Катастрофический антифосфолипидный синдром

У некоторых больных с антифосфолипидными антителами может развиваться острый или катастрофический антифосфолипидный синдром, который характеризуется развитием сосудистых окклюзий многих органов за короткий промежуток времени от нескольких часов до 7 дней, приводящих к полиорганной недостаточности и летальному исходу. Катастрофический антифосфолипидный синдром выделен как особый вариант, требующий немедленного интенсивного лечения. Больные с этим синдромом имеют общие клинико-морфологические признаки:

· Полиорганное поражение (три и более органов): поражение почек, нервной системы, поражение кожи и подкожной клетчатки, миокарда, надпочечников, печени, кишечника.

· Морфологические признаки окклюзии многих органов.

· Наличие антифосфолипидных антител (во время развития тромбозов могут быть негативными, что связано с потреблением антител).

· Выявление умеренной тромбоцитопении, гемолитической анемии, нейтропении.

Лечение катастрофического антифосфолипидного синдрома проводится совместно с сосудистыми хирургами. Основные принципы терапии катастрофического антифосфолипидного синдрома направлены на лечение тромботических осложнений и профилактику последних. Основная роль в этом случае принадлежит антитромботическим препаратам прямого действия (ге­парин, низкомолекулярные гепарины), инфузии свежезамороженной плазмы. Лечение острого венозного тромбоза начинают с 4-х или 7-дневного введения гепарина, одновременно с назначением непрямых антикоагулянтов (варфарина) в минимальных дозах при значении МНО до 2,0. Затем титруют дозу варфарина, поддерживая гипокоагуляцию на уровне МНО 2,5-3,0. В лечении артериальных тромбозов по показаниям используется тромболизис (альтеплаза, проурокиназа); основную роль играют ингибиторы тромбоцитарного гемостаза (гепарин, ацетилсалициловая кислота, ингибиторы тромбоксансинтетазы и тромбоксановых рецепторов - клопидогрел, антагонисты рецепторов IIb/IIIа (абциксимаб). В ряде случаев необходимо применение производных простациклина.

Аутоиммунные нарушения в сочетании с нарушениями плазменной протеолитической системы крови требуют проведения плазмафереза и пульс-терапии метипредом. Синхронная терапия проводится в течение 1-2-х недель. Удаляемая плазма замещается свежезамороженной, а доза метипреда в некоторых случаях (при развитии надпочечниковой недостаточности) может составлять до 2 г в сутки в течение 5-7 дней. Проведение пульс-терапии с циклофосфамидом возможно только при отсутствии инфекционных осложне­ний. Хорошие результаты наблюдаются при комбинации пульс-терапии и внутривенного иммуноглобулина (0,4 г/кг массы тела в течение 5 дней).

ПОДАГРА И АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ: СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ

Подагра по современным представлениям – системное тофусное заболевание, связанное с отложением кристаллов моноурата натрия в различных тканях и развивающимся в связи с этим воспалением у лиц с гиперурикемией, обусловленной внешнесредовыми и/или генетическими факторами.

МКБ-10: М 10 Подагра.

Гиперурикемия- нередкая находка в клинической практике. Значительное влияние на уровень мочевой кислоты оказывают демографические факторы: география, раса, пол и возраст. По данным разных исследований, гиперурикемия наблюдается у 19,3% населения России, чаще встречается у мужчин. Низкий уровень урикемии у женщин репродуктивного возраста объясняется влиянием эстрогенов на канальцевую экскрецию уратов, повышение их почечного клиренса. С началом менопаузы уровень урикемии приближается или равен таковому у мужчин соответствующего возраста. Эти физиологические изменения сопровождаются увеличением частоты встречаемости подагры. У мужчин уровень мочевой кислоты остается довольно постоянным в течение всей жизни. У детей уровень мочевой кислоты всегда ниже, чем у взрослых, во время пубертантного периода он повышается, достигая взрослых значений. Алкоголь, нарушение почечной функции и ожирение также ассоциируются с более высоким уровнем мочевой кислоты.

Мочевая кислота является конечным продуктом пуринового метаболизма. Это слабая органическая кислота, свыше 98% которой ионизируется в мононатриевый урат. По концентрации мононатриевого урата определяется уровень мочевой кислоты. Мочевая кислота синтезируется, главным образом, в селезенке, затем поступает в общий кровоток, где только небольшой ее процент (менее 4%) связывается с белком. Экскретируется мочевая кислота почками.

Этиология подагры

Причины кристаллообразования при подагре до конца не изучены. Однако, наличие гиперурикемии – облигатный фактор риска развития подагры. Известно, что развитию гиперурикемии и подагры способствуют различные факторы, приводящие либо к гиперпродукции мочевой кислоты, либо к снижению ее экскреции. Часто наблюдается сочетание указанных состояний. Считается, что не более 10% больных подагрой являются истинными гиперпродуцентами мочевой кислоты. Это пациенты с различными ферментными нарушениями, неопластическими заболеваниями, больные, принимающие цитостатики. У подавляющего большинства больных подагрой наблюдается сниженная почечная экскреция мочевой кислоты. Существует множество причин снижения урикозурической функции почек: чаще всего это артериальная гипертензия, хроническая почечная недостаточность, органические поражения почек (поликистоз), лекарственные препараты (циклоспорин, диуретики, этамбутол, леводопа, никотиновая кислота), метаболические (ацидоз, кетоз) и эндокринные (ожирение, гипотиреоз, гиперпаратиреоз) нарушения, алкоголь, дегитратация, свинцовая интоксикация и др.

Патогенез подагры

Как правило, в результате воздействия вышеуказанных причин первоначально длительно существует бессимптомная гиперурикемия. В дальнейшем, при комплексном воздействии провоцирующих факторов у предрасположенных лиц возникает супернасыщение сыворотки мочевой кислотой и начинается кристаллообразование с развитием воспалительных реакций и клиники подагры. Затем, при длительном течении болезни, супернасыщение сыворотки может возникать при сравнительно небольшом повышении уровня мочевой кислоты, а иногда и при нормальном уровне. Полагают, что значение имеет не только концентрация мочевой кислоты, но и ее быстрые колебания, как в сторону повышения, так и снижения.

Таким образом, гиперурикемия может возникать вследствие повышенной продукции и/или снижения почечной экскреции мочевой кислоты. В последнее время накапливается все больше данных о роли мочевой кислоты в развитии сердечно–сосудистых заболеваний, сопоставимой с другими метаболическими факторами риска. Обнаружено, что у пациентов с артериальной гипертонией, ИБС, сердечной недостаточностью и/или нарушением почечной функции наблюдается более высокий уровень мочевой кислоты, чем в здоровой популяции. Злокачественная гипертония также связана со значимым повышением уровня мочевой кислоты.

Классификация подагры

Вплоть до настоящего времени не существует единой классификации подагры, поэтому имеются значительные трудности в одинаковой трактовке сформулированных в диагнозе проявлений болезни. Институтом ревматологии РАМН предложена классификация подагрического артрита, учитывающая течение заболевания, период, вариант артрита, форму в зависимости от наличия тофусов. Сформулированный согласно данной классификации диагноз позволяет сделать вывод о тяжести течения заболевания, наличии возможных осложнений, выбрать правильную тактику лечения. Рентгенологическая стадия подагрического артрита не указывается в связи с отсутствием общепринятых критериев, разработанных для подагры.

Течение

Выделяютдва варианта течения:

- рецидивирующеетечение характеризуется повторяющимися атаками острогоили затяжного артрита с наличием четко очерченных межприступных периодов между ними за прошедший год;

- хроническоетечение характеризуется наличием хронического артрита, протекающего без межприступного периода или с небольшой его продолжительностью относительно времени артрита.

Периоды болезни

Артрит(острый, затяжной или хронический).

Межприступный период(период без клинических проявлений воспаления суставов).

Варианты подагрического артрита

Острый –воспаление суставов продолжительностью не более 3-х недель.

Затяжной –воспаление суставов продолжительностью от 3-х до 12 недель.

Хронический –воспаление суставов продолжительностью более 12 недель.