Дегидратационный синдром

Дегидратационный синдром (ДС) — дефицит воды в организме в резуль­тате преобладающих потерь жидкости над ее поступлением. Как правило, он сочетается с нарушениями содержания в крови электролитов. В зависимости от механизмов развития и характера нарушений водно-электролитного ба­ланса различают изотоническую, гипертоническую и гипотоническую дегидра­тацию.

Изотоническая дегидратациявозникает в результате потерь изотониче­ской жидкости при профузной диарее и рвоте (холера и другие кишечные инфекции с преобладанием гастроинтестинального синдрома). Развивается дефицит воды и растворенных в ней солей при нормальном осмотическом дав­лении плазмы. При изотонической дегидратации уменьшается прежде всего объем плазмы и интерстициальной жидкости. Поэтому клиническую картину определяют нарушения кровообращения. Изотоническая дегидратация проте­кает на фоне выраженного гастроинтестинального синдрома. При дефиците жидкости около 2 л появляются утомляемость, общая слабость. Жажды может не быть. Отмечаются тахикардия, ортостатические нарушения кровообраще­ния. Артериальное давление в положении лежа нормальное. С увеличением дефицита жидкости (до 4 л) появляются апатия, заторможенность, жажда, выраженная тахикардия, давление снижается даже в положении лежа. С даль­нейшим нарастанием потерь изотоиической жидкости усиливаются гемодина-мические расстройства, систолическое давление падает ниже 12 кПа (90 мм рт. ст.), частота пульса превышает 100 уд/мин. Кожа бледная, сухая, тургор ее снижен, нарастает акроцианоз. Голос хриплый, по мере ухудшения состояния наступает афония. Черты лица заостряются, вокруг глаз появля­ются темные круги (симптом «очков»). Кожа кистей становится морщинистой («рука прачки»), глазные яблоки мягкие, появляются трещины языка, судо­роги, вначале отдельных мышц (икроножных, кистей), а затем общие тониче­ские. Развивается олигоанурия. В терминальной стадии наступает нарушение сознания, вплоть до комы. Состояние тяжелой дегидратации определяется как

289

дегидратационный (гиповолемический) шок и требует проведения неотложных терапевтических мероприятий.

Гипертоническая дегидратация наблюдается в случаях повышенных потерь гипотонической жидкости (у высоколихорадящих больных, при искус­ственной вентиляции легких) через кожу и дыхательные пути, при недостаточ­ном поступлении воды у коматозных больных, в случаях нарушения глотания. Возникает дефицит воды без существенных потерь электролитов. Осмотиче­ское давление плазмы повышается, уменьшаются все жидкостные простран­ства организма. В связи с более высоким коллоидно-осмотическим давлением в сосудистой системе в большой степени обезвоживаются интерстициальная ткань и клетки. Поэтому в клинической картине преобладают симптомы кле­точной дегидратации.

При дефиците жидкости до 1...2 л наблюдается только жажда, усилива­ется характерная для основного патологического состояния слабость. Если дефицит воды достигает 4...5 л, появляются апатия, сонливость, усиливается жажда. Кожа сухая, морщинистая, слизистые оболочки сухие. Язык сухой, покрасневший, иногда с обильным коричневатым налетом (при брюшном тифе). Отмечается гипосаливация, в связи с чем затруднен прием твердой пищи.

Снижается суточный диурез до 500 мл, может наблюдаться олигурия при повышенной относительной плотности плазмы. Артериальное давление снижается незначительно (систолическое до 13,3... 12 кПа).

В случаях дефицита воды до 6...8 л резко усиливаются жажда и другие вышеуказанные симптомы дегидратации. Появляются признаки энцефалопа­тии, беспокойство, возбуждение, угнетение сознания вплоть до комы. Могут наблюдаться тонические судороги. Появляются выраженные гемодинамичес-кие расстройства: на фоне нарастающей тахикардии развивается артериаль­ная гипотензия при повышенном пульсовом давлении. Наступает олигоанурия. Обычно гипертоническая дегидратация развивается медленно, наблюдается в случаях недостаточной коррекции водно-электролитного баланса. Для нее характерно повышение осмотического давления плазмы за счет увеличения содержания в ней натрия.

Гипотоническая дегидратация возникает в случаях, когда потери жид­кости возмещаются водой, не содержащей электролитов. В связи с гипотони-чностью плазмы вода перемещается из внеклеточного пространства в клетки, поэтому в клинической картине доминируют гемодинамические расстройства, которые могут быстро привести к шоку. Жажды нет. Быстро нарастают общая слабость, головокружение, ортостатический коллапс. Эластичность тканей и тургор кожи понижены. Глазные яблоки мягкие. По мере нарастания дефи­цита солей усиливается слабость, появляются головокружение, тошнота, рвота, угнетение сознания. Снижается артериальное давление, нарастает тахи­кардия. Кожа холодная, цианотичная, вены спадаются. Развивается шок. Тяжесть состояния определяется степенью гипонатриемии.

Основные критерии диагностики

Факторы риска и анамнестические данные. Высокая лихорадка, диарея, бессознательное состояние, нарушение глотания, воздействие жаркого кли­мата всегда указывают на возможность развития дегидратационного синдрома. Анамнез заболевания дает возможность установить тип дегидра­тации, а в некоторых случаях и ориентировочно определить ее степень.

Клинические признаки острого обезвоживания. О критическом состоянии больных вследствие дефицита жидкости свидетельствуют гемодинамические расстройства (дегидратационный шок) и нарушения сознания (энцефалопа-

290

Таблица 6

Степени обезвоживанииу инфекционных больных

(по В. И. Покровскому. 1977)

Степень обезво­живания

Потери

жидкости

в % от

Массы тела

Симптомы

I II

III IV

1...3 4...6

7...10 Более 10

Умеренные жажда и сухость слизистых оболочек, небольшая лабиль­ность пульса

Резкая слабость, жажда. Бледность и сухость кожн. Нестойкий акро-цианоз. Возможны легкая охриплость голоса, судороги в икроножных мышцах, снижение тургора кожи, тахикардия, склонность к артериаль­ной гипотензии

Цианоз. Сухость кожных покровов и слизистых оболочек. Заострив­шиеся черты лица. Выраженное снижение тургора кожн, «рука прачки». Афония. Судороги. Тахикардия и артериальная гипотеизия. Олигурия или анурия

Стремительное развитие вышеуказанных признаков обезвоживания. Гипотермия. Общий цианоз, «темные очки» вокруг глаз. Запавший жи­вот. Общие судороги. Дегидратационный (гиповолемический) шок

тия). Существенную роль в оценке степени тяжести болезни играют нарушения тургора кожи, а также уменьшение темпа мочевыделения (олигоанурия). Об опасности дегидратационного шока свидетельствуют ортостатический коллапс, снижение артериального давления при переводе больного из гори­зонтального в вертикальное положение. Существенную объективную инфор­мацию дает учет суточного баланса жидкости. Необходимо иметь в виду, что, кроме учитываемых потерь с мочой (до 1500 мл/сут), испражнениями (около 200 мл/сут), организм взрослого человека выделяет около 1000 мл воды через кожу и при дыхании. Причем количество ее возрастает в случаях повышения температуры тела (до 500 мл на 1 °С выше нормальной), при одышке, при дыхании через трахеостому. Ориентировочным показателем количества теряе­мой жидкости в таких случаях может быть изменение массы тела больного. Динамика нарастания симптомов позволяет определить степень обезвожива­ния (табл. 6), особенно в случаях изотонической дегидратации.

Лабораторные показатели.Для диагностики дегидратационного синдрома и определения количественных показателей потерь воды и основных электро­литов используется определение гематокритного числа, плотности плазмы и содержания в ней натрия. Тип дегидратации подтверждается исследова­ниями коллоидно-осмотического давления крови, расчетами среднего объема эритроцитов и средней концентрации гемоглобина.

Средний объем эритроцитов:

Гематокритное число X 10 _{= ю мкм} ,

Число эритроцитов (млн/мкл)

на площадь

Средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах (в г объема эритроцитов):

Уровень гемоглобина X 100 _{= 3}3,5(31,5...35,5) г/пл. Гематокрнтное число

Показатели общего белка, гематокрита, числа эритроцитов, среднего объема эритроцитов и средней концентрации гемоглобина имеют диагности­ческое значение лишь в случаях, когда известны их значения до заболевания.

291

Таблица 7