Влияние компонентов и методов анестезии на функцию иммунной системы

Иммуносупрессирующее действие анестезии, несмотря на долгую и противоречивую его историю, остается спорным. Эту проблему впервые начали изучать еще в начале XX века, когда появились сообщения о повышении чув­ствительности экспериментальных животных к инфекции, об ускоре­нии роста опухолей после применения эфира и хлороформа. В 1904 году обнаружено, что у кроликов, подвергнутых воздействию алкоголя, эфира и хлороформа, снижается резистентность к стрептококковой, стафилококковой и пневмококковой инфекциям. А уже в 1916 году в клинических условиях стали изучать фагоцитоз и его трансформацию под действием наркоза. Было обнаружено, что в зависимости от применения гедоналового, хлороформного или эфирно-хлороформного наркозов наблюдается снижение фагоцитарной и бактерицидной активности лейкоцитов.

Общая анестезия существенно влияет на иммунную систему, приводя к еще большему ее угнетению. Ряд препаратов (тиопентал, сукцинилхолин, изофлюран, дроперидол, фентанил, кетамин) вызывает угнетение системы комплемента, подавление фагоцитоза и антителзависимой цитотоксичности снижая потенциал антибактериальной защиты. В результате воздействия этих анестетиков в крови больных увеличивается скорость синтеза TNF-α, α- и β-интерферонов при стимуляции in vitro лимфоцитов с ФГА в реакции бласттрансформации (РБТЛ), то есть гиперактивирует лимфоциты а значит увеличивает проявления воспаления.

Действие анестетиков на иммунную систему носит кратковременный и обратимый характер, однако не исключается, что такое влияние может приобрести клиническое значение, особенно у "иммунокомпрометированных" больных, а также после травматических и продолжительных операций. Следователь­но, в отношении иммунной системы анестезия играет двоякую роль, при этом ее защитнаясоставляющая обусловлена степенью обеспечения ане­стезиологической зашиты при операциях для снижения стрессовой составляющей оперативного вмешательства.

Наибольшим иммуносупрессивным действием обладает фторотан, что связывают c его цитостатическим (антимитотическим) эффектом из-за блокиро­вания синтеза ДНК, РНК и деления клеток в течение 36-48 часов. Такие же изменения проявляются, в течение трех суток, после общей анестезии без оперативного вмешательства. Указанные эффекты фторотана объясняют его повышенной способно­стью растворяться в липидах мембран, что приводит к снижению метаболизма и функциональной активности иммунных клеток. Поэтому, существует точка зрения, что анестезия фторотаном от­носительно противопоказана иммунокомпрометированным больным со злокачественными новообразованиями или с острыми септическими состояниями.

Влияние анестезии на гуморальные иммунные реакции, в частности на содержание иммуноглобулинов в сыворотке крови, достаточно противоречивы. Еще в 1979 г. М. Gioffre сообщил о снижении уровня иммуноглобулинов IgА, IgМ и IgG в крови хирургических паци­ентов на следующий день после операции на фоне общей анестезии. Его коллега A.Duller в том же году не обнаруживали снижения уровней Ig после полостных операций средней тяжес­ти, выполняемых под общим обезболиванием.

При сочета­нии операции с анестезией тиопенталом натрия снижение IgG длится от 3 до 6 дней, причем, содежание IgM наоборот увеличивается. После сходных операций под сбалансированной анестезией или фторотановым наркозом снижение IgG и IgМ в течение 24 часов было отмечено только у больных, оперированных под сбалансирован­ной анестезией , что авторы объясняют симпатоадреналовой активацией в связи с использованием сульфентанила. Отмечено также значительное снижение уровней IgG, IgА, IgМ после опе­раций, выполняемых и под эфирно-закисным наркозом.

Мало известно об изменении динамики иммуноглобулинов и возможной ее инфор­мативности при возникновении после операций инфекционно-воспали­тельных осложнений. Чаще всего выявлялись лишь низкие показатели IgG у больных с послеоперационными инфекционно-воспалительными осложнениями.

Известна способность закиси азота вызывать окисление соеди­нений металлопорфиринов в клетке. Даже кратковременная (2 часа) экспозиция 80 % закиси азота с кислоро­дом in vitro вызывает снижение миграции нейтрофилов, а ингаляция свыше 6 часов при­водит к угнетению митоза клеток костного мозга, снижению в них синтеза ДНК, к лейкопении нарушению гемопоэза, снижению количества ретикулоцитов. Отмечено возникновение мегалобластического типа кроветворения, развитие агранулоцитоза и тромбоцитопении при ее ингаляции свыше 24 часов из-за инактивации закисью азота витамина В12 в результате окси­дации кобальта в молекуле последнего.

Выявлено прямое иммуносупрессирующее действие барбитуратов короткого действия. Тиопентал натрия в концентрациях, соот­ветствующих клиническим, in vitro снижает миграцию, хемотаксис и фагоцитоз лейкоцитов, цитотоксичность Т-лимфоцитов и моноцит-опосредованный цитолиз. Анестезирующие дозы барбитуратов через 3 мин. после вве­дения - на пике концентрации препарата в крови - вызывают досто­верное снижение РБТЛ, что сочетается с увеличением в течение 24 часов количества Т - лимфоцитов.

Примененные во время хирургической операции этомидат, профофол, тиопентал и опиаты могут непосредственно воздействовать на функцию

иммунокомпетентных клеток. Как показалиJ. М. Brand и соавторами в 1998году у пациентов происходит значительное снижение уровня циркулирующих NК-клеток, сопровождающееся увели­чением числа В-лимфоцитов и CD8⁺-лимфoцитoв. Эти изменения сочетались с увеличением уровня α- и γ-интерферона, фактора некроза опухоли (α-ТНФ) и растворимого рецептора интерлейкина-2 после стиму­ляции митогенами и выраженными эндокринно-метаболическими сдвигами, в то время как уровень ИЛ-6 и ИЛ- l не изменялся . В отличие от фторотана, закиси азота или барбитуратов, прямое действие на иммунокомпетентную клетку кетамина считается незначительным. Взятый в концентрациях, соответствующих клиническим, он мало влияет in vitro на хемотаксис полиморфноядерных лейкоци­тов доноров , их фагоцитарную активность, не изменяет митогенный ответ Т-лимфоцитов на ФГА.

Способность кетамина вызывать метаболическую иммуносупрессию, активировать супрессорные Т-лимфоциты может отразиться на течении иммунных реакций в послеоперационном периоде, а воз­можно и приобрести определенное клиническое значение для течения последнего. Однако, комплексное изучение состояния иммунного ста­туса под влиянием кетамина не проводилось, особенно мало известно о его влиянии на гуморальные факторы иммунного статуса. Недавно была изучена динамика сывороточных иммуноглобулинов в течение 3-х суток после кетамина, осуществленного для обеспечения бронхоскопии, и при этом не обнаружили существенных сдвигов, за исключением тенденции к снижению уровня IgA. Между тем, все больше накапливается данных о неблагоприятных эффектах кетамина - гипердинамии, усилении выброса "адаптивных" гормонов, нарушении психики в ближайшем послеоперационном перио­де, которые могут опосредовать влияние кетамина на иммунную сис­тему.

После кетаминового мононаркоза, без предварительного введения седуксена, у больных фибромиомой матки в тече­ние недели после операции отмечал значительное угнетение Т- клеточного звена иммунитета, сопровождающееся снижением уровня сывороточных Ig, особенно IgG. К тому же, во время операции у этих больных имело место значительное повышение уровня кортизола на пике опе­рационной травмы, прямо коррелирующее с выраженностью Т-лимфоцитарной недостаточности, что указывает на решающую роль адекватности анестезии в послеоперационной иммуносупрессии. Многих этих недостатков лишена даже длительная анестезия препаратом Ксенон.

Вышеизложенные факты позволяют выделить два возможных механизма развития иммуносупрессии, вызываемой анестезией:

1. Прямое цитотоксическое воздействие.

2. Опосредованное воздействие через изменения в других системах.

Наиболее прогностически значимым является уменьшение содержания NK-клеток - естественных киллеров, осуществляющих противоопухолевую и противовирусную защиту, поскольку именно они являются наиболее чувствительным звеном этого воздействия и считаются самыми информативными критериями реактивности организма после операции .

Важно отметить, что операции при достаточном уровне эпидурального блока, по сравнению с разными методами общего обезболивания, со­провождаются менее значительными эндокринно-метаболическими сдви­гами: в меньшей степени повышается уровень цАМФ, кортизола, СТГ, пролактина, глюкозы, жирных кислот и лактата в периферичес­кой крови.

При сравнении эпидуральной анестезии (ЭА) с разными методами общего обезболивания регистрируются меньшие сдвиги отдельных показателей клеточного иммунитета: показана способность ЭА на 40 % редуцировать выражен­ность лимфопении и гранулоцитоза . После опе­раций, выполняемых под ЭА, не меняется миграция лейкоцитов, митогенный ответ Т-лимфоцитов и продукция ими лимфокинов, стабильной остается цитотоксическая функция моноцитов, быстрее восстанавли­вается активность естественных клеток-киллеров. Большая эффективность и безопасность для иммунной системы отмечается при сочетании мо­нометода эпидуральной анестезии (ЭА) с атарактиками, препаратами, снижающими активность гипоталамической области и скорость синтеза в ней биогенных ами­нов.

Таким образом, оперативные вмешательства, выполненные под общей анестезией, могут приводить к нарушениям клеточного и гуморального иммунитета, снижению фагоцитарной активности и угнетению противоопухолевой защиты и естественных киллеров. Эпидуральная анестезия имеет несомненные преимущества перед общей анестезией в отношении неблагоприятного влияния на иммунитет пациента и, следовательно, на качество послеоперационного периода.

.