Глава 22 ежедневные обязательные (простые) манипуляции

В процессе ухода за ребенком медицинскому персоналу детских отделений постоянно приходится проводить термометрию, определять массу тела, измерять рост, купать детей. Владение техникой проведения этих манипуляций обязательно. Они выполняются медицинской сестрой (младшей медицинской сестрой) ежедневно и составляют основу лечебно-охранительного режима.

Термометрия- (греч. therme - теплота, гпегтео - мерить, измерять) - совокупность методов и способов измерения температуры, в том числе температуры тела человека. В российской медицинской практике, как и в большинстве стран за исключением США и Великобритании, для термометрии используется шкала Цельсия (t C).

Приборы для измерения температуры (термометры) подразделяются на контактные и бесконтактные. Главное место в медицинской практике занимает контактная термометрия, основным достоинством которой является надежность передачи тепла от объекта термочувствительному звену термометра. Бесконтактная термография или радиационная термометрия (тепловидение) основана на восприятии специальными датчиками инфракрасного излучения с поверхности тела и используется в основном для диагностики локальных воспалительных процессов. Контактная жидкокристаллическая термография фиксирует свойство жидких кристаллов менять цвет при изменении температуры контактирующей среды.

У здорового ребенка температура тела зависит от процессов теплопродукции и теплоотдачи и является постоянной величиной. Считается, что она не превышает 37 °С, вечером температура на несколько десятых градуса выше, чем утром. В прямой кишке температура на 1 °С выше, чем температура кожи в подмышечной и паховой областях. Типы термометров, используемых в настоящее время в детской практике, достаточно разнообразны: ртутный, электронный цифровой термометр, инфракрасный, контактный жидкокристаллический (рис. 54, а-г).

Рис. 54.Типы термометров, используемых в детской практике: а - ртутный термометр; б - электронный цифровой термометр; в - инфракрасный термометр; г - контактный жидкокристаллический термометр

Для измерения температуры тела используют главным образом медицинский ртутный термометр, относящийся к жидкостным термометрам, принцип действия которых основан на тепловом расширении жидкостей. Диапазон измерения температуры - от 34 до 42 °С, цена деления - 0,1 °С. Ртутный термометр используется для измерения температуры в подмышечной впадине, паховой складке, прямой кишке, ротовой полости.

Правила измерения температуры тела медицинским ртутным (максимальным) термометром в стационаре:

1) перед процедурой термометр встряхивают, чтобы столбик ртути опустился ниже отметки 35 °С;

2) влага охлаждает ртуть, поэтому перед измерением температуры необходимо протереть подмышечную впадину (место измерения) полотенцем;

3) термометр устанавливают так, чтобы ртутный резервуар со всех сторон соприкасался с телом, в частности в глубине подмышечной впадины. У детей младшего возраста термометр необходимо поддерживать, чтобы он не смещался;

4) температуру тела измеряют ежедневно в одно и то же время (6.00-8.00 и 16.00-18.00);

5) натощак;

6) в покое, но не ранее чем через 30-40 мин после пробуждения;

7) в одном и том же месте, на одной и той же стороне тела;

8) измерение проводят в зависимости от типа термометра не менее 2-10 мин.

Детям старше 1 года термометр ставят в подмышечную впадину, а у детей грудного возраста предпочтительнее измерение температуры в паховой складке.

Электронный цифровой термометр (рис. 54, б) предусматривает применение аналого-цифровых преобразователей для превращения неэлектрического измеряемого параметра (температуры тела человека) в электрический сигнал (амплитуда и пр.) и микрокомпьютеров для анализа полученной информации. Обеспечивается быстрое и точное измерение температуры (за 10 с); прибор обычно снабжен памятью (приводит данные последнего измерения), звуковым сигналом, влагозащитой; точность измерения - 0,1°С, диапазон измерений - 0-100°С. Для измерения температуры в слуховом канале используют инфракрасный термометр (рис. 54, в).

Правила измерения температуры тела жидкокристаллическим термометром в стационаре.Контактный жидкокристаллический термометр (рис. 54, г) позволяет проводить измерения напрямую, без использования сложных микросхем и элементов питания. Для измерения температуры тела требуется не более 1-3 мин (в зависимости от выбранного способа измерения).

Индикатор термометра помещают в подмышечную впадину, параллельно длине тела. Опускают и крепко прижимают руку к телу. Время измерения температуры таким способом - около 3 мин. Далее термометр извлекают и сразу же считывают результат. При оральном измерении индикаторную часть термометра с точками помещают под язык, расположив его в тепловых мешочках, находящихся справа и слева в глубине под языком (рис. 55). Рот держат закрытым. Ждут не меньше 1 мин. Извлекают термометр, и результат считывают сразу же.

У детей до 3 лет используют только подмышечный способ измерения температуры тела жидкокристаллическим термометром.

Чтение результата измерения жидкокристаллического термометра. Последняя из потемневших точек на индикаторной части жидкокристаллического термометра показывает истинную температуру (1-я точка в ряду соответствует температуре, указанной в начале ряда, а в каждой последующей точке - больше на 0,1 °С).

Рис. 55.Тепловые точки для измерения температуры под языком.

Термометр готов к повторному измерению уже через 30 с после предыдущего использования. Диапазон измерения температуры - от 35,5 до 40,4 °С. Значение нормальной температуры при подмышечном измерении - 36,0-37,0 °С, оральном измерении - 36,3-37,3 °С.

Электронные термометры с быстрой выдачей информации и цифровой индикацией более эффективны, чем обычные ртутные. Для экспресс-диагностики гипертермии могут быть использованы термополоски на жидких кристаллах (test-fever). С их помощью нельзя определить точную температуру, они фиксируют сам факт ее повышения (свыше 37 °С). Специальную пластинку прикладывают на область лба не менее чем на 15 с. Буквы N и F характеризуют температуру тела: если высвечивается буква N, то температура тела нормальная, если обе буквы (N и F) - повышена.

У тяжелобольных измерение проводят чаще: каждые 2 или 3 ч и по мере необходимости. Если температура тела контролируется с помощью кожных термометров, то их показания следует сверять с ректальной температурой, так как при шоке и других состояниях, связанных с вазоконстрикцией, показатели температуры тела и кожных покровов могут значительно отличаться друг от друга. Нормальные значения температуры при термометрии в прямой кишке - 36,7-37,3°С. Достаточно широко значения ректальной термометрии используются для дифференциальной диагностики в экстренной хирургической практике.

Такое измерение температуры тела может широко использоваться у детей до 4 лет. Для этого необходимо смазать термометр вазелином и ввести в прямую кишку на глубину 2 см. Во время измерения нужно удерживать термометр пальцами руки, лежащей на ягодице ребенка. Длительность измерения - 1-2 мин.

Данные термометрии записывают в медицинские карты стационарного больного, заносят в температурный лист, передают ежедневно в стол справок.

Хранение медицинских термометров. Обычные ртутные термометры хранят в стеклянной посуде, на дно которой кладут слой ваты и наливают дезинфицирующий раствор (0,5 % раствор хлорамина). После проведения термометрии использованный термометр опускают в посуду с дезинфицирующим раствором, затем насухо вытирают, после чего его можно использовать снова.

Контактный жидкокристаллический термометр не требует особых условий хранения, его можно протирать спиртом или мыть теплой мыльной водой. Возможна обработка дезинфицирующими растворами. К жидкокристаллическим термометрам прилагаются специальные хард-кейсы.

Взвешивание и измерение длины тела.Взвешивание ребенка и измерение роста проводят для оценки физического развития, правильной дозировки лекарственных средств.

Взвешивание детей до 2 лет проводят на лоточных весах (рис. 56, а) или электронных весах для грудных детей. Весы устанавливают около пеленального столика на устойчивой поверхности тумбочки.

Лоточные весы уравновешиваются перед взвешиванием каждого ребенка. Такие весы состоят из корпуса, лотка, подвижного коромысла с двумя шкалами делений: нижняя - в килограммах (кг), верхняя - в граммах (г). На левой части коромысла находится противовес, на правой части - стреловидный отросток. Уравновешение достигается путем вращения противовеса до момента, когда стреловидный отросток коромысла будет находиться на одном уровне с аналогичным отростком, неподвижно закрепленным на корпусе весов. Гири при этом находятся на нулевых делениях шкал. На лоток кладут сложенную в несколько раз чистую пеленку (пеленку меняют после каждого взвешивания). Весы обычно уравновешивают вместе с пеленкой. Чтобы весы работали надежно и долго, затвор должен быть постоянно закрыт, их не следует часто передвигать и трясти.

Электронные весы включают в сеть, отмечают появление святящегося табло с цифрами, убывающими с «9» до «0». Сначала проверяют весы, взвесив пеленку. Ребенка укладывают на лоток весов (на пеленку) так, чтобы голова располагалась на широком конце лотка, а ноги - на узком. Отмечают массу, высветившуюся на индикаторе, справа от цифры «0». От этой цифры отнимается масса пеленки.

Перед работой и после окончания лоточную часть весов протирают 0,5 % раствором хлорамина.

Взвешивание детей старше 2 лет проводится на рычажных медицинских весах (рис. 56, б) или электронных весах, предназначенных для старших детей и взрослых. Независимо от возраста детей взвешивают утром натощак, желательно после мочеиспускания и дефекации.

Рост детей грудного возраста измеряют при помощи специального горизонтального ростомера (рис. 56, в), который представляет собой доску прямоугольной формы длиной 80 см и шириной 40 см. Перед началом измерения ростомер протирают 0,5 % раствором хлорамина и кладут пеленку. Ребенка, одетого в распашонку, укладывают на ростомер так, чтобы голова плотно прикасалась теменем к неподвижной поперечной планке прибора, ноги выпрямляют в коленях и к подошвам прижимают подвижную поперечную планку ростомера. По боковой планке со шкалой определяют расстояние между неподвижной и подвижной планками (рост ребенка).

Измерение роста детей старшего возраста проводится ростомером в положении стоя. Последний представляет собой деревянную доску длиной 2 м 10 см, шириной 8-10 см и толщиной 5-7 см, установленную вертикально на деревянной площадке размером 75x50 см (рис. 56, г). На вертикальной доске нанесены две шкалы делений в сантиметрах: справа - для измерения роста в положении стоя, слева - для измерения роста в положении сидя. По доске скользит планка длиной 20 см. На уровне 40 см от пола к вертикальной доске прикреплена откидная скамейка для измерения роста в положении сидя.

Порядок измерения: ребенок становится на площадку ростомера спиной к вертикальной стойке, в естественном выпрямленном положении, касаясь стойки пятками, ягодицами, спиной и затылком, руки опущены вдоль тела, пятки вместе, носки врозь. Голова устанавливается в положение, при котором нижний угол глазницы и верхний край козелка уха находятся в одной горизонтальной плоскости. Подвижную планку прикладывают к голове без надавливания.

Рис. 56.Антропометрия:

а - определение массы тела ребенка до 2 лет; б - определение массы тела ребенка старше 2 лет; в - измерение длины тела ребенка до 2 лет; г - ростомер - прибор для измерения длины тела детей старше 2 лет

Рост детей от 1 года до 3 лет измеряют при помощи того же ростомера, только вместо нижней площадки используют откидную скамейку, и отсчет ведут по шкале слева. Установка головы и тела та же, что и при измерении роста детей более старшего возраста.

Полоскание полости рта, зева и глотки.Для полоскания полости рта у больных детей раннего возраста требуется помощник, который фиксирует ребенка в положении сидя. Медицинская сестра (врач), предварительно набрав в прокипяченный резиновый баллон 1 % раствор натрия бикарбоната или слабый раствор (1:10 000) калия перманганата, держа в левой руке шпатель, открывает рот ребенку и направляет легкую струю к твердому небу. Во время процедуры голову ребенка наклоняют вниз вначале на один, а затем на другой

бок. При этом вода из полости рта стекает в подставленный лоток или тазик.

Полоскать зев и глотку самостоятельно могут дети лишь после 3-4 лет. Для полоскания используют растворы фурацилина (1:5000), риванола (1:2000), калия перманганата (1:500), а также раствор натрия бикарбоната, настои ромашки, шалфея, календулы, эвкалипта, зубные элексиры и др. Важно научить ребенка во время полоскания удерживать жидкость так, чтобы она обмывала желаемую поверхность. Сложность полоскании зева и глотки состоит в том, что надо добиться, чтобы лечебное средство хотя бы частично попадало на заднюю стенку глотки. При ангине желательно полоскать горло 5-6 раз в день, при фарингите, остром респираторном заболевании, гингивите - 3-4 раза.

Гигиенические ванны.Одним из важнейших средств гигиены является купание. Гигиенические ванны детям старше года в стационаре проводят раз в 7-10 дней, а детей 1-го года жизни купают ежедневно (если нет противопоказаний).

Ванное помещение должно быть просторным, светлым, чистым и теплым (25 °С). Во время приема ванны запрещается устраивать сквозняки, открывать форточки. У каждой ванны должен быть деревянный настил, поверх которого кладут пеленку для одноразового использования.

Перед купанием ванну тщательно моют щеткой с мылом и протирают ветошью, смоченной 1 % раствором гипохлорида кальция или 1 % раствором хлорамина, затем ванну ополаскивают водой. Ванну наполняют водой непосредственно перед купанием. Чтобы не образовывались водяные пары, горячую и холодную воду наливают попеременно. Ванну заполняют водой на 1/2 или 2/3, ориентируясь на то, что вода при погружении ребенка должна достигать средней трети грудной клетки и не закрывать область сердца. Температуру воды измеряют водным термометром. Показания термометра снимают, не вынимая его из воды.

Моют ребенка фланелевой рукавицей или индивидуальной губкой. Сначала моют голову, а затем туловище и ноги, особенно тщательно промывают складки на шее, в подмышечных и паховых областях.

Продолжительность купания детей 2-го года жизни - 8-10 мин, старше 2 лет - 10-20 мин. Мыло используют только «Детское». После купания ребенка обливают теплой водой из душа или кувшина (температура воды - 36,5 °С), заворачивают в простыню. Кожу после купания, особенно детей первых лет жизни, тщательно промокают.

При необходимости кожные складки смазывают «Детским» кремом. Волосы вытирают и на голову повязывают косынку.

Больных, находящихся в тяжелом состоянии, при необходимости проведения им гигиенической ванны моют, погружая и вынимая их из ванны на простыне.

После купания ребенка переодевают в чистую одежду. В день купания обычно проводится и смена постельного белья.

В медицинской карте стационарного больного делают отметку о проведении гигиенической ванны.

Противопоказания к проведению гигиенической ванны: гипертермия, некоторые кожные заболевания, тяжелое общее состояние, явления декомпенсации со стороны отдельных органов и систем организма.