Резекция поперечной ободочной кишки

Показания: наличие патологического процесса в сред­них отделах поперечной ободочной кишки: рак, полипы с малигнизацией и др. (рис. 18 — границы резекции, схема).

Рис. 18. Резекция попе­речной ободочной киш­ки (схема).

а — границы резекции и на­ложение асцендодесцендоанастомоза конец в конец при метастазах в регионарные лимфатические узлы:

б — границы резекции и на­ложение трансверзотрансверзоанастомола конец в коней при отсутствии метастазов:

1 — средняя ободочная арте­рия; 2 — правая ободочная артерия; 3 — подвздошно-ободочная

Рис. 19. Резекция попе­речной ободочной киш­ки. Этапы операции а — пересечение большого сальника ножницами по бессосудистой зоне (при обширной резекции сальник уда­ляют вместе с кишкой); 6 — пересечение желудочно-ободочной связки с перевязкой сосудов; в — рассечение бры­жейки поперечной ободочной кишки с перевязкой средней ободочной артерии. Пункти­ром намечены границы пере­сечения кишки.

Операция: срединная лапаротомия с ревизией брюш­ной полости.

При решении вопроса о резекции поперечной ободоч­ной кишки операцию целесообразно начинать с удаления большого сальника, чтобы облегчить дальнейшие манипу­ляции. Для этого большой сальник приподнимают и по бессосудистой зоне вблизи кишки отсекают ножницами от поперечной ободочной кишки на всем протяжении от правого до левого изгибов (рис. 19, а). Далее пересекают по частям между зажимами и перевязывают шелком желудочно-ободочную связку (рис. 19,6).

Для лучшей подвижности и более свободного анастомозирования концов поперечной ободочной кишки после ее резекции также между зажимами рассекают справа печеночно-ободочную связку, а слева — диафрагмально-ободочную связку и таким образом мобилизуют оба изгиба ободочной кишки.

Брыжейку поперечной ободочной кишки пересекают между зажимами по частям по возможности дальше от стенки кишки и перевязывают шелком. При раке надо стремиться удалить лимфатические узлы по ходу сосудов.

Среднюю ободочную артерию перевязывают отдельно дву­мя шелковыми лигатурами вблизи места отхождения от верхней брыжеечной артерии и пересекают (рис. 19, в). При раке перевязку артерии и вены целесообразно сделать в начале операции, так же как и перевязать кишку марле­вой полоской выше и ниже опухоли с целью профилакти­ки гематогенного и имплантационного метастазирования во время манипуляций на кишке.

При доброкачественных процессах в поперечной обо­дочной кишке целесообразно сохранить среднюю ободоч­ную артерию, а пересечь и перевязать только ее ветви, идущие непосредственно к удаляемой части кишки.

При раке средней трети поперечной ободочной кишки при отсутствии метастазов в регионарных лимфатических узлах (I—IIA стадия) считается допустимой резекция кишки с опухолью до правого и левого изгибов с их ос­тавлением. Среднюю ободочную артерию при этом не перевязывают, а перевязывают только ее ветви [Бронш-тейн Б. Л., 1956]. Линия пересечения кишки должна проходить не менее чем на 5 см от краев опухоли [Де­мин В. Н„ 19641. Перед резекцией поперечной ободочной кишки брюш­ную полость отгораживают марлевыми тампонами. На удаляемую часть поперечной ободочной кишки наклады­вают с двух сторон от опухоли (со стороны правого и левого изгибов) жесткие кишечные зажимы, а на остаю­щиеся концы кишки — мягкие зажимы, между ними киш­ку пересекают электроножом или скальпелем и удаляют. Концы кишки обрабатывают 3% спиртовым раствором йода.

Проходимость ободочной кишки восстанавливают на­ложением анастомоза конец в конец двухрядными узло­выми шелковыми швами по обычной методике (рис. 20). При натяжении анастомозируемых концов поперечной ободочной кишки с целью свободного наложения анасто­моза рекомендуется мобилизовать оба изгиба путем рас­сечения между зажимами справа печеночно-ободочной связки, а слева — диафрагмально-ободочной связки. Если все же имеется натяжение анастомозируемых концов киш­ки, то целесообразно дополнительно удалить левый изгиб и нисходящую ободочную кишку, после чего наложить трансверзосигмоидный анастомоз.

После наложения анастомоза зашивают образовавшее­ся окно в брыжейке узловыми шелковыми швами, чтобы туда не попали и не ущемились петли тонкой кишки.

Рис. 20. Наложение анастомоза конец в конец. Этапы операции.

а — наложение серозно-мышечных узловых шелковых швов на заднюю стенку анастомоза (наружный ряд швов); б—наложение узловых швов через все слои задней стенки анастомоза (внутренний ряд швов); в—наложение вво­рачивающих узловых швов на переднюю стенку анастомоза (внутренний ряд швов); г—наложение серозно-мышечных узловых шелковых швов на переднюю стенку анастомоза (наружный ряд швов). Сшивание краев брыжей­ки поперечной ободочной кишки.

Оставшуюся часть поперечной ободочной кишки подши­вают узловыми шелковыми швами к краям желудочно-ободочной связки.

Для разгрузки анастомоза, особенно при недостаточ­ной подготовке кишечника, рекомендуется наложение цекостомы по описанной выше методике. Лапаротомную рану зашивают послойно.