Основные признаки, позволяющие заподозрить диагноз ХОБЛ

Хронический кашель	Может появляться эпизодически и может быть непродуктивным.
Одышка	Прогрессирующая (ухудшается со временем). Обычно усиливается при физической нагрузке. Персистирующая.
Хроническое отхождение мокроты	Любой случай хронического отхождения мокроты может указывать на ХОБЛ.
Воздействие факторов риска в анамнезе	Курение табака (включая популярные местные курительные смеси). Дым от кухни и отопления в домашних условиях. Профессиональные пылевые поллютанты и химикаты.
Семейный анамнез ХОБЛ

Для улучшения прогноза ХОБЛ необходима ранняя диагностика. Необходимо учитывать у каждого больного факторы риска развития заболевания. Хронический кашель и избыточная продукция мокроты часто задолго предшествуют вентиляционным расстройствам, приводящим к развитию одышки.

Оценка симптомов.Симптомы ХОБЛ в течение дня варьируют: утро – время, когда симптомы доставляют наибольшие неудобства. При изучении показателей инспираторной ёмкости лёгких и ОФВ₁ наименьшее значение отмечалось рано утром. Одышка в утренние часы была главным симптомом, ухудшающим общее состояние здоровья у пациентов с ХОБЛ тяжёлого течения. 8 из 10 пациентам с тяжелой ХОБЛ приходится изменять свою утреннюю активность вследствие болезни Большинство пациентов принимают препараты слишком поздно в течение дня, и они не могут повлиять на утренние симптомы. Только треть пациентов принимает препараты, не вставая из постели или сразу встав с постели. Пациенты не всегда сообщают о своих утренних симптомах, хотя последние существенно отражаются на их качестве жизни. Уменьшение выраженности симптомов в процессе лечения – показатель эффективности назначенной терапии.

Быстро и просто оценить выраженность утренних симптомов и их влияние на жизнь пациента помогает вопросник по утренним симптомам CDLM (Capacity of Daily Living during Morning), оценивающий 6 видов утренней деятельности.

Кашель является наиболее ранним симптомом, появляющимся к 40—50 годам жизни. К этому же времени в холодные сезоны начинают возникать эпизоды респираторной инфекции, не связываемые вначале в одно заболевание. Впоследствии кашель принимает ежедневный характер, редко усиливаясь ночью. Кашель, как правило, малопродуктивный; может носить приступообразный характер и провоцироваться вдыханием табачного дыма, переменой погоды, вдыханием сухого холодного воздуха и рядом других факторов окружающей среды.

При сборе анамнеза рекомендуется тщательно проанализировать эпизоды кашля, его продолжительность, характер, время возникновения и обратить внимание на повышенную продукцию мокроты. Особого внимания заслуживает появление крови в мокроте, что дает основание заподозрить иную причину кашля: рак легких, туберкулез и бронхоэктазы.

Мокрота выделяется в небольшом количестве, как правило, утром и имеет слизистый характер. Обострения инфекционной природы проявляются усугублением всех признаков заболевания, появлением гнойной мокроты и увеличением ее количества, а иногда задержкой ее выделения. Мокрота имеет вязкую консистенцию, нередко в ней обнаруживаются «комочки» секрета. При обострении заболевания мокрота становится зеленоватого цвета, может появляться неприятный запах.

Бронхолегочная инфекция — не единственная причина обострения. Возможно развитие обострения заболевания в связи с повышенным действием экзогенных повреждающих факторов или с неадекватной физической нагрузкой. По мере прогрессирования заболевания промежутки между обострениями становятся короче.

Одышка по мере прогрессирования заболевания может варьировать от ощущения нехватки воздуха при привычных физических нагрузках до выраженных проявлений в покое. Одышка, ощущаемая при физической нагрузке, возникает в среднем на 10 лет позже появления кашля. Одышка является поводом для обращения к врачу большей части пациентов и основной причиной нетрудоспособности и тревоги, связанной с заболеванием. По мере снижения легочной функции одышка становится все более выраженной. При эмфиземе дебют заболевания возможен с одышки. Это происходит в тех ситуациях, когда человек контактирует на производстве с мелкодисперсными (менее 5 мкм) поллютантами, а также при наследственном дефиците альфа₁-антитрипсина, приводящем к раннему развитию панлобулярной эмфиземы.

При изучении анамнеза желательно установить частоту, продолжительность и характеристику основных симптомов обострений и оценить эффективность проводимых ранее лечебных мероприятий. ХОБЛ является первично хроническим заболеванием.

Если больной курит или курил, то необходимо также изучить анамнез курения и рассчитать индекс курящего человека (ИК) «пачка/лет» по формуле:

ИК (пачек/лет)= количество выкуриваемых сигарет в день х стаж курения (годы)

ИК > 10 пачек/лет является достоверным фактором риска развития ХОБЛ.

При расспросе больного необходимо обратить внимание и оценить следующие параметры:

1) индивидуальные факторы риска у каждого конкретного больного; болезнь может значительно нарастать в своих проявлениях, когда у одного и того же человека соединены несколько факторов риска: табакокурение, контакт с промышленными поллютантами, инфекционные заболевания дыхательных путей, другие негативные факторы внешней среды, генетическая предрасположенность;

2) динамику развития симптомов;

3) частоту обострений и госпитализаций по поводу ХОБЛ;

4) принимаемые лекарственные препараты, регулярность их приема;

5) наличие сопутствующих заболеваний: болезней сердца (ИБС, АГ), патологии желудочно-кишечного тракта и др.

Оценка объективного статуса.Результаты объективного обследования пациентов ХОБЛ зависят от степени выраженности бронхиальной обструкции и эмфиземы, наличия таких осложнений, как ДН и ХЛС. Однако результаты обследования не всегда отражают тяжесть заболевания. Грудная клетка приобретает бочкообразный характер (особенно при эмфизематозном типе ХОБЛ), происходит ограничение экскурсии нижнего края легких. Западение межреберных промежутков — один из диагностических признаков повышенной работы дыхания. При перкуссии грудной клетки отмечается коробочный перкуторный звук; нижние границы легких опущены в среднем на одно ребро, что связано с развитием эмфиземы.

Аускультативная картина легких может характеризоваться преобладанием эмфиземы или бронхиальной обструкции. Так, у больных с эмфиземой легких дыхание ослабленное везикулярное. Напротив, у больных с выраженной бронхиальной обструкцией главным аускультативным симптомом являются сухие, преимущественно свистящие хрипы, усиливающиеся при форсированном выдохе, имитации кашля, в положении лежа на спине.

Постепенно нарастает легочная гипертензия, формируется ХЛС. Тоны сердца прослушиваются с трудом. По мере прогрессирования заболевания у таких больных определяется диффузный цианоз, усугубляется одышка. Наблюдается сначала транзиторная, а затем и постоянная гипоксия и гиперкапния, нередко повышается вязкость крови, что обусловлено вторичной полицитемией. Формируется декомпенсированное легочное сердце, увеличивается в размерах печень, появляются периферические отеки.

Исследование функции внешнего дыхания.Исследование ФВД является важнейшим этапом в диагностике ХОБЛ. Это исследование необходимо для постановки диагноза, определения степени тяжести заболевания, подбора индивидуальной терапии, оценки эффективности ее проведения, уточнения прогноза течения заболевания и проведения экспертизы трудоспособности.

Для выявления пациентов на ранних этапах развития ХОБЛ всем пациентам с хроническим кашлем и продукцией мокроты, наличием в анамнезе факторов риска, даже при отсутствии одышки должна выполняться спирометрия (наиболее распространенный и воспроизводимый метод исследования функции легких), с помощью которой лучше всего измеряется ограничение скорости воздушного потока.

У больных с обструктивными заболеваниями органов дыхания при постановке функционального диагноза необходимо измерить ФЖЕЛ, ОФВ₁, определить соотношение этих параметров (ОФВ₁/ФЖЕЛ).

Наиболее чувствительным параметром в диагностике ограничения воздушного потока является отношение ОФВ₁/ФЖЕЛ. Этот параметр является определяющим на всех стадиях ХОБЛ и при всех степенях тяжести заболевания. Снижение ОФВ₁/ФЖЕЛ менее 70% в период ремиссии болезни

свидетельствует об обструктивных нарушениях, независимо от степени тяжести ХОБЛ.

Определение процентного соотношения ОФВ₁/ФЖЕЛ является наиболее удобным в клинической практике, поскольку универсально применимых абсолютных значений ОФВ₁ и ФЖЕЛ нет. Снижение ОФВ₁/ФЖЕЛ менее 70% является ранним признаком ограничения скорости воздушного потока даже при сохранении ОФВ₁>80% от должной величины. Обструкция считается хронической, если она регистрируется как минимум 3 раза в течение одного года, несмотря на проводимую терапию. Величина ОФВ₁ в постбронходилатационной пробе отражает степень тяжести заболевания.

Определение объема ПСВ— самый простой и быстро выполнимый метод оценки состояния бронхиальной проходимости, но имеющий низкую чувствительность. Значения ПСВ могут долго оставаться в пределах нормы у больных ХОБЛ. Данный метод характеризуется и низкой специфичностью при ХОБЛ, так как снижение значений ПСВ может быть и при других заболеваниях органов дыхания. Вместе с тем пикфлоуметрия может быть использована как скриннинговый метод для выявления группы риска развития ХОБЛ и установления негативного влияния различных поллютантов. При ХОБЛ определение ПСВ является необходимым методом контроля в период обострения заболевания и особенно на этапе реабилитации пациентов.

Бронходилатационный тест проводится при первичном обследовании вне обострения заболевания. При проведении бронходилатационного теста оценивается изменение величины ОФВ₁:

• для определения максимально достигаемых показателей ОФВ₁ и установления степени тяжести ХОБЛ;

• для исключения БА (положительный тест);

• для оценки эффективности терапии, принятия решения о тактике лечения и объеме терапии;

• для определения прогноза течения заболевания.

В качестве бронходилатационных агентов в форме ДАИ при проведении тестов увзрослых рекомендуется назначать с учетом тяжести течения ХОБЛ:

• КДБА (сальбутамол 2—4 дозы = 200—400 мкг) с измерением бронходилатационного ответа через 15—30 минут;

• КДАХП - ипратропия бромид (4 дозы = 80 мкг) с измерением бронходилатационного ответа через 30—45 минут.

Для ингаляциии вышеупомянутых препаратов с помощью небулайзера рекомендуются следующие дозировки:

• ингаляция раствора сальбутамола в дозе 2,5—5 мг через небулайзер с последующим исследованием (через 15—30 минут) бронходилатационного ответа;

• ингаляция раствора ипратропия в дозе 0,25-0,5 мг/мл через небулайзер с последующим исследованием (через 30—45 минут) бронходилатационного ответа;

• ингаляция раствора беродуала в дозе 2мл (1,25 мг фенотерола и 0,5 мг/мл ипратропия) через небулайзер с последующим исследованием (через 30-45 минут) бронходилатационного ответа.

Во избежание искажения результатов и для правильного выполнения бронходилатационного теста необходимо отменить проводимую терапию в соответствии с фармакокинетическими свойствами принимаемого препарата (КДБА — за 6 часов до начала теста, ДДБА — за 12 часов, пролонгированные теофиллины — за 24 часа).

Обратимость обструкции — величина вариабельная и у одного и того же больного может быть разной в периоды обострения и ремиссии заболевания.

Наиболее простым способом является измерение бронходилатационного ответа по абсолютному приросту ОФВ₁ в мл [ОФВ₁ абс. (мл) = ОФВ₁ дилат. (мл) – ОФВ₁ исх. (мл)]. Очень распространен метод измерения обратимости отношением абсолютного прироста показателя ОФВ₁ выраженного в процентах, к исходному (ДОФВ₁% исх.):

Величина прироста ОФВ₁ >15% от должного и > чем на 200 мл признана в качестве маркера положительного бронходилатационного ответа; при получении такого прироста бронхиальная обструкция считается обратимой.

При оценке бронходилатационного теста важно учитывать нежелательные реакции со стороны сердечно-сосудистой системы: тахикардию, аритмию, повышение АД, а также появление таких симптомов, как возбуждение или тремор.

Мониторирование ОФВ₁. Важным методом, позволяющим подтвердить диагноз ХОБЛ, является мониторирование ОФВ₁ — ежегодное спирометрическое определение этого показателя. В зрелом возрасте в норме отмечается ежегодное падение ОФВ₁ в пределах 30 мл в год (рисунок 2). Для больных ХОБЛ характерно падение показателя ОФВ, более 50 мл в год.

Исследования последних лет показали, что снижение ОФВ₁ у больных ХОБЛ происходит разными темпами. Средняя ежегодная потеря составляет 33 ± 59 мл. У курящих мужчин ежегодная потеря ОФВ₁ более выражена, чем у женщин (42.3 и 30.7 мл/год, соответственно). Больные поразному отвечают на лечение, в частности у 8% больных ХОБЛ ОФВ₁ на фоне терапии увеличивается.

Как указывалось в предыдуем разделе одних только спирометрических показателей для оценки состояния пациента и назначения терапии недостаточно, необходимо использовать интегральный показатель степени риска обострения ХОБЛ (таблица 4), который рассчитывается с учетом спирометрических данных, результатов шкалы mMRC (таблица 7) и вопросника CAT

Рисунок 2. ХОБЛ характеризуется прогрессирующей потерей ОФВ₁

(Fleteher С., Peto R., 1977)

Таблица 7.