпитализации, увеличению доступности медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях.
3) единую тарифную политику
Единая тарифная политика в системе обязательного медицинского страхования, включающая создание единой национальной системы учета затрат, позволит определить оптимальные расходы на оказание медицинской помощи, в том числе в разрезе групп заболеваний, и обеспечить единообразие и достаточность тарифов на оплату медицинской помощи.
4) совершенствование контроля использования средств обязательного медицинского страхования
Для обеспечения надлежащей квалификации руководителей контрольно-ревизионных подразделений территориальных фондов обязательного медицинского страхования и усиления их персональной ответственности за результаты деятельности необходимо установление вертикального управления контрольно-ревизионной деятельностью в сфере обязательного медицинского страхования, включая согласование Федеральным фондом обязательного медицинского страхования назначения на должность и освобождения от должности руководителей контрольно-ревизионных подразделений территориальных фондов обязательного медицинского страхования.
Введение вертикального ревизионного контроля в системе ОМС повысит управляемость отраслью в целом на основе единых организационных и финансовых принципов.
Необходима актуализация нормативных правовых актов, регламентирующих осуществление контроля в сфере обязательного медицинского страхования.
Предлагается установить согласование и мониторинг Федеральным фондом обязательного медицинского страхования исполнения планов работы контрольно-ревизионных подразделений территориальных фондов обязательного медицинского страхования, а также согласование типовых программ проверок страховых медицинских организаций и медицинских организаций.
Предлагается усилить ответственность, включая установление административной ответственности, за нецелевое использование средств, за нарушение сроков и порядка расчетов за оказанную медицинскую помощь, за нарушение обязанностей субъектов Российской Федерации, возникающих при осуществлении переданных полномочий в сфере обязательного медицинского страхования. Необходимо установить особые административные меры воздействия для должностных лиц за грубые нарушения законодательства об обязательном медицинском страховании либо при неоднократном выявлении таких нарушений.
5) внедрение института «финансово-экономических менеджеров здравоохранения»
Дополнительным элементом обеспечения эффективной финансово-хозяйственной деятельности учреждений здравоохранения в сфере обязательного медицинского страхования, является внедрение института «финансово-экономических менеджеров здравоохранения» – специалистов, прошедших углубленную подготовку по вопросам экономики здравоохранения.
Необходимо обеспечить функциональное взаимодействие указанных специалистов (заместителей главных врачей по экономике) с органом управления здравоохранением и территориальным фондом обязательного медицинского страхования. Дополнительным механизмом обеспечения эффективности их деятельности станет установление зависимости размеров стимулирующих надбавок к заработной плате заместителей главных врачей по экономике от результатов оценки территориальным фондом обязательного медицинского страхования их работы на основании установленных критериев.
6) аккредитацию экспертов по качеству медицинской помощи
Аккредитация экспертов качества медицинской помощи, подтверждающая право не только на осуществление медицинской деятельности, но и экспертной деятельности, создаст дополнительное подтверждение компетентности указанных врачей-экспертов, осуществляющих контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования, снимет барьеры между экспертами, исполняющими контрольные функции, и медицинскими организациями, а также укрепит законодательную базу в части проведения контрольных функций в сфере обязательного медицинского страхования.
7) повышение мотивации пациентов к рациональному пользованию медицинскими услугами
В настоящее время у потребителей медицинской помощи отсутствует мотивация вести здоровый образ жизни и экономно подходить к потреблению услуг в рамках обязательного медицинского страхования, что имеет большое значение для эффективного распределения расходов на медицинские услуги и сдерживания темпов роста расходов системы.
Повышение мотивации пациентов к рациональному пользованию медицинскими услугамидолжно осуществляться, в том числе путем развития механизмов контроля гражданами объема оказанной им медицинской помощи, а также введение цивилизованного участия в ее оплате через механизмы дополнительного добровольного медицинского страхования.
8) развитие страховых принципов модели ОМС
Одним из основных параметров развития модели обязательного медицинского страхования является повышение ответственности страховых медицинских организаций за эффективность расходов в системе здравоохранения.
Необходимо коренное изменение принципов работы страховых медицинских организаций, включая переход от администрирования платежей по факту оказания услуг к эффективному управлению расходами на застрахованных, в том числе путем возложения на страховые медицинские организации части финансовых рисков по оплате медицинской помощи. Источником покрытия данных расходов для страховых медицинских организаций могли бы стать страховые резервы, сформированные за счет направления части прибыли, полученной в результате введения льготного налогообложения для страховых организаций, осуществляющих «классические виды» страхования.
С целью совершенствования порядка расходования средств, полученных территориальными фондами обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями по результатам проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, предусмотрено:
перераспределение средств в размере 50 %, полученных в результате применения к медицинским организациям санкций за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (в том числе сокращение на 50 % размера средств, получаемых страховыми медицинскими организациями на формирование собственных средств), и направление их на формирование резервного фонда предупредительных мероприятий территориальных фондов ОМС;
расширение расходования средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования за счет формирования в его составе средств для финансирования мероприятий, направленных на предотвращение и ликвидацию причин некачественного оказания медицинской помощи, в том числе повышение квалификации кадров и обеспечение медицинским оборудованием.
За счет средств указанного резерва планируется осуществлять повышение квалификации медицинского персонала путем внедрения образовательного сертификата и укрепление материально-технической базы медицинских организаций.
Кроме того, в целях дальнейшего развития деятельности страховых медицинских организаций необходимо закрепить за ними функции по защите прав застрахованных лиц, предусматривающие:
развитие института представителей страховых медицинских организаций и наличие их в каждой медицинской организации, осуществляющей деятельность в сфере обязательного медицинского страхования;
более активное участие в информировании застрахованных лиц о правах в сфере обязательного медицинского страхования, о профилактической направленности медицинской помощи;
полное ведение застрахованного лица от момента подачи жалобы до момента ее разрешения (в том числе и в судебном порядке), что потребует расширения возможностей страховой медицинской организации выступать действительно «адвокатом» застрахованного лица;
создание так называемых «участковых» страховых агентов – сотрудников страховой медицинской организации с закрепленным контингентом застрахованных лиц.
Предлагается создание финансово-устойчивых страховых медицинских организаций путем увеличения уставного капитала страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, с 60 до 120 миллионов рублей. Это обеспечит постепенный переход к рисковой модели страхования, что будет способствовать решению стратегических целей в области совершенствования системы обязательного медицинского страхования.
3. Развитие добровольного, дополнительного к ОМС, медицинского страхования (ОМС+)
В целях повышения ответственности граждан за состояние своего здоровья, а также расширения страховых принципов в системе медицинского страхования, предлагается проработать вопросы установления порядка, условий и правил добровольного медицинского страхования, дополнительного к ОМС (ОМС+), которое предусматривает предоставление застрахованным лицам медицинских и сервисных услуг, не входящих в базовую программу ОМС, или осуществляемых на условиях, не предусмотренных базовой программой ОМС. Поэтапно это приведет к полному разделению платных и бесплатных медицинских услуг при оказании медицинской помощи.
Предоставление медицинских услуг по программам добровольного, дополнительного к ОМС, медицинского страхования будет осуществляться в медицинских организациях, работающих в сфере ОМС. На данные медицинские организации будет распространяться запрет на предоставление платных медицинских услуг пациентам, включенным в программы добровольного и обязательного медицинского страхования, по видам и условиям оказания медицинской помощи.
В целях усиления привлекательности для граждан приобретения программ добровольного медицинского страхования, дополнительного к ОМС, следует внести изменения в порядок осуществления налогового вычета, предоставляемого работающим гражданам путем уменьшения размера налогооблагаемой базы по месту работы гражданина при условии приобретения ими данных страховых продуктов.
Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам будет возлагаться на страховые медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере ОМС. Тем самым, страховые медицинские организации будут обеспечивать безусловное выполнение обязательств медицинских организаций по оказанию медицинской помощи и выступать в качестве гаранта реализации прав застрахованного лица в рамках договоров дополнительного медицинского страхования (сверх обязательного медицинского страхования) при оказании застрахованным лицам дополнительных медицинских или иных услуг.
Стоимость страховых продуктов для граждан будет дифференцироваться в зависимости от уровня ответственности за свое здоровье (своевременное прохождение диспансеризации, участие в оздоровительных мероприятиях, отказ от вредных привычек и др.). Разработка данных механизмов позволит легализовать «теневые» соплатежи населения за оказанную медицинскую помощь и исключить «выпадения» из системы государственного контроля качества и доступности медицинской помощи, создать условия для консолидации финансовых потоков из разных источников и направления неконтролируемых потоков личных средств граждан через систему медицинского страхования.
Программы добровольного, дополнительного к ОМС, медицинского страхования направлены на переход к цивилизованному способу взаимодействия участников в сфере обязательного и добровольного медицинского страхования. Они позволяют не только привлечь в здравоохранение дополнительные финансовые средства, но и предоставить населению возможность выбора дополнительных медицинских услуг, не включенных в Программу государственных гарантий, и уровня сервиса.
Поэтапный рост объемов дополнительных страховых продуктов в долгосрочной перспективе позволит отказаться от оказания платных медицинских услуг медицинскими организациями – участниками базовой программы ОМС.