Гетероімунна гемолітична анемія
Пов’язана з фіксацією на поверхні еритроциту гаптена медикаментозного, вірусного, бактеріального походження. Еритроцит є випадковою клітиною-мішенню, на якій здійснюється реакція гаптен-антитіло (організм виробляє антитіла проти «чужих» антигенів). В 20% випадків при імунному гемолізі виявляється трігерна роль медикаментів. Ряд ліків, таких як пеніцилін і цефалоспорини, прикріплюються до мембрани еритроциту, змінюючи при цьому його антигенні властивості, що призводить до виробки антитіл, направлених проти комплексу еритроцит-лікарський препарат. Інші медикаменти, такі як фенацетин, сульфаніламіди, тетрациклін, ПАСК, ізоніазід, гідрохлортіазід, хінін і хінідин, утворюють потрійні імунні комплекси (Fab-фрагмент IgG – препарат – білок мембрани еритроциту), викликаючи розпад еритроциту. Антитіло і лікарський препарат утворюють імунні комплекси, які зв’язуючись неспецифічно з білками мембрани еритроцитів активують комплемент. Антитіло направлено як проти лікарського препарату, так і проти мембранного білку. Альфа-метилдопа, леводопа, прокаїнамід, ібупрофен, диклофенак, тіоридизин, α-інтерферон викликають утворення антитіл, направлених проти мембрани білків еритроциту, а не проти лікарського препарату. Встановлено, що позитивна пряма проба Кумбса спостерігається у 10-20% хворих, які отримували α-метилдопу, але гемоліз відмічається тільки у 2-5%. Цефалотин викликає неспецифічне зв’язування білків плазми (включаючи IgG, білки комплементу, трансферин, альбумін і фібриноген) з еритроцитарною мембраною. Проба Кумбса позитивна, але гемоліз буває рідко.
Гетероімунні ГА близькі за клінічною картиною до аутоімунних ГА з неповними тепловими аглютинінами. Прогноз сприятливий, лікувальний ефект досягається елімінацією гаптену, наприклад, відміною лікарського препарату, санацією інфекції. Використання ГКС можливе і обумовлене важкістю анемії. Гемотрансфузійна терапія не показана в зв’язку з важкістю ізоімунізації.
АУТОІМУННІ ГЕМОЛІТИЧНІ АНЕМІЇ (АГА)
При даному варіанте ГА в організмі хворого виробляються антитіла, направлені проти власних незмінених антигенів еритроцитів. Зустрічається в будь-якому віці віці.
В залежності від клітинної направленості антитіл виділяють АГА з антитілами до антигену еритрокаріоцитів кісткового мозку і АГА з антитілами до антигену еритроцитів периферійної крові.
АГА, які супроводжують основний патологічний процес – лімфопроліферативні захворювання (хронічний лімфолейкоз, лімфому), системні захворювання сполучної тканини (системний червоний вівчак, антифосфоліпідний синдром) або імунодефіцитні стани, розглядаються в якості вторинних або симптоматичних. Якщо причину виникнення АГА встановити не вдається, мова йде про ідіопатичну АГА.
АГА з антитілами до антигену еритроцитів периферійної крові на основі серологічної характеристики антитіл розподіляють на анемію з неповними тепловими аглютинінами, з повними холодовими аглютинінами, з двофазними гемолвзинами.
ПАТОГЕНЕЗ
АГА розглядаються як особливий стан «дисімунітету», пов’язані з дефіцитом тимус-утворюючої популяції клітин-супресорів, порушенням кооперації клітин в процесі імунної відповіді і появою клону аутоагресивних імуноцитів (проліферація «нелегального» клону імунологічно компетентних клітин, втративших здатність розпізнавати власні антигени).
Зменшення числа Т-лімфоцитів в крові супроводжується підвищенням кількості В- і нульових лімфоцитів периферійної крові. Відсутність регулюючого впливу Т-клітин обумовлює підвищену і безконтрольну В-клітинну й імунну відповідь, з чим пов’язано підвищення рівня імуноглобулінів в сироватці крові хворих. Виявлення на поверхні клітин-мішенів імуноглобулінів проліферуючого класу свідчить про аутоагресивний характер захворювання. В реалізації аутоімунної агресії приймають участь і інші механізми порушення клітинного і гуморального факторів імунітету, про що свідчить підвищення лімфоцитотоксичної і зниження комплементарної активності сироватки крові хворих.
Теплові антиеритроцитарні антитіла (максимально активні при звичайній температурі тіла) в більшості випадків представлені IgG (включаючи різні підкласи IgG2, IgG3, IgG4), рідше IgA. Холодові антитіла (максимально активні в холодовому середовищі – при температурі 4-18°С) відносяться до IgМ. Двофазні гемолізіни Доната-Ландштейнера, які виявляються при пароксизмальній холодовій гемоглобінурії, є IgG.
Розпад еритроцитів при АГА здійснюється в селезінці або в селезінці і печінці одночасно. Окмір того, В-лімфоцити периферійної крові, особливо селезінки, здітні взаємодіяти з власними еритроцитами. Ці лімфоцити здійснюють кілерну функцію по відношенню до старих еритроцитів з середнім строком життя, абсорбувавшим максимальну кількість антитіл.
Описано три основних механизми гемолізу при АГА: фагоцитування моноцитами-макрофагами еритроцитів, вкритих антитілами і/або комплементом; лізис еритроцитів, вкритих IgG, моноцитами-макрофагами; комплемент-опосередкований лізис.
Для розвитку гемолізу еритроцитів, абсорбувавши IgG, необхідна взаємодія макрофагів селезінки з клітиною, вкритою антитілами. Темпи деструкції клітин залежать від числа антитіл на клітинній поверхні. Антитіла IgG викликають структурні пошкодження мембран еритроцитів, активують С5-компонент комплементу; окрім того, вони викликають аглютинацію еритроцитів.