Врачебное свидетельство о смерти № ___
(окончательное, предварительное, вместо предварительного №____, вместо окончательного №____)
(выдается для регистрации в органах регистрации актов гражданского состояния)
“________”__________________20____ г.
(дата выдачи)
1. Фамилия, имя, отчество умершего __________________________________________________________
_______________________________
2. 
Пол: муж. - 1, жен. - 2 (подчеркнуть).
3. 
Дата рождения: год ____________ месяц _______________ число___________
4. Дата смерти: год ____________ месяц _______________ число_____________
5. 
Для детей, которые умерли в возрасте от 6 дней до 1 месяца:
доношенный – 1, недоношений – 2 (подчеркнуть).
6. Для детей, которые умерли в возрасте от 6 дней до 1 года:
а) масса (вес) при рождении _______________ грамм
б) рост при рождении ______________ см.
7. Местожительство умершего:
Государство _________________________, республика, область _______________________________________
район _________________________ город, пгт – 1, поселок – 2 (подчеркнуть) ____________________________
ул. ______________________________, дом. ______, кв. ______
8. Место смерти:
а) государство ______________________________, республика, область _________________________________.
район _____________________________, населенный пункт ________________________________________.
б) смерть наступила: в стационаре – 1, дома – 2, в другом месте – 3 (подчеркнуть)
____________________________
(вписать, где)
--------------------------------------------------------------линия отреза--------------------------------------------------------------------------
Справка о причине смерти
(к форме № 106/у № _______ выдается для захоронения)
1. Фамилия, имя, отчество умершего ____________________________________________________________
_________________________________
2. Возраст умершего __________ 3. Дата смерти “________” ________________ 20____ г.
(число, месяц, год)
4. Причина смерти _________________
______________________________________
(основная причина смерти)
Фамилия, имя, отчество врача, который выдал справку ______________________________________________________
“_____”_______________20____ г. М.П. ________________________
(дата выдачи) (подпись врача)
9. Смерть наступила в результате: заболевания – 1, неуточненной причины смерти – 2, несчастного случая вне производства – 3, несчастного случая в связи с производством – 4, преднамеренного самоповреждения – 5, нападение с целью убийства или нанесения повреждения – 6, случаев повреждения с неопределенным намерением – 7, повреждение в результате действий, предусмотренных законом, и военных операций – 8, осложнение в результате терапевтической и хирургической помощи – 9, отдаленных последствий внешних причин заболеваемости и смертности – 10 (подчеркнуть).
10. Причина смерти установлена: врачом, который только установил смерть, - 1, врачом, который лечил умершего – 2, патологоанатомом – 3, судебно-медицинским экспертом – 4 (подчеркнуть)
11. Я, врач ____________________,
(фамилия, имя, отчество)
должность________________________,
удостоверяю, что на основании: осмотра трупа – 1, записей врача в медицинской документации – 2, предыдущего наблюдением за больным – 3, вскрытия – 4 (подчеркнуть) мной определена последовательность патологических процессов (состояний), которые привели к смерти, и установлена такая причина смерти:
I. Болезнь (патологические состояния), которая привела к смерти:
а) __________________________________________________________  (непосредственная причина смерти)  б) __________________________________________________________ в) __________________________________________________________ г) __________________________________________________________ | Приблизительное время между началом заболевания и смертью. |
(б, в, г – заболевание и патологические состояния, которые обусловили непосредственную причину смерти; основная причина смерти указывается в последнюю очередь)
ІІ. Другие существенные состояния (конкурирующие, совмещенные, фоновые, подчеркнуть), которые способствовали смерти, но не связанные с заболеванием или его осложнением, которое непосредственно является причиной смерти _________
В случае смерти женщин во время беременности или после родов в период до одного года отметить неделю беременности ________, день послеродового периода ________, неделя после родов __________
12. В случаях смерти от травмы, отравления и действия внешних факторов:
а) дата травмы (отравление): год ___________, месяц ______________, число __________;
б) место и обстоятельства, при которых состоялась травма (отравление) ________________________________
13. Если умерший(-ая) относится к лицам, которые пострадали в результате Чернобыльской катастрофы, отметить категорию ________________, серию ______________ удостоверение (вписать).
Подпись врача, который заполнил свидетельство __________________
М.П.
_____________________________________________ ____________
(фамилия, имя, отчество получателя) (подпись )
“_____” ____________ 20____ г.
ИНСТРУКЦИЯ