Схема 7. Типология нозогений

Распространенность нозогенных реакций (28,2%) превышает таковую для всех остальных психических расстройств, наблюда­ющихся в соматическом стационаре; их частота в поликлиниче­ском звене обшесоматической сети значимо ниже - 15,1%.

Невротические гипернозогнозические реакции представлены тревожно-фобическим синдромом (тревожные опасения по поводу исхода соматического заболевания, побочных эффектов терапии, возможности социальной реабилитации). На фоне острых прояв­лений соматической патологии (инфаркт миокарда, астматиче­ский статус, гипертонический криз и т.д.), сопровождающихся нарушением жизненно важных функций (кровообращение, дыхание), тревожные опасения принимают форму витального страха смерти. Нозогенные тревожно-фобические расстройства либо вообще не сопровождаются агорафобией, либо агорафобическое избегание носит крайне ограниченный характер и сочета­ется с преодолевающим поведением. Клиническая картина дополняется ипохондрическими фобиями, фабула которых все­гда связана с наиболее тяжелыми проявлениями актуального соматического заболевания (на первом плане у больных ИБС выступает страх повторного инфаркта миокарда, у лиц с артери­альной гипертензией - страх инсульта и т.д.).

Гипонозогнозические невротические реакции представлены син­дромом "прекрасного равнодушия" (диссоциация между проявле­ниями латентной соматизированной тревоги — тахикардия, дрожь, потливость и демонстративно-пренебрежительным отношением к лечению, прогнозу и исходу заболевания). На пер­вом плане - нарочитое отрицание беспокойства по поводу про­явлений соматического страдания (стенокардия, приступы БА, подъем АД), симптомы которого вытесняются и преподносятся как несущественные. Однако за наигранной легкостью выявляет­ся страх, связанный с нарушениями деятельности организма. Пациенты охотно прислушиваются к разговорам о заболевании, втайне от врачей просят родственников принести им специаль­ную литературу, наводят справки о возможности изменить трудо­вую деятельность, снизить нагрузки, исключить влияние травми­рующих факторов и т.д. Они охотно соглашаются выполнять лечебные процедуры, соблюдают рекомендации, касающиеся доз препаратов и физической активности.

Аффективные гипернозогнозические реакции проявляются син­дромомтревожной илиипохондрической депрессии. На первом плане - гипотимия с подавленностью, тревогой, обостренным самонаблюдением, тщательной регистрацией малейших призна­ков телесного неблагополучия. Содержательный комплекс депрессии включает в себя тесно связанные с актуальным сома­тическим состоянием идеи безнадежности, беспомощности перед лицом заболевания. Доминируют мрачные представления о неизлечимости болезни, бесперспективности лечения, необра­тимости нарушений деятельности внутренних органов, немину­емой утрате трудоспособности. Чувство безнадежности сочетается с алгиями, другими патологическими телесными сенсациями, конверсионными расстройствами. Нозогенные депрессии включают в себя также симптомы, "общие" для соматической и психической патологии, - астению, похудание, нарушения сна, головокружение, тремор, тахикардию, боли в грудной клет­ке, диспноэ, диспептические нарушения (горечь, сухость во рту, запоры, метеоризм и др.).

Аффективные гипонозогнозические реакции выражаются"эйфо­рической псевдодеменцией". Повышенный аффект характеризует­ся преобладанием благодушия, неадекватно оптимистической оценкой как настоящего состояния, так и последствий болезни. Обнаруживая энергию, не всегда адекватную сложившимся обстоятельствам, подвижность, стремление к деятельности, больные охотно рассказывают о своем состоянии, "подшучива­ют" над унылым видом соседей по палате, стараются передать им свой оптимизм и уверенность в скором выздоровлении. При формальной констатации реальной опасности, связанной с пато­логией внутренних органов, они склонны к нивелировке нега­тивных аспектов заболевания. Несмотря на подчас угрожающие жизни нарушения деятельности организма, пациенты не пред­ставляют себя в роли "серьезного больного", легко переключают­ся на посторонние темы, строят радужные планы на будущее, иг­норируя уговоры родственников и медицинского персонала, "за­бывают" о приеме лекарств.

Психопатические гипернозогнозические реакции сопровожда­ются формированием синдрома ригидной ипохондрии, основ­ным клиническим проявлением которого становятся сверхцен­ные идеи преодоления недуга, восстановления соматического и социального статуса, ликвидации причин заболевания (подроб­нее о симптоматике ригидной ипохондрии см.в разделе "Орган­ные неврозы').

У некоторых пациентов доминируют сенситивные идеи отношения (сенситивные реакции). Больные замечают, что сим­птомы соматического страдания не просто заметны окружаю­щим. но и вызывают у них "недоуменные", "осуждающие", "брез­гливые" взгляды. Сенситивные идеи отношения усиливаются при посещении людных мест (магазины, рынки и т.д.). Столь же "неблагоприятная" ситуация складывается и на работе. Пациенты констатируют изменившееся отношение к ним сотрудников -"сбросили со счетов", "избегают", "отворачиваются". В ряде на­блюдений сенситивные идеи отношения сопровождаются явле­ниями социофобии. Обнаруживается избегающее поведение, ограничивающее круг общения близкими родственниками, "при­выкшими" к болезненным симптомам.

Сутяжные реакции связаны с двумя видами мотивационных установок — рентными (на материальную компенсацию ущерба, причиненного соматическим заболеванием) и эквитными (на выявление ущерба, причиненного действиями медицинского персонала). Рентные реакции определяются притязаниями мате­риального характера: требованиями оформить инвалидность, позволяющую облегчить условия труда, или, что чаще, вовсе пре­кратить трудовую деятельность, домогательствами о выплате посо­бий, пенсии и т.д.

Не соглашаясь с мнением обследовавших их врачей первичных МСЭК, больные настойчиво обращаются в различ­ные лечебные и экспертные учреждения. Усиление сутяжных тенденций сопровождается аггравацией соматического заболева­ния, конверсионными и соматизированными симптомами, телесными фантазиями (жалобы на нехарактерную для ангиноз­ного приступа длительную "тяжесть" в левой половине грудной клетки, возникающую при эмоциональной нагрузке или вооб­ще без всякого повода; на не свойственное легочной патологии ощущение "комка", пережимающего горло). Преувеличение выраженности соматических симптомов может сопровождать­ся самоповреждениями (включая нанесение порезов или ран) для провоцирования кровотечения, имитации анемии, ухуд­шения течения раневого процесса, а также употреблением различных медикаментозных и токсичных препаратов, воз­действие которых позволяет изменить физиологические кон­станты организма (формулу крови, показатели биохимическо­го анализа мочи и т.д.).

Фабула сверхценных идей при эквитном варианте сутяжных реакций связана с представлениями о необходимости выявления "ущерба", причиненного действиями медицинского персонала. Среди наиболее типичных обвинений — утверждения, что прояв­ления болезни интерпретируются неправильно и "бездумно под­гоняются" под наиболее распространенную патологию; данные анализов ошибочны, лечение не соответствует состоянию и под­меняется неквалифицированными "учебными экспериментами".

Поведение при эквитных сутяжных реакциях определяется убежденностью в необходимости коррекции или отмены устано­вленного диагноза, актуальности дополнительных обследований и коренного изменения терапии и сопряжено с несоблюдением медицинских рекомендаций (отказ от госпитализации в лечеб­ные учреждения, "запятнавшие" себя "неквалифицированным подходом" к лечению).

Психопатические гипонозогнозические реакции представлены синдромом патологического отрицания болезни. Характерна тен­денция к минимизации тех аспектов заболевания, которые име­ют наиболее угрожающий смысл. Исключается возможность ле­тального исхода (пациент знает, что летальный исход возможен, но убежден, что благодаря "чуду", "волшебному" исцелению это его не коснется). При этом охотно эксплуатируется тема здоровья. Больные, месяцами прикованные к постели, утвержда­ют, что в ближайшее время встанут на ноги, займутся спортом, начнут новую жизнь. Возможно формирование дезадаптивного поведения, препятствующего своевременной неотложной меди­цинской помощи, проведению необходимых лечебных процедур.

Нозогенные реакции у больных различными соматическими за­болеваниями.

Возможность манифестации нозогений и их психопатологи­ческие особенности (как уже упоминалось выше) во многом определяются клиническими проявлениями соматической пато­логии.

Нозогенные реакции у больных ИБС. Гипернозогнозические но­зогений у больных ИБС чаще всего формируются, когда заболева­ние дебютирует: инфарктом миокарда, стенокардией с частыми (чаще 1 раза в сутки) и продолжительными (более 5 мин) присту­пами, возникающими при физической нагрузке и на улице в холодную погоду и сопровождающимися достаточно интенсив­ными загрудинными болями, иррадиирующими в левую руку, для купирования которых необходимо регулярно принимать нит­раты и обращаться за медицинской помощью; некоторыми арит­миями (постоянная форма мерцания предсердий или частая над­желудочковая и желудочковая экстрасистолия) с постоянными ощущениями неритмичности сердцебиений, сильными ударами сердца и ощущением нехватки воздуха, не поддающимися "само­помощи"; недостаточностью кровообращения с частыми (чаще 1 раза в сутки) приступами сердечной астмы, эпизодами одышки, появление которых пациент не может связать с каким-либо су­щественным провоцирующим фактором (как правило, при этом выражена дилатация левого желудочка).

Напротив, манифестациягипонозогнозических реакций чаще всего отмечается, когда заболевание дебютирует: стабильной сте­нокардией напряжения или нарушением сердечного ритма без коронарных катастроф в анамнезе (или только при 1 инфаркте миокарда без тяжелых осложнений); стенокардией с редкими ангинозными приступами, возникающими без четкой связи с физическим напряжением и холодной погодой; болями нети­пичной локализации без выраженной иррадиации, которые мож­но самостоятельно купировать без приема нитроглицерина;некоторыми аритмиями (пароксизмальные наджелудочковые та­хикардии и пароксизмальная форма мерцания предсердий) с от­носительно небольшим числом сердечных сокращений и без иных клинических симптомов (боль, ощущение нехватки возду­ха и др.); такие боли можно эффективно купировать путем приема внутрь антиаритмических или седативных средств; проявления­ми недостаточности кровообращения с относительно редкими эпизодами одышки, которые возникают исключительно в связи с физическим напряжением (расширение камер сердца вообще не отмечается или оно небольшое).

Нозогенные реакции у больных артериальной гипертензией. У значительного числа пациентов с артериальной гипертензией при манифестации гипертонических кризов и/или осложнений со стороны внутренних органов (ангиопатия сетчатки, невропа­тия и т.д.) формируются гипернозогнозические реакции (однако значительно чаще выявляются гипонозогнозические реакции}. В ряду факторов, влияющих на формирование гипонозогнозии необходимо, в первую очередь, отметить особенности представ­лений об артериальной гипертензии. Это заболевание, даже если показатели АД высоки, но кризы отсутствуют, воспринимается не столько как угрожающее жизни, сопряженное с необратимы­ми медицинскими и социальными последствиями и необходимо­стью наблюдения за собственным состоянием, сколько как вре­менное. ситуационно обусловленное, преходящее недомогание, не требующее сколь-нибудь серьезного внимания.

Нозогенные реакции у больных БА.

Гипернозогнозические нозогении у больных БА преимущественно формируются при ее "ста­бильно обструктивном" и "влажном" вариантах течения. Так, для "стабильно обструктивного" варианта заболевания (значительное и стойкое снижение показателей бронхиальной проходимости, тяжелые приступы удушья, триггеры которых разнообразны и связаны с часто встречающимися в обыденной жизни "бытовы­ми" аллергенами, физической нагрузкой и психическими стрес­сорами) более типичны тревожно-фобические и депрессивные реакции. Для "влажной" астмы (сопряженной с отделением зна­чительного количества мокроты при умеренном снижении пока­зателей бронхиальной проходимости, нетяжелыми приступами удушья, провоцируемыми холодом) характерны сенситивные реакции.

Гипонозогнозические реакции чаще манифестируют у больных с "приступным" вариантомБА (выраженная обратимость брон­хиальной обструкции, кратковременные приступы удушья, возни­кающие вне связи с наиболее распространенными триггерами и эффективно купирующиеся ингаляционными (в₂-агонистами).

Нозогенные реакции у больных злокачественными новообразова­ниями отмечаются на разных стадиях онкологического процесса. При этом гипернозогнозические (тревожно-фобические и депрес­сивные) реакции чаще манифестируют при быстром прогресси­ровании заболевания, когда необходимы повторные оператив­ные вмешательства, курсы химио- и лучевой терапии. Однако формирование рассматриваемых нозогений возможно и на фоне длительно текущего онкологического процесса (лимфогрануле­матоз, некоторые лейкозы, поддающиеся контролю с помощью современных методик лечения) и даже его ремиссии (в частно­сти, после успешной радикальной операции). Такие реакции нередко сближаются по своим проявлениям с симптомами по­сттравматического стрессового расстройства. Обнаруживаются навязчивые мысли об онкологическом заболевании или воспо­минания о пережитой операции. Характерны избегание ситуа­ций, напоминающих об опухолевом процессе (включая отказ от посещения онкологических учреждений), ангедония, повышен­ная возбудимость (нарушения сна и раздражительность).

Гипонозогнозические реакции чаще манифестируют на началь­ных этапах онкологического заболевания, особенно при отсутст­вии в клинической картине субъективно тяжелых симптомов, существенным образом влияющих на жизнедеятельность. Могут наблюдаться даже явления анозогнозии — полного отрицания самого факта наличия опухолевого заболевания (нездоровье ас­социируется с менее тяжелым диагнозом).

Нозогений, возникающие после оперативных вмешательств, сопровождающихся ампутацией конечностей, наложением коло­стомы, удалением грудной железы, экстракцией передних зубов, нередко представлены сенситивными реакциями.

Реакции на соматическое заболевание у лиц с психической патологией занимают особое место в ряду нозогений. Манифе­стация таких реактивных состояний нередко ставит врача, рабо­тающего в общемедицинской сети, перед необходимостью реше­ния трудных проблем, связанных, в частности, с диагностической оценкой необычных для соматического больного симптомов, а также с ведением больного, поведение которого отличается не­адекватностью и даже парадоксальностью. Так, нозогенные реакции, манифестирующие при сочетании аффективной (эн­догенная депрессия, соматизированная дистимия — см. гл. 1) и соматической патологии, нередко протекают с выявлением витальных расстройств (тоска, апатия, изменение суточного ритма, отчуждение соматочувственных влечений и прежде всего — сна и аппетита) и могут сопровождаться суицидальными тен­денциями.

Особенно значительные диагностические и лечебные пробле­мы связаны с нозогениями у больных вялотекущей шизофренией. Среди них наиболее распространены нозогений с бредом изо­бретательства новых видов лечения, протекающие по типу пара­нойи "желания" или изобретательства. В первом случае в фабуле бреда преобладают мечтательность и альтруизм ("размышления" о возможности открытия дотоле не известных лекарственных препаратов и методов лечения, основанных на "законах функци­онирования" организма, которые предстоит разработать). Боль­ные не пытаются перейти от обдумывания замыслов к их реали­зации. Все "разработки" остаются на бумаге. Пациенты лишь рас­суждают о том, как с помощью их изобретений будут излечены как собственные их недуги, так и другие серьезные соматические заболевания; охотно делятся своими планами с окружающими;намерены в дальнейшем ознакомить со своими открытиями как можно более широкие круги общественности.

При бредовых реакциях, протекающих с паранойей изобрета­тельства (изобретение вечного двигателя для насыщения орга­низма энергией, радиоактивных или электронных "пожирателей" атеросклеротических бляшек и пораженных участков бронхов и т.д.), обнаруживаются бредовой "напор" и борьба за признание "открытий". При этом требования о предоставлении условий для проведения различных экспериментов чаще всего адресуются врачам и администрации лечебных учреждений. Любой отказ воспринимается как угроза, попытка "замолчать" или присвоить передовые идеи.

Для нозогений с бредом "умышленного преувеличения" меди­цинским персоналом тяжести соматического состояния характер­на фабула "заговора", сплетенного для компрометации, объявле­ния пациента больным, лишения его возможности продолжать работу, активно участвовать в общественной жизни, бороться с врагами и т.д. Несмотря на "малый размах" и конкретность содержания, наблюдается систематизация бреда: включение в число "заговорщиков" новых действующих лиц и организаций (медицинский персонал, врачи, руководство предприятия, сослу­живцы).

Диагностика. При выявлении нозогений обращают внимание на ряд признаков, характерных для психогенных состояний: со­пряженность манифестации нозогенной реакции с психотравми­рующим воздействием соматического заболевания; содержание психогенного комплекса, который в рассматриваемых случаях включает сюжеты соматического страдания; обратное развитие, соответствующее стадии ремиссии или выздоровления от пато­логического процесса внутренних органов.

При диагностике нозогений необходимо учитывать, что их продолжительность обычно не превышает 3 мес, однако может варь­ировать в довольно широких пределах. Так, психопатические нозогенные реакции (с формированием сверхценных идей) наи­более длительны — могут персистировать около полугода, невро­тические реакции длятся (в среднем) 2 мес, аффективные — 3 мес.

Редукция нозогений может происходить как спонтанно (при улучшении соматического состояния), так и под влиянием психофармакотерапии. При хронификации соматического заболева­ния отмечается тенденция к уменьшению числа гипонозогнози-ческих реакций и увеличению — гипернозогенозических. Такое изменение позиции пациентов по отношению к соматическому страданию обусловлено несколькими причинами — нарастанием тяжести болезни, прогрессирующей утратой трудоспособности, необходимостью повторных госпитализаций и т.д. Кроме того, важную роль играет накопление негативной информации о бо­лезни, происходящее как под влиянием специалистов, так и лиц, составляющих микросоциальную среду больного (родственники, знакомые, соседи по палате т.д.).

Соматогении

Соматогении (реакции экзогенного типа), манифестирую­щие вследствие воздействия соматической вредности, относятся к категории симптоматических психозов. Определяемые этим понятием психические расстройства развиваются при общих неинфекционных заболеваниях, инфекциях, интоксикациях и рассматриваются в единстве с основным заболеванием. В чис­ло их клинических проявлений входит широкий спектр синдро­мов — от астенических состояний до психоорганического синдрома. Соматогенные психозы развиваются при энцефали­тах, сыпном тифе, ревматизме, малярии, сифилисе, туберкулезе, СПИДе, а также при тяжелых оперативных вмешательствах и ур­гентных состояниях (аортокоронарное шунтирование, гемодиализ).

Симптоматические психозы подразделяются по течению на острые и затяжные. К острым традиционно относятся состояния с помрачением сознания (оглушение, делирий, аменция, сумеречное помрачение сознания), а также картины острого вербального гал­люциноза. Затяжные симптоматические психозы включают в себя маниакальные состояния, депрессии, депрессивно-бредо­вые, галлюцинаторно-бредовые синдромы.

Показатели болезненности колеблются в широких пределах — от 0,2 до 10%, что связано с отсутствием единых взглядов на кли­нические границы соматогений и с тем фактом, что эти больные наблюдаются в стационаре общемедицинского профиля, где регистрируются лишь наиболее острые, психотические формы.