Синдромом дисплазии соединительной ткани у детей, особенности диспансеризации

Синдромом дисплазии соединительной ткани (СДСТ)называют нарушение развития соединительной ткани в эмбриональном и постна-тальном периодах вследствие генетически измененного фибриллогене-за внеклеточного матрикса, приводящее к расстройству гомеостаза на тканевом, органном и организменном уровнях в виде различных морфо-функциональных нарушений висцеральных и локомоторных органов с прогредиентным течением.

Для диагностики СДСТ формально критическим количеством приз­наков является наличие 6 и более стигм дизэмбрио1енеза. Распростра­ненность СДСТ в популяции равна 7-8%, частота развития СДСТ серд­ца составляет 10,9%. Синдром представлен одиночными аномалиями (75,6%) и сочетанием различных внутрисердечных структурных откло­нений.

Все наследственные заболевания соединительной ткани можно раз­делить на хромосомные и генные болезни, а также заболевания с насле­дственной предрасположенностью. Наследственные заболевания сое­динительной ткани разделяют на дифференцированные и недифферен­цированные.

Дифференцированные дисплазии соединительной ткани проявля­ются четкой симптоматикой, характеризуются определенным типом наследования, отчетливо очерченной клинической картиной, в ряде случаев — установленными и достаточно хорошо изученными генными или биохимическими дефектами. Наиболее частые представители этой группы — синдром Марфана, 10 типов синдрома Элерса-Данлоса, несо­вершенный остеогенез и синдром вялой кожи (cutis laxa). Эти заболева­ния относят к группе наследственных заболеваний коллагена — колла-генопатиям.

Недифференцированные дисплазии соединительной ткани диагнос­тируются тогда, когда у пациента набор фенотипических признаков не укладывается ни в одно из дифференцированных заболеваний.

К проявлениям СДСТ относят не только специфический внешний вид и косметические дефекты, но и тяжелые патологические изменения внутренних органов и опорно-двигательного аппарата Фенотипичес-кие признаки СДСТ условно можно разделить на внешние, выявляе­мые при физикальном обследовании, и внутренние. Чем больше у паци-

ента внешних фенотипических признаков, тем больше вероятность на­личия внутренних проявлений СДСТ, в том числе поражения ЦНС и внутренних органов.

С целью прогнозирования течения заболевания и суждения об эф­фективности реабилитационной терапии определяют экскрецию оксип-ролина и гликозоаминогликанов в суточной пробе мочи. Это маркеры распада коллагена, достаточно объективные и точные критерии СДСТ. Для подтверждения диагноза их используют редко, а вот для контроля в ходе реабилитационной терапии они удобны.

Анализ на содержание в моче оксипролина и гликозоаминогликанов предполагает соблюдение больным в течение трех предшествующих су­ток ограничивающей диеты. Из питания исключают крепкие бульоны, заливные блюда, некоторые продукты (например, свеклу) и лекарствен­ные препараты (ацетилсалициловая кислота, витамин С и др.), вызыва­ющие изменения цвета мочи. Мочу для анализа собирают в течение су­ток, при этом первую утреннюю порцию выливают, а последующие сли­вают в банку, которую хранят на холоде или в холодильнике не более 24 ч. Увеличение количества свободного и, соответственно, снижение уровня связанного оксипролина может косвенно свидетельствовать о нарушении синтеза коллагена. Для количественной диагностики при­меняется метод высокоразрешающей жидкостной хроматографии.

О катаболизме межклеточного вещества соединительной ткани су­дят по величине экскреции гликозоаминогликанов в суточной моче. У пациентов с различными клиническими вариантами болезней соедини­тельной ткани наблюдается, как правило, повышенное выведение гли­козоаминогликанов с мочой Интенсивность костеобразования оцени­вают по показателям активности щелочной фосфатазы или по величи­не содержания остеокальцина.

Синдром дисплазии соединительной ткани сердца у детей. К веду­щим проявлениям СДСТ сердца относят пролапс митрального (ПМК) и трикуспидального клапанов сердца, ложные (аномальные) хорды ле­вого желудочка, нарушения сердечного ритма и проводимости. Предс­тавляется наиболее правильным рассматривать СДСТ сердца в трех проявлениях'

• СДСТ сердца как проявление одной из дифференцированных сое­
дини гол мюгканных дисплазии (синдром Марфана, синдром Элерса-
Данлоса).

• СДСТ сердца как проявление недифференцированной СДСТ

• СДСТ сердца при отсутствии иных фенотипических признаков со­
единительнотканных дисплазии (первичные, идиопэтические или изо­
лированные СДСТ сердца).

Таким образом, ПМК, аномальные хорды левого желудочка, равно как и иные соединительнотканные дисплазии сердца в тех случаях, ког­да они сочетаются с набором фенотипических признаков СДСТ, явля­ются вторичными. Более чем в 80% случаев обнаружение внешних стигм СДСТ позволяет ожидать при ЭхоКГ-обследовании выявления признаков СДСТ сердца. В подобных случаях речь идет о СДСТ сердца как частном проявлении синдрома СДСТ.

Диагностические критерии первичного ПМК подразделяют на глав­ные, дополнительные и неспецифические (по аналогии с ревматически­ми критериями Киселя-Джонса-Нестерова).

• Главные:

■ аускультативные — средне-позднесистолические щелчки в соче­
тании с позднесистолическим шумом, средне-позднесистоли­
ческие щелчки на верхушке, изолированный полднесистоличес-
кий шум на верхушке;

■ аускультация в сочетании с эхокардиографией — голосистоли-
ческий шум митральной регургитации и соответсч кующий охо-
кардиографический критерий;

■ эхокардиографические:

♦ смещение септальных створок в систолу за точку шлиации, в
проекции длинной оси левого желудочка и в чстырехкамерной
проекции при верхушечном доступе;

♦ позднесистолическое пролабирование более Змм

• Дополнительные:

■ анамнестические — невротические проявления, психоэмоцио­
нальная нестабильность, наличие ПМК улиц I степени родства;

■ аускультативные — непостоянные средне- позднссистолические
щелчки на верхушке;

■ клинические — низкая масса тела, астеническое телосложение,
низкое АД, признаки диспластического разнит ия;

■ рентгенографические — малые размеры сердца, выбухание дуги
легочной артерии;

■ эхокардиографические:

♦ позднесистолический пролапс (2 мм), голосистолический про­
лапс (3 мм) в сочетании с двухмерными критериями;

♦ систолическое прогибание створок за линию кооптации в че-
тырехкамерной проекции.

• Неспецифические:

■ клинические — боли в грудной клетке, слабость, головокруже­
ние, одышка, сердцебиение, приступы страха;

■ электрокардиографические — изолированная инверсия зубцов

Т в отведениях II, III, IV, либо в сочетании с инверсией в левых грудных отведениях;

■ эхокардиографические — изолированное умеренное систоличес­
кое прогибание митральных створок в четырехкамерной проек­
ции;

■ холтеровское мониторирование — предсердные и желудочковые
(единичные, групповые) экстрасистолы.

Наличие двух главных критериев, т.е. сочетания аускультативных и эхокардиографических признаков, позволяет убедительно говорить о первичном ПМК. Диагноз ПМК может быть поставлен при наличии од­ного главного и нескольких дополнительных критериев. Когда речь идет о подозрении на синдром ПМК, следует обращать особое внима­ние на выявление внешних фенотипических признаков СДСТ, к ним относят гипермобильность суставов, повышенную эластичность кожи и астеническое телосложение.

Нарушения сердечного ритма при ПМК у детей встречают довольно часто, их обнаружение зависит от метода регистрации ЭКГ. На ЭКГ по­коя различного характера аритмии регистрируют в единичных случаях, частота их выявления возрастает в 2-3 раза на фоне физической нагруз­ки (тредмил, велоэргомегрия) и в 5-6 раз при проведении суточного мониторирования ЭКГ. Среди большого разнообразия аритмий у детей с ПМК чаще всего обнаруживаются синусовая тахикардия, наджелу-дочковые и желудочковые экстрасистолии, наджелудочковые формы тахикардии (пароксизмальная, непароксизмалъная), реже — синусовая брадикардия, парасистолия, мерцание и трепетание предсердий, синд­ром WPW.

У детей с ПМК в большинстве случаев желудочковые аршмии про­текают доброкачественно и бессимптомно. Однако во всех случаях до­кументированной желудочковой аритмии (стандартная ЭКГ, на пробе с физической нагрузкой) необходимо провести дополнительное исследо­вание для определения факторов риска жизнеугрожающих желудочко­вых аритмий (желудочковая тахикардия, фибрилляция).

Дифференциальную диагностику чаще всего приходится проводить с приобретенным пороком сердца ревматической этиологии с недоста­точностью митрального клапана. Уточнить диагноз ревматического по­ражения сердца позволяет соответствующий анамнез, динамика аус-культативной картины, лабораторные исследования Важнейшим инструментальным методом дифференциальной диагностики в слож­ных случаях является ЭхоКГ.

Основные проблемы, с которыми сталкивается врач при выявлении ПМК, аномальных хорд левого желудочка и аномальных трабекул, это

трудность формулировки диагноза и экспертизы профессиональной пригодности Что касается формулировки диагноза, то в тех случаях, когда выявляю! 3 и более фенотипических признака СДСТ, ПМК, ано­мальных хорд левого желудочка и/или аномальные трабекулы их сле­дует расценивать, как одно из проявлений дисплазии и выносить в ди­агноз сведения о них после указаний на СДСТ. В тех случаях, когда убе­дительных данных СДСТ не выявлено, следует указать наличие изоли­рованного СДСТ сердца, а затем привести сведения о ПМК, количестве и особенностях расположения аномальных хорд левого желудочка и клинических симптомах, которые можно связать с их наличием

Лечение больных детей с СДСТ желательно проводить в специали­зированных учреждениях Комплексная терапия и профилактика при СДСТ включают'

• немедикаментозную терапию (подбор адекватного режима, лечеб­
ная физкультура, физио- и психотерапия);

• диетотерапию (полноценное питание, обогащенное комбинациями
аминокислотных, липидньгх и других биодобавок);

• медикаментозную терапию (коррекция метаболичсч ких наруше­
ний, направленная на стимуляцию коллагенообразонанпя, стабилиза­
цию обмена гликозаминогликанов, улучшение биоэнер! е i ичсч кого сос­
тояния организма и др.);

• хирургическую коррекцию деформаций опорно-двипиелыюго ап­
парата и грудной клетки, а также внутренних органон.

Важен правильный режим дня, соответствующий волр.кму ребенка. Целесообразны утренняя гимнастика, прогулки на свежем воздухе не менее 2-3 ч в день, ночной сон не менее 8-10 ч.

Важная роль в программе немедикаментозной реабили i лции принад­лежит психотерапии. Поскольку заболевание носит, как правило, семей­ный характер, консультация психотерапевта необходима не только ре­бенку, но и его родственникам. Лабильность нервных процессов, чувство тревоги, склонность к аффективным состояниям, которые свойственны детям с СДСТ, требуют обязательной психологической коррекции. Важ­но разъяснить пациенту и его родителям характер имеющихся клини­ческих симптомов, обучить меюдам аутогенной тренировки.

Несколько раз в год назначают комплексы упражнений, выполняе­мых в положении лежа на спине и животе. ЛФК должна быть направле­на на укрепление мышц спины, живота. Режим статико-динамический. Висы, растяжки и вытяжения назначают строго индивидуально. Реко­мендуется плавание, ходьба на лыжах, дозированная ходьба, бадминтон, настольный теннис, велотренажеры. Запрещены толчковые нагрузки с отягощением — штанга, гири, а также бокс, борьба и вообше професси-

ональный спорт, профессиональные танцы, участие в соревнованиях. Все реабилитационные программы строят на дозированной физической нагрузке, возможной в специализированных центрах.

Назначают лечебный массаж, не менее 3 курсов с интервалом в ме­сяц по 15-20 сеансов. Упор делается на шейно-воротниковую зону.

Физиотерапевтическое лечение проводится по показаниям. Общее УФО 15-20 сеансов от 0,5 до 2 биодоз. При остеопорозе — электрофо­рез с растворами, содержащими кальций, магний. Аэроионотерапия, бальнеотерапия. Обливание, обтирание, соляно-хвойные ванны в до­машних условиях.

Диету пациентам с СДСТ назначают после предварительного обсле­дования у гастроэнтеролога. В рацион необходимо вводить мясо, рыбу, твердые сыры, морепродукты, сою и бобовые, творог, орехи и др. Полез­ны крепкие бульоны и заливные блюда. Рекомендуют индивидуально подобранные биологически активные добавки, содержащие незамени­мые аминокислоты, особенно лизин, аргинин, метионин, лейцин, изо-лейцин, валин. Продукты питания должны содержать большое количе­ство витаминов, микроэлементов, ненасыщенных жирных кислот.

Патогенетическая медикаментозная терапия носит заместительный характер, и проводится по следующим направлениям: стимуляция кол-лагенообразования; коррекция нарушения синтеза и катаболизма гли-козаминогликанов; стабилизация минерального обмена; коррекция уровня свободных аминокислот крови, улучшение биоэнергетического состояния организма.

Реабилитационную медикаментозную терапию назначают 1-3 раза в год в зависимости от состояния больного; продолжительность курса — 1,5-2 месца под контролем клинических и, желательно, биохимических показателей. Перерыв между курсами не менее 2-2,5 месцев. В схеме используют один из препаратов каждого направления, при повторных курсах препараты меняют. Курсовые немедикаментозные мероприятия типа физиотерапии целесообразнее применять в промежутках между курсами медикаментозной реабилитации.

Для стимуляции процесса синтеза коллагенообразования целесооб­разно назначать аскорбиновую кислоту, препараты мукополисахарид-ной природы — хондроитинсульфат, глюкозаминосульфат и их аналоги. Назначают витамины В[, В₂, В₆, никотиновую кислоту, микроэлементы: сульфат меди, окись цинка, сульфат цинка, магния цитрат, а также комплексные препараты типа «Центрум», «Витрум», «Компламин». Показаны стекловидное тело, кальцитринин, карнитин, солкосерил. Для улучшения синтеза и катаболизма гликозаминогликанов применя-яют хондроитинсульфат, структум, хондроксид, ДОНА, румалон.

Стабилизации минерального обмена способствуют эргокальцифе-рол, альфакальцидол, оксидевит, кальций О₃-никомед, остеогенон, уп-савит кальция. Коррекция уровня свободных аминокислот в крови про­водится метионином, глутаминовой кислотой, глицином, акти-5-сиро-пом. Для усвоения аминокислот используют оротовую кислоту и рета-болил. Коррекция биоэнергетического состояния организма достигает­ся назначением фосфадена, рибоксина, акти-5-сиропа, милдроната, ле­цитина, лимонтара, эликсира янтарного и др

Хирургическая коррекция осуществляется при выраженных дефор­мациях грудной клетки и позвоночника, в меньшей степени — при про-лабировании клапанов и патологии сосудов.

Лечение ПМК Подавляющее число лиц с ПМК и гемодинамически незначимой митральной регургитацией в специальном лечении не нуж­даются Лица с ПМК, у которых имеется митральная регургитация II-III степени, желудочковая экстрасистолия высоких градаций и парок-сизмальные нарушения желудочкового ритма, нарушения лгриовентри-кулярной проводимости проводимости (блокады II си-пени и выше), синдром удлиненного QT, а также синкопальные состояния в анамнезе, должны быть отнесены к группе риска Такие лица требую! повышен­ного внимания и регулярного врачебного наблюдения

Лица с ПМК, имеющие желудочковые нарушения ритма сердца, должны получать (i-адреноблокаторы. В случае сочетан ия 11М К с гипо-магниемией предлагают использовать в комплексном медикаментозном лечении пролапса препараты магния. Учитывая тот факт, что осложне­ния ПМК инфекционным эндокардитом отмечается и 3-5 раз чаще у лиц с аритмиями и миксоматозным перерождением с i норок, рекомен­дуется в подобных случаях использовать профилактические курсы ан­тибиотиков. В случае значительной и прогрессирующей митральной регургитации, не поддающейся медикаментозному лечению, может быть поставлен вопрос о целесообразности хирургической коррекции митрального клапана.

Профилактика. Опасность развития инфекционного эндокардита наиболее высока у лиц с ПМК, имеющих систолический клик и позд­ний систолический шум. Таким пациентам показано профилактическое применение антибиотиков У лиц с удлиненным интервалом QT или синкопальными состояниями следует использовать антиаритмическе препараты для профилактики опасных для жизни расстройств сердеч­ного ритма.

Лиц с ПМК, имеющих выраженные фенотипические проявления СДСТ — плоскостопие, изменения осанки и сколиозы, ВСД без явных патологических отклонений со стороны сердца, — относят к группе

нуждающихся в диспансерном наблюдении. Диспансерное наблюдение за лицами с ПМК, имеющими выраженные отклонения функции серд­ца и составляющими группу риска, должно осуществляться не менее 2-4 раз в год и включать в себя, помимо клинического, ЭхоКГ обследо­вание, регистрацию ЭКГ покоя и нагрузки, суточное мониторирование.

При нарастании признаков ПМК и митральной регургитации, а тем более при нарастании миксоматозной дегенерации створок и появле­нии вегетации на створках, необходима госпитализация для углублен­ного обследования и проведения при необходимости антибактериаль­ной, антикоагулянтной и симптоматической терапии.

Лицам с синдромом ПМК, отнесенным к группе риска, противопока­зан выбор профессий, требующих значительных физических усилий, пребывания на открытом воздухе, в горячих цехах и холодных помеще­ниях. Тем более им не показаны профессии, связанные с риском для жизни окружающих. При бессимптомном ПМК, не требующем включе­ния в группу риска, профессиональные ограничения определяются ос­новным заболеванием.

Соединительнотканные дисплазии сердца и занятия спортом. Воп­рос о допуске к занятиям спортом или возможности их продолжения при выявлении ПМК должен решаться с учетом клинических данных и семейного анамнеза. Лица с ПМК, не имеющие выраженных фенотипи-ческих признаков СДСТ, значимой митральной регургитации и сниже­ния функциональных резервов, на должны иметь ограничений в заня­тиях физкультурой. К факторам риска внезапной смерти, а значит и ос­нованием для принятия решения о противопоказании спортивных тре­нировок, следует отнести случаи внезапной смерти близких родствен­ников, жалоб спортсменов с ПМК на сердцебиения, синкопальные сос­тояния, кардиалгии, усиливающиеся при физических нагрузках, а так­же изменения ЭКГ и экстрасистолических аритмий, выявляемых в по­кое и при физической нагрузке.

В тех случаях, когда речь идет о феномене ПМК без значимых кли­нических проявлений СДСТ, следует допустить спортсмена к трени­ровкам, однако, необходимы регулярный медицинский контроль состо­яния здоровья таких спортсменов и периодическое инструментальное обследование.