Правило информированного согласия

Правило информированного согласия призвано обеспечить уважительное отношение к пациентам или испытуемым в биомедицинских экспериментах как личностям, а также минимизировать угрозу их здоровью, социально-психологическому благополучию или моральным ценностям вследствие недобросовестных или безответственных действий специалистов. Применение правила информированного согласия обеспечивает активное участие пациента в выборе методов лечения, оптимальных не только с медицинской точки зрения, но и с точки зрения жизненных ценностей самого человека.

§ 4.1.2. Этические проблемы новых репродуктивных технологий. Клонирование человека

Одна из самых острых проблем современных биомедицинских технологий — экстракорпоральное оплодотворение. Этот метод позволяет подарить радость материнства женщинам, до его появления обреченным на бесплодие. Он появился в 1978 году в клинике Борн-Холл (Кэмбридж, Англия). Медику Р.Эдвардсу и эмбриологу П.Степто удалось в пробирке соединить яйцеклетку со сперматозоидом. Возник эмбрион, который был перенесен в полость матки женщины, страдающей абсолютным бесплодием. Развитие беременности практически ничем не отличалось от обычного случая, и через девять месяцев родилась девочка, которую назвали Луиза Браун. Началась новая эпоха в лечении бесплодия.

В нашей стране этот метод — экстракорпоральное оплодотворение и перенос эмбриона в полость матки (ЭКО-ПЭ) — появился позже. В 1986 году в Научном центре

акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН родился первый ребенок "из пробирки". В настоящее время родилось более 1500 таких детей.

Экстракорпоральное оплодотворение и искусственная инсеминация в лечении бесплодия обоснованы и целесообразны, и при соблюдении определенных условий состояние здоровья детей не вызывает опасений. В то же время каждый из методов искусственного оплодотворения, безусловно, увеличивает риск перинатальной патологии и неврологических расстройств, но степень риска, его причины и возможности снижения различны и зависят от способов коррекции бесплодия.

Для профилактики осложнений после ЭКО создана единая система медицинского контроля от момента наступления беременности в течение всего гестационного периода, своевременная коррекция нарушений, адекватные сроки и тактика родоразрешения, реанимация и интенсивная терапия новорожденных, учитывающая объективное состояние центральной нервной системы.

В случае искусственной инсеминации первоочередными являются — снижение возраста беременных женщин, сокращение длительности бесплодного периода, генетический контроль за спермой донора, контроль за состоянием плода.

Опыт показывает, что даже в очень сложных ситуациях, когда степень риска велика, родившийся ребенок может не иметь существенных отклонений в состоянии здоровья. Следовательно, тот редкий шанс, на который рассчитывает женщина, страдающая бесплодием, существует. Можно ли лишать ее этого шанса? Видимо, в подобных ситуациях целесообразно придерживаться рекомендаций, которые эксперты ВОЗ дают супругам, имеющим в роду тяжелые наследственные болезни. Врач информирует их о положении дел, а решение принимают сами родители. В большинстве случаев усилия врачей и матерей оправданы.

Согласно международным нормам, каждый человек обладает правом иметь детей, быть здоровым и самостоятельно принимать решения по этим вопросам. При контакте пациента с врачом, при проведении консультаций и диагностики реализация этих прав зачастую ставит медиков перед необходимостью решать целый комплекс достаточно противоречивых морально-этических проблем.

В практической медицине сейчас широко используются методы искусственного оплодотворения,конечная цель которых — лечение бесплодия и мужского, и женского. Они базируются на трех подходах. Первый — искусственная инсеминация женщины спермой мужа или донора. Затем, экстракорпоральное оплодотворение яйцеклетки in vitro, полученной от женщины после гормональной стимуляции с последующим переносом (трансплантацией) развивающегося эмбриона в утробу матери. И, наконец, вынашивание эмбриона (плода) так называемой "суррогатной матерью".

Однако, несмотря на все успехи, использование репродуктивных технологий, особенно в медицине, воспринимается неоднозначно как исследователями, так и общественностью.

Морально-этические вопросы концентрируются, в основном, вокруг следующих проблем: статус эмбриона человека, срок развития эмбриона, начиная с которого он может рассматриваться как личность, правомочность манипуляций с половыми клетками и с эмбрионами человека, как с медицинскими, так и с исследовательскими целями, правомерность замораживания эмбрионов и половых клеток человека и использование их для реципиентов, права и обязанности доноров половых клеток, психологическое состояние пациентов — участников процедуры искусственного оплодотворения, сложности суррогатного материнства, правомочность выбора пола плода. Искусственная инсеминация обсуждается значительно реже. Однако и здесь далеко не все вопросы еще решены. В нашей стране до сих пор отсутствуют механизмы этического и юридического контроля за деятельностью медиков и биологов, работающих в экспериментальной медицине. Некоторые надежды вызывает деятельность под эгидой Академии наук Российского национального комитета по биоэтике. Перед ним стоит серьезная задача —

формирование биоэтики как социального института, так как, согласно требованиям ВОЗ, этические соображения должны обязательно учитываться в политике и практике здравоохранения всех государств — членов ВОЗ.

Клонирование человека.

На сегодняшний день вопрос о том, будет ли нашей нацией в результате общественного обсуждения разрешено или запрещено использование технологии клонирования для получения потомства, остается открытым. В этом отношении время является нашим союзником, поскольку оно позволит собрать новые данные в результате экспериментов на животных, что даст основания для оценки безопасности и эффективности применения этой процедуры для людей, а также более полно обсудить на общенациональном уровне этические и социальные проблемы.

Существующая сегодня научная информация по этому вопросу свидетельствует о том, что сейчас использование этой техники по отношению к людям небезопасно. Более того, помимо соображений безопасности выявлено множество других серьезных этических проблем, связанных с использованием этой технологии, требующих для своего разрешения более широкого и тщательного предварительного общественного обсуждения. Необходимо разработать соответствующие директивы, которые позволят предотвратить злоупотребления, в то же время сделав максимально доступными выгоды клонирования. Эти директивы должны в как можно большей степени уважать автономию и выбор каждого отдельного человека. Необходимо предпринять все меры, чтобы сохранить свободу и неприкосновенность научных исследований. Утверждается, что природа человека уникальна и священна. Научные достижения, которые вызывают возможный риск изменения этой "природы", встречают гневный протест.

Моральные проблемы, порождаемые клонированием, не являются более крупными и более глубокими, чем вопросы, с которыми люди уже сталкивались по поводу таких технологий, как ядерная энергия, рекомбинация ДНК и компьютерное шифрование. Они просто новые. К сожалению, в России подобных структур и механизмов пока не создано, и это очень серьезно ограничивает возможности защиты прав и достоинства человека как перед лицом новых биомедицинских технологий, так и при его контактах со службами здравоохранения.

Современная биомедицина непрестанно расширяет технологические возможности контроля и вмешательства в естественные процессы зарождения, протекания и окончания человеческой жизни. Стали обыденной практикой различные методы искусственной репродукции человека, замены износившихся или поврежденных органов и тканей, нейтрализации действия вредоносных или замещения поврежденных генов, продления жизни и воздействия на процесс умирания и многое другое.

Во всех подобных случаях мы сталкиваемся с пограничными ситуациями, когда трудно сказать, имеем ли мы дело уже (или еще) с живым человеческим существом или только с агрегатом клеток, тканей и органов. Пределы нашего вмешательства в жизненные процессы и функции определяются не только расширяющимися научно-техническими возможностями, но и нашими представлениями о том, что есть человек, а следовательно, и о том, какие действия и процедуры по отношению к нему допустимы, а какие — неприемлемы. Но именно перспектива клонирования человека со всей очевидностью демонстрирует необходимость юридически, а значит, четко и однозначно определить такие понятия, как "человек" и "человеческое существо".

§ 4.1.3. Этика биомедицинского эксперимента и евгеника

Усиливающаяся конкурентная гонка в области биомедицинских технологий и фармацевтических исследований делает поистине беспрецедентным спрос на проведение экспериментов и, соответственно, на испытуемых. В нашей стране эта гонка не сопровождается хоть сколько-нибудь сопоставимым по темпам развитием этического

контроля за экспериментами. В результате не так уж редко оказывается, что благо и интересы испытуемых отступают на задний план.

Проведение подобных испытаний в мире регламентируется весьма строгими нормами так называемой "Качественной клинической практики" (GCP). Соблюдение этих норм, однако, требует немалых специальных усилий, например, по информированию пациентов, а также и высоких материальных затрат. Стремление сэкономить время и деньги и побуждает некоторые недобросовестные зарубежные фирмы проводить испытания новых препаратов в России, где требования GCP известны далеко не всем и, увы, не являются общеобязательными.

История проведения медицинских исследований на людях насчитывает не одно столетие и в истории этой есть "светлые" и "темные" страницы. Одной из темных страниц являются эксперименты, проводившиеся врачами над заключенными в нацистских концлагерях. Откровенно бесчеловечный характер этих экспериментов не только заставил содрогнуться судей, проводивших процесс над этими врачами, но и заставил задуматься о непростых проблемах, связанных с проведением исследований на людях вообще, о том, что проведение подобных исследований необходимо ограничить определенными рамками. В ходе упомянутого процесса был разработан документ, получивший название "Нюрнбергского кодекса" (1948 г.) и содержащий перечень "базовых принципов", руководство которыми делало проведение научных исследований и экспериментов на людях приемлемым с этической точки зрения; "Кодекс" явился, по существу, первым международным документом такого рода. Принципы, изложенные в нем, представляли собой нормы морали. Положения "Кодекса" содержат перечень основных, базовых этических принципов проведения медицинских исследований на людях: добровольное согласие испытуемого; информированность о целях, последствиях эксперимента; научная обоснованность эксперимента; защита испытуемых от даже отдаленной возможности ранения, инвалидности или смерти; запрет на проведение экспериментов, предлагающих смертельный исход для испытуемых; прекращение проведения эксперимента по желанию испытуемого и по решению исследователя.

Дискуссии вокруг этических проблем, связанных с проведением исследований на человеке, нашли свое отражение в тексте нового международного документа, принятого Генеральной Ассамблеей Всемирной медицинской ассоциации и получившего название "Хельсинской декларации" (1964 г.). Принципы, изложенные в "Декларации", носят рекомендательный характер.

Самым последним примером здесь является "Конвенция о правах человека и биомедицине", принятая Комитетом Министров Совета Европы в ноябре 1996 г.

Содержание "Конвенции" коротко можно сформулировать в виде следующих тезисов:

1. Использование достижений современной медицинской науки в интересах и на
благо отдельного человека, в первую очередь, а затем уже в интересах общества и науки.

2. Медицинские вмешательства могут проводиться только с согласия лиц, по
отношению к которым они проводятся. При этом должны быть защищены права и
интересы лиц, не способных или не могущих дать согласие самостоятельно.

3. Необходимо соблюдать принцип неприкосновенности частной жизни, а также
соблюдать право человека знать информацию о состоянии своего здоровья.

4. Запрещается любая форма дискриминации о генетических характеристиках того
или иного человека. Тестирование, позволяющее получить информацию о том, является
ли данный человек носителем того или иного наследственного заболевания, должно
проводиться исключительно в терапевтических целях. Запрещается вмешательство в
геном того или иного человека с целью изменения генома его потомков. Запрещается
осуществлять выбор пола будущего ребенка за исключением случаев, когда речь идет об
избежании заболевания серьезной болезнью, сцепленной с полом.

5. Необходимо уважать право ученых на проведение научных исследований,
однако последние должны осуществляться с соблюдением положений настоящей
"Конвенции" и других правовых документов. Запрещается создание эмбрионов человека в
исследовательских целях.

6. Забор органов и тканей у живого донора с целью их дальнейшей трансплантации
может осуществляться только с его согласия и исключительно в терапевтических целях.
Само по себе тело человека, а также отдельные его части не должны служить источником
финансовой выгоды.

7. Каждое из государств, подписавших "Конвенцию", обязуется предпринять
необходимые шаги по совершенствованию внутреннего законодательства, предусмотреть
более строгие меры, направленные на защиту человека.

8. Стороны должны заботиться о том, чтобы фундаментальные проблемы,
связанные с прогрессом в области биологии и медицины были подвергнуты широкому
общественному обсуждению и стали предметом надлежащих консультаций.

В сегодняшней прессе появляется все больше материалов, посвященных названным проблемам, все большее число профессиональных медиков обращается к анализу так называемой "этической составляющей" их деятельности, о чем, в частности, свидетельствует растущее количество этических комитетов, организуемых в различных медицинских учреждениях, растет число профессиональных объединений, ассоциаций медиков, принимающих кодексы профессиональной этики. Все эти процессы можно только приветствовать и высказать надежду на то, что усилия, направленные на привлечение внимания политиков, медицинских администраторов и законодателей к тому, что проблема соблюдения прав человека имеет самое непосредственное отношение к сфере медицинской науки и практики, будут не напрасны.

Евгеника возникла на основе эволюционной теории или как социальная форма ее выражения. Главная аксиома евгеники — человек является лишь одним из представителей животного царства. Евгеники считают, что современная физиология не находит существенных различий между жизненными процессами, происходящими в человеке и в животных. Евгеника изучает наследственность отдельных признаков, отличающих людей друг от друга. В начале XX в. возникает мысль о возможности рационализировать размножение человека с целью предохранения человеческого рода от возможности вырождения и путем отбора наиболее ценных производителей улучшить человеческую природу так же, как улучшаются путем искусственного отбора породы домашних животных и культурных растений. Ф. Гальтон в начале XX в. дал этой новой прикладной науке название «евгеника». Гальтон пишет:

Евгеника есть наука о здоровье, изучающая, какие факторы улучшают и какие ухудшают душевные и физические качества потомства.

Евгеника сразу вошла в практику врачей самых разных специальностей. Во многих европейских странах тогда уже проводились в жизнь или серьезно обсуждались практические мероприятия по стерилизации олигофренов или психически больных путем хирургических операций, которые при этом не влияли ни на здоровье, ни даже на половую жизнь стерилизованных. С другой стороны, тогда велась широкая пропаганда за усиленную размножаемость особенно ценных и здоровых личностей (как тут не вспомнить «банк спермы нобелевских лауреатов» 80-х!). Евгеники полагали, что задача улучшения человеческой породы является самой ценной мечтой человечества, и решить ее могут только биологи. Здесь нужно назвать еще одно имя — Эмиль Золя. Его 20-томник «Ругон-Маккары» предвосхитил научно-практические выкладки евгеников.

Евгеника как медицинская дисциплина, четко ориентированная на улучшение общественного здоровья, есть спонтанное проявление необходимости социальной медицины (можно сказать и так: евгеника — спонтанная форма социальной медицины, ибо сводить евгенику к генетике далеко не верно). Гитлер сделал евгенику частью своей идеологии. «Дегенерат» как медицинский термин Гитлером был превращен в

идеологический жупел и экстраполирован на целые народы (евреев, славян, цыган и др.). Под предлогом «улучшения здоровья нации», конечно же, только немецкой, он пытался уничтожить целые народы или сделать их, как «биологически неполноценных», рабами. Таким образом он запятнал достойную дальнейших научно-практических разработок евгенику. В наше время в связи со становлением и развитием социальной медицины наука вновь повернулась к евгенике.

§ 4.1.4. Этико-психологический анализ самоубийств и эвтаназии

На земном пути каждого человека судьба расставила препятствия, иногда — очень серьезные, сопоставимые с мощью самого индивидуального жизненного потока. Последствия от столкновения с ними могут быть разными: от полного разрушения жизни и гибели человека до полного же разрушения препятствия, если жизненные ресурсы достаточны и вовремя мобилизованы.

Если эту схему наполнить реальным психологическим содержанием, то перед нами развернется драматическая картина человеческих судеб. Абстрактные "препятствия" примут вид утрат, разочарований, обид, измен, просчетов, конфликтов, различных по силе, по субъективной значимости для человека, по внезапности, продолжительности и повторяемости. А "отклонения" окажутся многообразными деформациями поведения, в том числе и самой трагичной — добровольным уходом из жизни. От других вариантов "отклоняющегося поведения" самоубийство отличается тем, что этот акт направляется представлениями о смерти. Истинное самоубийство предполагает жестокий поединок жизни и смерти, в котором терпит поражение все, что удерживало человека на этом свете.

Загадку самоубийства пытаются разгадать с разных сторон: с позиций социологии и психологии, культурологии и антропологии, психиатрии и биологии. В каждой из них самоубийство находит свою проекцию и через нее раскрывает частичку своей тайны.

Основания для этико-психологического анализа:

1. Если человек решает лишить себя жизни — это означает, что в его сознании
претерпела серьезные изменения фундаментальная этическая категория — "смысл
жизни". Человек решается на самоубийство, когда под влиянием тех или иных
обстоятельств его существование утрачивает смысл.

2. Утрата смысла жизни — это необходимое, но не достаточное условие
суицидального поведения. Нужна еще переоценка смерти. Смерть должна приобрести
нравственный смысл — только тогда представление о ней может превратиться в цель
деятельности.

3. У всех многообразных событий и конфликтов, приводящих к самоубийству, есть
один общий этический аспект: на уровне морального сознания все они аппелируют к
нравственным ценностям: именно в этом качестве выступают все представления о
счастье, добре, справедливости, долге, чести, достоинстве. Иными словами,
"суицидогенные события" — это мощные удары по моральным ценностям личности.

4. Само суицидальное решение — это акт морального выбора. Отдавая
предпочтение самоубийству, человек соотносит его мотив и результат, принимает на себя
ответственность за самоуничтожение или перекладывает эту ответственность на других.
Так или иначе, когда человек выбирает этот поступок, — он видит в самоубийстве, не
просто действие, причиняющее смерть, но и определенный поступок, несущий
положительный или отрицательный нравственный смысл и вызывающий определенное
отношение людей, их оценки и мнения.

Следовательно, предметом этического анализа может служить и отношение общества к самоубийству, тесно связанное с теми же этическими категориями — смысл жизни, счастье, добро, долг и т.п., но выступающими уже как элемент не индивидуального, а общественного морального сознания.

Исходным в этико-психологическом анализе самоубийств следует считать категорию "жизненного смысла" — одну из наиболее общих, интегральных характеристик жизнепонимания и жизнеощущения личности.

Источники ощущения и осознания жизненного смысла:

а) конкретные моменты жизни — ситуации, действия человек соотносит в своем
сознании с так называемыми "дальними целями", жизненными программами,
формирующимися в сознании на ранних этапах развития личности и корректирующимися
на всем протяжении жизненного пути; в результате складывается представление о степени
самоактуализации личности;

б) существующее положение дел в жизненном пространстве личности соотносится
с нравственными нормами и идеалами, в результате чего складывается представление о
степени соответствия "должного" и "сущего";

в) личность соотносит свой жизненный путь с жизненными путями других людей и
общества в целом, и в результате в той или иной степени ощущает сопричастность к их
судьбам.

Несмотря на всю многомерность и широту категории смысла жизни, на ее интегральный характер и глубинную природу ее оснований — качественные и количественные характеристики смысложизненных представлений меняются от этапа к этапу индивидуального жизненного цикла. Наиболее чувствительны в этом плане юношеский и пожилой возрасты — в эти периоды человек особенно часто обращается к проблематике смысла жизни, пересматривает и формирует основания для его оценки. Это положение подтверждается статистикой суицидального поведения. "Пики" суицидальной активности приходятся на возраст от 18 до 29 лет ("пик молодости") и на возраст старше 45 лет ("пик инволюции"), причем в молодом возрасте преобладают суицидальные попытки, а в инволюционном — самоубийства.

В этическом аспекте кризисные состояния можно характеризовать как "перекрытие" источников жизненного смысла: блокаду жизненных целей, представление о невозможности самоактуализации, разрыв между "должным" и "сущим", между собственной и окружающей жизнью. Результирующая всех этих воздействий выражается в утрате жизненного смысла, интереса к жизни, перспективы, а следовательно, и стимулов к деятельности. Возникают феномены отчуждения и безнадежности. Появляется отрицательное эмоциональное отношение к жизни: от ощущения ее тягостности, мучительности до отвращения. Подобные состояния могут возникать как в итоге длительного ряда жизненных трудностей, так и под действием острых, одномоментных тяжелых психотравм.

Для появления суицидального поведения требуется не только негативное отношение к жизни, но и своеобразное позитивное ценностное отношение к смерти.

Главный механизм, специфичный для суицидального поведения и запускающий акт самоубийства — это инверсия (переворот) отношений к жизни и смерти. С этого момента начинается формирование цели самоубийства и разработка плана ее реализации.

Целью истинных самоубийств и покушений является лишение себя жизни. В качестве конечного результата предполагается смерть, хотя степень действительной желательности этого результата в разных случаях чрезвычайно различна, — отсюда и различия в условиях и способах суицидальных действий.

Так, самопорезы бритвой могут быть отнесены к числу истинных суицидальных попыток, если конечной целью была смерть от кровопотери; к разряду демонстративно-шантажных покушений, если целью было оказать давление на окружающих, получить ту или иную выгоду; к самоповреждениям — если цель ограничивалась желанием испытать физическую боль, как это бывает у психопатических личностей в моменты аффектвиных разрядов; к несчастным случаям — если, к примеру, по бредовым соображениям самопорезы преследовали цель "выпустить из крови бесов".

Даже при истинных самоубийствах их непосредственная цель — прекращение жизни — в большинстве случаев не совпадает с мотивами поведения самоубийц. Суицидальный акт является как бы средством, обслуживающим иной, вышестоящий мотив, причем не смертельный, а вполне жизненный.

Можно представить пять основных типов личностного смысла самоубийства: "протест", "призыв", "избежание", "самонаказание", "отказ".

Смысл суицидов "протеста" заключается в непримиримости, в желании наказать обидчиков, причинить им вред хотя бы фактом собственной смерти.

Суть суицидального поведения типа "призыва" в том, чтобы активизировать реакции окружающих, вызвать своей смертью их сочувствие, сострадание.

При суицидах "избежания" смысл заключается в устранении себя от непереносимой угрозы личностному или биологическому существованию.

"Самонаказание" можно определить как протест во внутреннем плане личности при своеобразной оппозиции двух "Я": "Я — судьи" и "Я — подсудимого".

Цель самоубийства и мотив поведения при суицидах "отказа" почти совпадают, а потому и смысл самоуничтожения можно характеризовать как "полную капитуляцию".

Моральный выбор и общественное сознание

В этическом аспекте решение о самоубийстве есть результат субъективного выбора, связанного с представлениями об ответственности за свой поступок. В зависимости от того, кому приписывает индивид ответственность за сложившуюся ситуацию, он и устанавливает ответственность за суицид. При позиции "протеста", "призыва" или "избежания" и соответствующих им типах суицидального поведения моральная ответственность за суицид адресуется ближнему или дальнему окружению; при позиции "самонаказания" ответственность принимается на себя; а при позиции отказа она приписывается "судьбе", "року", "устройству жизни".

Этический анализ дает возможность увидеть за фасадом конкретных событий и поступков моральный смысл конфликта, определить степень его влияния на жизнеощущение индивида, на его отношение к жизни и смерти, т.е. установить насколько данная ситуация стала кризисной и суицидоопасной. Становится возможным выявить "зоны сохранной моральной мотивации", выступающие в качестве антисуицидальных факторов. Таковыми могут быть у разных лиц чувства долга и ответственности, достоинство, гордость, совесть, стыдливость и др. Влияя на эти зоны, а также восстанавливая "пострадавшие" моральные структуры, удается купировать суицидальные переживания, снять позитивное ценностное отношение к смерти, повысить ценность жизни, вернуть утраченный жизненный смысл. На следующих этапах реабилитации решаются задачи гармонизации и укрепления структур сознания, т.е. формирования устойчивой жизненной позиции. Данный подход можно назвать нравственно-ценностной переориентацией личности. Его преимущества заключаются в непосредственном воздействии на нравственно-смысловую сферу личности, деформации которой разделяют ответственность за кризисные состояния и суицидальное поведение.

Право на жизнь.

Право на жизнь имеет несколько аспектов, в том числе право на сохранение жизни и право на распоряжение жизнью. Право на распоряжение жизнью проявляется как возможность подвергать себя значительному риску и возможность решать вопрос о прекращении жизни.

Человек может преждевременно прекратить свою жизнь самоубийством. По данным ВОЗ в мире ежегодно совершается более 500 тыс. самоубийств и примерно 7 млн попыток. Долгие годы укоренялось убеждение, что кончают с собой лишь психически больные. На самом деле они составляют всего 25-27%, еще 19% — алкоголики, а остальная, подавляющая часть — лица, которые никогда не лечились у психиатров и никогда не обнаруживали каких-либо поведенческих особенностей, позволяющих отнести их к категории больных.

ПО

В медицинской и философской литературе обсуждается вопрос о праве на смерть применительно к эвтаназии. Различают "активную (позитивную)" эвтаназию, когда используют средства, ускоряющие наступление смерти (передозировка снотворного, смертельная инъекция и др.), и "пассивную (негативную)", которая означает отказ от мер, способствующих поддержанию жизни. Оба эти вида эвтаназии касаются исключительно больного и возможны только по его просьбе.

Сегодня часть российских медицинских работников и философов отвергают эвтаназию и расценивают ее как врачебную капитуляцию, предостерегают о возможности ошибки в прогнозе состояния больного и возможности злоупотребления эвтаназией со стороны врача или других лиц, считают, что если общество когда-нибудь придет к необходимости решать проблему смерти не только естественным путем, то этим должны заниматься люди не врачебной профессии.

Сторонники эвтаназии считают ее допустимой в исключительных случаях при наличии: сознательной и настойчивой просьбы больного; невозможности облегчить страдания больного известными средствами; несомненных доказательств невозможности спасения жизни, установленной коллегией врачей при обязательном единогласии; предварительного уведомления органа прокуратуры. В законе должна быть разрешена и активная и пассивная эвтаназия. В качестве морального обоснования эвтаназии можно указать на то, что несомненной ценностью является реальное благополучие человека. Не каждый имеет силы лежать парализованным, не обходиться ни дня без посторонней помощи, испытывать постоянные боли. Не у всех одинаковое представление о качестве жизни.

Применительно к пассивной эвтаназии надо добавить, что пациент вправе требовать оказания ему квалифицированной медицинской помощи, но и вправе отказаться от нее (чувствует себя плохо, но в поликлинику не идет; лежит в больнице, но против операции).

Обязанность же лечебного учреждения по оказанию медицинской помощи не абстрактна, а возникает перед конкретным пациентом в определенном объеме и только после того, когда пациент выразит свое желание получить помощь.

Отдельно стоит вопрос об эвтаназии применительно к несовершеннолетнему больному. Будет ли иметь юридическое значение требование (согласие) несовершеннолетнего на эвтаназию? По действующему законодательству (Ст. 13,14 "Гражданского кодекса") дети до 15 лет обладают элементами дееспособности, приобретают основные права и обязанности не самостоятельно, а через своих законных представителей (родителей, усыновителей, опекунов), несовершеннолетние от 15 до 18 лет действуют самостоятельно, но с согласия родителей, усыновителей или попечителей.

Общие правила гражданского законодательства об осуществлении прав несовершеннолетних не могут быть механически перенесены на вопросы эвтаназии. Видимо, в акт об эвтаназии должны быть включены специальные положения, касающиеся несовершеннолетних. Это объясняется тем, что если при осуществлении других прав и обязанностей детей их родители поступают неправомерно, то существуют определенные гарантии для защиты интересов детей (например, признание сделки по отчуждению имущества несовершеннолетнего недействительной, лишение родительских прав за жестокое обращение с детьми и др.). Если бы родители реализовали право на эвтаназию в отношении своего ребенка, и их действия в дальнейшем были бы признаны незаконными, то никакие последующие меры не восстановят жизнь ребенка.

Можно предложить следующее решение вопроса об эвтаназии несовершеннолетних. В возрасте от 15 до 18 лет несовершеннолетний самостоятельно решает вопрос о прекращении своей жизни с учетом общих критериев, которые действуют в отношении взрослых пациентов. Субъекты, санкционирующие законность эвтаназии (коллегия врачей, прокуратура), вправе отложить решение этого вопроса до достижения больным 18-летнего возраста.

В возрасте до 15 лет вопрос о прекращении жизни не должен ставиться, поскольку малолетний не вполне понимает значение своих действий и (или) не может руководить ими.

Следует продумать вопрос, кто осуществляет меры по эвтаназии. Заслуживает внимания предложение, что такие меры будут принимать не сами врачи, а другие лица.

Введение эвтаназии не должно сопровождаться значительными злоупотреблениями, поскольку эвтаназия необходимо не просто провозгласить, но и обеспечить дополнительными обязанностями государства, его органов, должностных лиц (предоставить пациенту истинную информацию о его заболевании, организовать обязательную предварительную консультацию пациента с психотерапевтом, гарантировать безболезненность кончины, обеспечить присутствие работников прокуратуры, родственников и др.).

Зафиксировано три существенных момента для понимания рационального самоубийства:а) физическое и психическое состояние, позволяющее принимать рациональные решения; б) обладание необходимой для этого информацией и в) критическое обоснование решения. Следует отметить также и то, что речь шла и будет идти лишь о таком самоубийстве, которое мотивируется исключительно перспективой близкой и мучительной смерти; при этом лицо, принимающее решение, уверено в точности диагноза и прогноза.

Может ли самоубийство быть рациональным? Существует один аргумент, в принципе отрицающий такую возможность. Согласно этому аргументу, человек, пытающийся совершить самоубийство, всегда психически болен либо находится в состоянии депрессии или кризиса. Следовательно, при этом нарушается одно из условий рациональности суицидного решения и поступка.

Утверждается также, что доводы, которые такой человек выдвигает для обоснования своего решения, являются не более чем рационализациями, продиктованными его патологическим состоянием. Так, согласно результатам одного исследования, частота самоубийств среди тех, у кого обнаружен СПИД, в 66 раз выше, чем у населения в среднем. Казалось бы, в этом случае можно ожидать рациональных решений, однако СПИД связан с такими расстройствами центральной нервной системы, которые ставят под вопрос возможность рационального выбора. По словам доктора Ричарда Гласса, "с клинической точки зрения, тщательное обследование самоубийств, даже у терминально больных пациентов, почти всегда показывает, что самоубийство произошло под влиянием психического расстройства, а не рационального выбора... Я считаю, что врачи должны и дальше видеть в самоубийстве больных СПИДом неблагоприятный исход болезни, которую необходимо диагностировать, лечить и предотвращать".

§ 4.1.5. Проблема хосписа

Первый хоспис в нашей стране появился в 1990 г. в Санкт-Петербурге (Ленинграде). Сейчас там открыты три хосписа, еще два находятся в стадии организации. Открывается хоспис и в Москве, впрочем, в городе уже функционируют по крайней мере пять лечебных учреждений, специализирующихся на помощи умирающим. Подобные учреждения есть и во многих других городах России. Все пять лет существования хосписного движения не прекращаются споры — оправданы ли столь высокие затраты на помощь умирающим, когда общеизвестно бедственное положение в здравоохранении.

Возникновение хосписного движения напрямую связано с гуманистическими традициями, которые обращают особое внимание на старение и смерть. Два главных события в жизни человека — рождение и смерть, — перед которыми все равны. Отношение к ним — критерий гуманности общества. Начало развития хосписного движения в мире — это неизбежный результат раздумий о духовном, естественное

стремление изменить мир к лучшему, покаяться. И возвращаются старые истины, люди, умирающие долго, становятся добрее, сама жизнь к концу становится духовно богаче, ярче. А если страдания, боль разделяются с кем-то, то рождается духовная неповторимая близость. Кто-то мудро сказал, что смерть — главнейший экзамен человека. К такому экзамену наше общество оказалось неподготовленным. Оно утрачивает духовность, в нем начинает преобладать стремление к материальному обогащению при резком обнищании духа. У нас все больше прав и все меньше обязанностей. Уходят любовь, забота о других, искренность в отношениях, честность, достоинство. Жить становится холодно и одиноко. Общество живет по принципу: нужно жить сегодня, не думать ни о чем неприятном и уж, конечно, не допускать мысли о смерти...

О хосписах и шире — о движении помощи умирающим — можно говорить как о своеобразном цивилизационном факторе в современном мире.

Во-первых, право пациента на избавление от боли, на достойную смерть — это одно из гражданских прав личности, имеющее такую же универсальную ценность для современного общества, как и все другие неотъемлемые, неотчуждаемые права человека.

Во-вторых, создание хосписов в России может иметь особый смысл, ибо у нас уровень боли, испытываемой пациентами в больницах, достиг немыслимых пределов.

В-третьих, хосписы в определенном смысле могут сыграть роль своего рода "социального лекарства" для нашего общества в целом, ведь их строительство, а тем более каждодневная деятельность, невозможны в виде только казенных учреждений. Во многом успех хосписного дела зависит от того, сможем ли мы расчистить социальные завалы и дать выход родникам милосердия. При этом могут гармонично сочетаться цели хосписного, религиозного и других общественных движений.

В-четвертых, исключительно благотворное влияние хосписы окажут на всю остальную нашу медицину, не только делая достоянием всех медиков особое искусство ухода, технологии помощи тяжелобольным (в том числе — умирающим), но и реабилитируя в наш век высокотехничной, крайне специализированной медицины этическую ценность древней медицинской заповеди: "Salus aegroti suprema lex" ("Благо больного превыше всего"). Благодаря деятельности хосписов стало общепризнанным фактом, что в "просто больницах" основная масса врачей недооценивает значение проблемы "чужой боли". И как следствие, большая часть из них не владеет многими современными достижениями медицины, применение которых в состоянии лечить и предупреждать боль. Распространение информации о том, как можно избавить пациента от боли, уже более 10 лет считается в мире одним из приоритетных направлений деятельности служб здравоохранения. Реализация права на владение такой информацией пациентами, и в особенности их близкими, есть еще один признак цивилизованности общества.

В последние 100-150 лет общественное здравоохранение и медицинская технология все больше вытесняют смерть и мысли о смерти из центра общественного внимания. Сегодня в западных странах в 70-80% случаев смерть происходит в больнице. Что касается больных раком, то, например, известно, что в Финляндии 90% из них умирает в больницах. В то же время опросы как здоровых, так и смертельно больных людей показали, что большинство из них хотело бы умереть дома. Хосписы сглаживают это противоречие не только тем, что в них созданы условия для пребывания рядом с умирающим его близких, но также и тем, что "философия хосписного дела" не оставляет без внимания феномен человеческого горя. Оказание психологической поддержки, помощи родным и близким умирающего человека — важный аспект деятельности и специалистов и добровольцев в хосписах.

Благотворительность и меценатство всегда были на Руси проявлением высокой культуры купцов, банкиров, промышленников. И теперь связи с общественностью, работа с прессой помогут обрести утерянное и выжить хосписам на местах. Воплощение идеи духовного возрождения общества достигается только конкретными, реальными, добрыми

делами. Одним из таких конкретных дел и является хосписное движение. При этом надо подчеркнуть одно очень интересное и замечательное обстоятельство из жизни нашего общества, не вполне нами понятое и оцененное. Сама идея хосписа находит необычайно широкий отклик в сердцах самых разных людей. Это просто самостоятельный какой-то феномен. Значит, хосписы нужны не только терминальным больным, но и нашему больному обществу. Хосписное движение поможет возрождению России, восстановит достойное отношение к жизни и смерти. Это возможно лишь при одном условии, если мы начнем преодолевать тенденцию отрицания, игнорирования смерти, а вслед за этим — тенденцию вытеснения, подавления чувства горя, связанного со смертью.

Итак, если подвести краткий итог, можно тезисно сформулировать основные принципы хосписного движения:

- За смерть нельзя платить.

- Хоспис — дом жизни, а не смерти.

- Контроль за симптомами позволяет качественно улучшить жизнь больного.

- Смерть, как и рождение — естественный процесс. Его нельзя ни торопить, ни
тормозить. Хоспис является альтернативой эвтаназии.

- Хоспис — система комплексной медицинской, психологической и социальной
помощи больному.

- Хоспис — не стены, а люди, сострадающие, любящие и заботливые.

- Хоспис — это мировоззрение гуманизма.

Стратегия ВОЗ в охране здоровья граждан

В реформах здравоохранения проявилась определенная историческая логика, и их важнейшими этапами стали 1918, 1948, 1978 и 2000 годы.

Год

Провозглашение в Советской России (1918 г.) права народа на охрану здоровья и ответственности государства за его обеспечение, объединение "всего медико-санитарного дела" в руках Наркомздрава (первого в мире министерства здравоохранения), использование для решения медико-социальных проблем всей политической силы государства, выработка новых принципов организации здравоохранения.

Год

Национализация медицинских учреждений и создание национальной (государственной) службы здравоохранения в Великобритании, создание в рамках ООН Экономического и социального совета (ЭКОСОС), Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и Детского фонда (ЮНИСЕФ).

Год

В 1973 г. в Всемирной организации здравоохранения была высказана идея о "первичной медико-санитарной помощи", которая понималась как "зона первого контакта между человеком (семьей, общиной) и национальными системами здравоохранения", как их "неотъемлемая часть", "главная функция" и "центральное звено". Концепция была обсуждена на Международной конференции ВОЗ и ЮНИСЕФ в Алма-Ате (6-12сентября 1978 г.) с участием делегаций 134 стран и представителей 67 международных организаций. В итоге были приняты Алма-Атинская Декларация и 22 рекомендации. В Декларации было провозглашено, что самой важной задачей правительств, международных организаций и всей мировой общественности является "достижение всеми народами мира к 2000 году такого уровня здоровья, который позволит им вести продуктивный в социальном и экономическом плане образ жизни". И главным инструментом для этого является развитие национальных систем здравоохранения, главной функцией, центральным звеном которых является первичная медико-санитарная помощь. В рекомендациях эти положения были развернуты подробнее.

Выводы и решения Алма-Атинской конференции были подтверждены Всемирной Ассамблеей здравоохранения, а затем и Генеральной Ассамблеей ООН в 1979 г., а также в других международных и межгосударственных решениях и декларациях.

Год

Мировое сообщество выдвигает новые задачи:

• устойчивого развития общества в гармонии с природой,

• формирования гуманистической парадигмы,

• защиты и обеспечения прав человека и народов во всем мире,

• достижения в XXI веке "Здоровья для всех".

ВОЗ сформулировала в рамках программы "Здоровье для всех в XXI столетии" 10 главных целей (глобальных задач):

1. Усиление справедливости в отношении здоровья.

2. Улучшение возможностей для выживания и повышения качества жизни.

3. Обращение вспять глобальных тенденций в отношении пяти основных пандемий
(инфекционных болезней, неинфекционных заболеваний, травматизма и насилия,
алкоголизма и наркоманий, табакокурения).

4. Полная или частичная ликвидация определенных болезней (полиомиелит и др.).

5. Улучшение доступа к водоснабжению, санитарии, пищевым продуктам и жилью.

6. Содействие здоровому и противодействие нездоровому образу жизни.

7. Улучшение доступа к комплексной, качественной медико-санитарной помощи.

8. Поддержка научных исследований в области здравоохранения.

9. Внедрение глобальных и национальных систем медицинской информации и
эпидемиологического надзора.

10. Разработка, осуществление и мониторинг политики достижения "Здоровье для всех" в странах.

Идея и стратегия "Здоровье для всех" еще раз подтверждает неотъемлемое право человека на здоровье, ответственность человека и всего общества за реальное обеспечение этого права, системное развитие здравоохранения в общенациональном плане и в ведомственном плане, развитие сотрудничества в формировании глобальной системы здравоохранения, а также мониторинг продвижения к этой перспективной цели.

Это стало возможным благодаря первопроходческому опыту СССР и других социалистических стран. Многие положения повторяются из наших основ организации здравоохранения.

Глобальная политика достижения здоровья для всех на двадцать первое столетие должна осуществляться посредством проведения соответствующей региональной и национальной стратегий. Для нашей страны, тяготеющей к Европейскому Региону, — именно европейский опыт по разработке и реализации единой стратегии по "достижению здоровья для всех в Европейском Регионе" представляет наибольший интерес.

Откликом на запросы XXI века, сформулированными во Всемирной декларации по здравоохранению, является принятие новой Европейской стратегии по достижению здоровья для всех — "Здоровье— 21".Пересматривая и совершенствуя прежние 38 региональных задач по достижению здоровья для всех в свете прошлого опыта и новых задач, в рамках "Здоровье — 21" ставятся и определяются 21 задача на 21 столетие.

A. Принципы и подходы:

1. Солидарность государств-членов ЕРБ в интересах здравоохранения.

2. Равноправие различных групп внутри стран в охране здоровья.
Б. Направленность на все население и основные опасности:

3. Здоровое начало жизни.

4. Здоровье молодежи.

5. Сохранение здоровья в пожилом возрасте.

6. Улучшение психического здоровья.

7. Сокращение распространенности инфекционных заболеваний.

8. Сокращение распространенности неинфекционных заболеваний.

9. Сокращение травматизма в результате актов насилия и несчастных случаев.

B. Профилактика и здоровый образ жизни:

10. Здоровая и безопасная физическая среда.

11. Более здоровый образ жизни.

12. Уменьшение ущерба, причиняемого алкоголем, вызывающими зависимость
средствами и табаком.

13. Условия здоровой среды.

14. Многосекторальные обязательства в отношении здоровья.

Г. Изменение ориентации — направленность на конечный результат:

15. Интеграция здравоохранения.

16. Вопросы руководства и обеспечение качества медико-санитарной помощи.
Д. Ресурсы:

17. Финансирование служб здравоохранения и выделение ресурсов.

18. Развитие кадровых ресурсов здравоохранения.

19. Научные исследования и информация по вопросам здравоохранения.
20 Мобилизация партнеров в интересах здравоохранения.

21. Политика и стратегия по достижении здоровья для всех.

Ключевая цель политики "Здоровье — 21" в Европейском Регионе заключается в полной реализации всеми людьми их "потенциала здоровья". Ключевая цель может быть достигнута путем:

• Обеспечения равенства в вопросах охраны за счет солидарности действий;

• Укрепления и охраны здоровья людей на протяжении всей их жизни;

• Снижения распространенности и уменьшения страданий, вызываемых основными
болезнями, травмами и увечьями.

Таким образом, в основе политики "Здоровье для всех" лежат три основополагающие ценности, являющиеся ее этической основой. Это:

1. Признание здоровья важнейшим правом человека.

2. Справедливость в вопросах здоровья и его охраны и действенная солидарность
стран и групп населения внутри стран в этих вопросах.

3. Участие в здравоохранительной деятельности и ответственное отношение в ней
всех слоев и секторов общества.