Осмотр области мочевого пузыря

Степанович заведующий кафедрой терапии педиатрического и

стоматологического факультетов СГМА

МАКСИМЕНКОВА - кандидат медицинских наук, ассистент,

Виктория Вячеславовна кафедры терапии педиатрического и стоматологического

факультетов СГМА

Учебно-методическое пособие обсуждено на методическом заседании кафедры педиатрического и стоматологического факультетов Смоленской государственной медицинской академии; ___ _____________ года, протокол № 2 и предназначено для студентов стоматологических факультетов.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СИСТЕМЫ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

1 этап. Субъективное исследование (расспрос больного):

1. Жалобы.

2. Anamnesis morbi.

3. Anamnesis vitae.

II этап. Объективное исследование:

1. Общий осмотр.

2. Осмотр области области почек и мочевого пузыря.

3. Пальпация почек и мочевого пузыря.

4. Перкуссия почек и мочевого пузыря.

5. Аускультация околопупочной области (почечных артерий).

6. Исследование других органов и систем (клиническое).

7. Лабораторные методы исследования.

8. Инструментальные методы исследования .

1 этап. Субъективное исследование (расспрос больного):

Жалобы

При заболеваниях почек самочувствие больных не­редко длительно остается удовлетворительным даже при далеко зашедшем поражении почек. Этим объяс­няются случаи, когда больной впервые обращается к врачу уже при наличии развернутой картины хрони­ческой почечной недостаточности.

Чаще всего у пациентов удается выявить жалобы общего характера: слабость, повышенную утомляемость, снижение аппетита, головные боли.

Поэтому необходим активный целенаправленный расспрос с уточнением жа­лоб и анамнеза больного:

1. Отеки – появляющиеся прежде всего на лице по утрам, наиболее характерная жалоба при заболева­ниях почек. Патогенез почечных отеков в каждом кон­кретном случае имеет свои особенности:

при нефро­зах, вследствие обеднения плазмы крови белками, оте­ки связаны со снижением онкотического давления плазмы - гипоонкотические отеки;

при гломерулонефритах существенное значение имеет повреждение сте­нок капилляров и повышение их проницаемости. Су­щественную роль в развитии отеков при нефрозах и нефритах играет задержка в организме ионов натрия.

Почечные отеки имеют ряд характерных особенно­стей:

- отеки развиваются быстро или даже внезапно, ока­зываясь первым признаком заболевания;

- первоначаль­но отеки появляются на лице и веках (в местах с наибо­лее рыхлой подкожной клетчаткой);

- затем распростра­няются по всему телу;

- кожные покровы при почечных отеках с выраженной бледностью, сами отеки мягкие, и даже легкое давление пальцем ведет к образованию хорошо выраженной ямки;

- появляются отеки утром, к вечеру могут исчезать.

2. Расстройства мочеотделения - вторая характерная жалоба.

Полиурия - стойкое увеличение количества выделяе­мой мочи более 2000 мл/сут. Причиной полиурии являет­ся понижение способности почек концентрировать мочу (компенсаторная полиурия при хроническом нефрите), при этом полиурия является иногда единственным про­явлением хронической почечной недостаточности. Поли­урия может быть и при внепочечных заболеваниях (са­харный диабет и др.).

Олигурия - стойкое уменьшение количества выде­ляемой мочи менее 500 мл/сут. Резкое снижение диуре­за (менее 200 мл/сут) называется анурией. Олигурия и анурия развиваются как при заболеваниях почек (при остром их воспалении, при мочекаменной болезни и др.), так и в связи с внепочечными заболеваниями (аденома предстательной железы и др.).

Поллакиурия - (учащенное мочеиспускание) является симптомом раздражения мочевого пузыря при его вос­палении (цистит).

Дизурия - затрудненное и часто при этом болезнен­ное мочеиспускание. Связано с инфекцией мочевых путей (цистит, уретрит, простатит), прохождением по мочеточнику конкрементов. Рецидивирующая дизу­рия - характерный симптом туберкулеза почки.

Никтурия - преимущественное выделение мочи ночью. В норме отношение ночной мочи к дневной - 1:3. При никтурии оно может быть обратным. Для никтурии почечного происхождения (при хронических не­фритах, нефросклерозе) характерно ее сочетание с полиурией. Никтурия сердечного происхождения сопро­вождается в течение дня олигурией.

3. Изменение цвета мочи - чаще всего обусловлено мак­рогематурией. Макрогематурия, возникающая вслед за почечной коликой, наблюдается обычно при нефролитиазе. Безболевая, внезапно развивающаяся, обиль­ная, иногда со сгустками крови макрогематурия тре­бует исключения опухоли почек. При гломерулонефрите моча имеет цвет мясных помоев за счет макроге­матурии. При полиурии моча светлая соломенно-жел­тая, при олигурии - темно-коричневая. Моча может быть мутной при содержании в ней гноя - пиурия (вос­паление почечных лоханок, мочевого пузыря).

4. Повышение температуры тела у больных с заболева­ниями почек может быть связано как с самим воспа­лительным процессом, так и с проявлением того за­болевания, в рамках которого имеется поражение по­чек. Лихорадка больных с почечной патологией может быть признаком инфекций (например, лихорадка с ча­стым ознобом и профузным потом при остром пие­лонефрите), опухоли, лекарственных осложнений, нефротического криза при нефротическом синдроме. Длительная субфебрильная температура наблюдается при туберкулезе почек.

5. Боли в поясничной области наблюдаются при обструк­ции мочеточников (конкрементом, сгустками крови, некротическими массами), при растяжении почечной капсулы (воспалительный процесс с отеком почечной ткани, подкапсульная гематома), а также при острой анемии почечной ткани. Сильные приступообразные боли в пояснице с типичной иррадиацией вниз - по­чечная колика, бывают при инфаркте почки, паранефрите. Возникновение болей в поясни­це в момент мочеиспускания - признак пузырно-мочеточникового рефлюкса. Постоянные тупые боли в поясничной области часто бывают при опухоли поч­ки, обострении хронического пиелонефрита.

6. Диспепсические явления. Тошнота, рвота, понос харак­терны для хронической почечной недостаточности.

7. Геморрагические проявления. Кровоточивость десен, носовые кровотечения, кожные геморрагии - частые проявления хронической почечной недостаточности.

8. Повышение артериального давления часто носит бессимптомный характер, выявляется случайно при медосмотрах, при обращении к врачу по поводу интеркуррентных заболеваний. Характерно повыше­ние преимущественно диастолического артериаль­ного давления, рефрактерного к умеренной гипотен­зивной терапии. Повышение артериального давле­ния в ряде случаев сопровождается головной болью, сердцебиением с болью в области сердца, одышкой. Гипертонические кризы не характерны.

9. Жалобы общего характера - слабость, снижение тру­доспособности, похудание, раздраженность, сниже­ние аппетита.

Анамнез morbi

Поражение почек часто развивается после переохлаждения, простудного заболе­вания, стрептококковой инфекции (ангина), аллергичес­ких реакций, токсикоза беременных, приема лекарствен­ных препаратов (анальгетики, препараты золота, аминогликозиды, противоэпилептические), злоупотребление алкоголем, наркотиками.

Нефропатия может развиваться при системных заболеваниях (системная красная волчанка, ревматоидный артрит и др.), при циррозе печени, мо­жет осложнять сахарный диабет, подагру, гипертоничес­кую болезнь, хронические гнойные процессы (остеоми­елит, бронхоэктатическая болезнь, туберкулез) и онко­логические заболевания (бронхогенный рак легкого, лимфогрануломатоз и др.).

При изучении профессионального анамнеза следу­ет обратить внимание на контакт с ионизирующей ра­диацией, углеводородами и органическими раствори­телями, с тяжелыми металлами (ртуть, свинец и др.), гемолитическими ядами (нитробензол и др.)

Для трактовки генеза нефропатии имеют значение указания на развитие анурии (олигурии) после шока коллапса, гемотрансфузии, септического аборта, применение нефротоксических медикаментов (антибиотиков из группы аминогликозидов). Следует уточнить, не было ли в анамнезе у больного туберкулеза, вирусного гепатита, сифилиса. Знание семейного анамнеза необходимо для исключения наследственных нефритов.

Очень важно проанализировать особенности течения нефропатии, обратив особое внимание на динамику мочевого, нефротического и гипертонического синдромов, выявление факторов, провоцирующих обострение заболевания, а также применявшееся лечение.

Anamnesis vitae.

При сборе анамнеза жизни необходимо уточнить:

Перенесенные и сопутствующие заболевания (хронический тонзиллит, АГ, СД, подагра, цирроз печени, онкология, хронические гнойные заболевания, туберкулез). Системные заболевания (СКВ, ревматоидный артрит, системные васкулиты) и др.

Профессиональный анамнез (контакт с радиацией, бензолом, растворителями, тяжелыми и редкими металлами, ядами).

Семейный анамнез (поликистоз почек, наследественный нефрит) и др.

II этап. Объективное исследование:

1. Общий осмотр.

При осмотре больного могут быть выявлены различные варианты нарушения сознания. Нарушения сознания возможны и в начале развития нефропатии. Так, при остром гломерулонефрите и нефропатии беременных могут наблюдаться возбуждение, кратковременные судорожные припадки с прикусыванием языка, нарушения зрения - так называемая почечная эклампсия, связаннвя с гипертоническим синдромом, гиперволемией и отеком мозга. Тяжелый нефротический синдром может осложниться коллапсом с потерей сознания - нефротическим кризом, обусловленным резкой гиповолемией.

Тяжелый коллапс, нередко с явлениями острой почечной недостаточности, развивающейся на фоне озноба и лихорадки гектического типа, -так называемый бактериемический (эндотоксический) шок, осложняет обструктивный пиелонефрит при антибактериальной терапии. У больных с терминальной почечной недостаточностью развивается уремическая кома, сопровождающаяся запахом аммиака изо рта и «большим» шумным дыханием Куссмауля. У больных с хронической почечной недостаточностью, находящихся на программном гемодиализе, иногда возникают психозы, при длительном лечении может развиться своеобразная деменция.

Отеки - важный признак заболевания почек: от пастозности лица, стоп до анасарки с полостными выпотамими. Дифференцировать почечные отеки следует с сердечнымиными, гипопротеинемическими. Значительная задержка жидкости может наблюдаться в отсутствие явных отеках для выявления «скрытых» отеков важны контроль за массой тела и сопоставление ее с диурезом и количеством выпитой жидкости, проведение волдырной пробы Олдрича (рассасывание внутрикожно введенного изотонического раствора хлорида натрия быстрее чем за 40-60 мин. Эта проба важна и при динамическом наблюдении за больным с почечными отеками, получающим кортикостероиды, когда увеличение массы тела может быть связано с гиперкортицизмом, а не с задержкой жидкости.

Характерна бледность кожных покровов, развивающаяся в ранней стадии нефропатии в отсутствие анемии, связанная с отеком подкожной клетчатки и спазмами мелких сосудов кожи. Сочетание отеков с бледностью и су­хостью кожных покровов особенно свойственно нефротическому синдрому. Анемическая бледность, сухость и легкий желтушный оттенок (прокрашивание задержи­вающимися урохромами) кожных покровов отмечаются у больных с выраженной хронической почечной недоста­точностью. При нефротическом варианте нефрита может появляться болезненная мигрирующая рожеподобная эритема. Для больных гломерулонефритом с синдромом диссеминированной внутрисосудистой коагуляции и осо­бенно уремией характерно обилие кожных кровоподте­ков и синяков в сочетании с повышенной кровоточивос­тью слизистых оболочек. Другие поражения кожи (дерматиты, васкулиты, алопеция) встречаются чаще при системных заболеваниях.

Суставной синдром наблюдается при системных гломерулонефритах; первичном амилоидозе, паранеопластическом поражении почек, подагре, которой свойствен­но поражение мелких суставов и наличие тофусов.

При осмотре больного необходимо обращать вни­мание на характерные для генетических нефропатий стигмы дисэмбриогенеза: высокое небо, аномалии кос­тной системы (поли- и синдактилия, дисплазия колен­ной чашечки и ногтей), заячья губа, волчья пасть, на­рушения слуха и зрения.

Артериальное давление необходимо измерять на обеих руках (в положении лежа и стоя). У больных с высокой гипертонией обязательна аускультация живота. Систоли­ческий шум в эпигастральной области, в области пупка, в сочетании с асимметрией артериального давления на ко­нечностях - важный признак стеноза почечной артерии.

Осмотр области почек

При осмотре почечной области могут наблюдаться выпячивания, связанные с гигантскими опухолями по­чек. Если выпячивание вызвано скоплением гноя (при паранефрите), то к нему присоединяются отечность и покраснение кожи. Если в области проекции почек имеется выраженная болезненность, то больные при­нимают вынужденное положение, сгибая туловище в больную сторону и поджимая соответственно ногу, таким образом достигается ослабление напряжения в этой области и уменьшение боли.

Осмотр области мочевого пузыря

В случае сильного переполнения и перерастяжения мочевого пузыря мочой, можно видеть более или ме­нее значительное увеличение нижней части живота в форме продолговатой округлой опухоли, напомина­ющей беременную матку.