Острая непроходимость аорты и артерий конечностей

Острая артериальная непроходимость

(ОАН) включает в себя эмболию, тромбоз и спазм артерий. Термин ОАН как объединяющий образ прочно укоренился в практической медицине, по­скольку, несмотря на различные причинные фак­торы и особенности клинического течения, он все­гда проявляется острым ишемическим синдромом, связанным с внезапным прекращением или значи­тельным ухудшением артериального кровотока в конечности и вызывающим потенциальную угрозу ее жизнеспособности. При этом выраженность ос­трой ишемии и темпы ее прогрессирования могут быть различными и зависят от сочетания многих факторов, начиная от первопричины, ее вызвав­шей, до сопутствующих заболеваний различных органов и систем. Эмболия- термин, введенный в практику RVirchov для обозначения ситуации, при которой происходит отрыв тромба от места его первоначального образования, перенос его по со­судистому руслу с током крови и последующей за­купоркой артерии. Острый тромбоз- внезапное прекращение артериального кровотока, обуслов­ленное развитием обтурирующего тромба на месте измененной в результате заболевания (тромбанги-ит, атеросклероз) или травмы сосудистой стенки. Спазм- функциональное состояние, развивающе­еся в артериях мышечного и смешанного типа в от­вет на внешние или внутренние провоцирующие моменты ( прямая или непрямая травма, переломы, флебит, ятрогенные повреждения - пункции, кате­теризации).

Основными причинами ОАН являются эмболии (до 57%) и острые тромбозы (до 43%) (H.Haimovici, 1966). По данным отечественных и зарубежных хи­рургов, развитие острой окклюзии аорты и арте­рий конечностей приводит к гибели 20-30% и ин-валидизации 15-25% больных (В.С.Савельев и со-авт, 1987).

Изучение проблемы острой артериальной непро­ходимости привлекает внимание исследователей с давних времен. Первые основные положения учения о тромбозах и эмболиях были сформулированы в ра-

ботах R. Virchov (1846-1856). В 1895 г. И.Ф.Сабанеев впервые в мире попытался удалить эмбол из бедрен­ной артерии, но, к сожалению, попытка была неудач­ной и пришлось ампутировать конечность. Через 2 года русский хирург P.P. Вреден выполнил ретро­градную эмболэктомию из бифуркации аорты через бедренную артерию, операция имела частичный ус­пех. Лишь в 1911 г. Georges Labey произвел первую в мире успешную эмболэктомию из бедренной арте­рии (случай был доложен M.Mosny и M.J.Dumont на заседании Медицинской академии в Париже). Чрез­вычайно много для популяризации этой операции сделал шведский хирург Е.Кеу. В СССР первые круп­ные отечественные исследования проведены в кли­нике им. СИ. Спасокукоцкого (1). Первая моногра­фия по данной проблеме вышла в свет в 1955 г. и при­надлежала перу З.В.Оглоблиной. Дальнейшее разви­тие эта проблема получила в работах В.С.Савельева и Б.П.Петровского.

Этиология

В 90-96% случаев причиной артериальных эм­болииявляются заболевания сердца, такие как ате-росклеротические кардиопатии, острый инфаркт миокарда и ревматические пороки сердца. Послед­ние статистики от 60 до 70% эмболии связывают с ИБС и ее осложнениями (5). Примерно в 6-10% слу­чаев причиной эмболии является острая или хрони­ческая аневризма левого желудочка сердца. При рев­матических пороках тромботические массы чаще ло­кализуются в полости левого предсердия, в то время как при атеросклеротической кардиопатии источни­ком эмболии служит левый желудочек. Удельный вес ревматических поражений сердца (в основном сте­нозов митрального клапана) как причины артериаль­ных эмболии стабильно снижается. У 60-80% паци­ентов с заболеваниями сердца причиной формиро­вания и мобилизации сердечных тромбов является мерцательная аритмия (Abbott W.M. et al., 1982).

Искусственные клапаны также могут являться ис­точниками эмболии, так как образование тромба воз­можно вокруг фиксирующего его кольца. Иногда ис­точниками эмболии могут служить миксома левого предсердия и вегетации на клапанах у больных с эн­докардитами. Частота бактериальных эндокардитов увеличивается в последние годы из-за распростране­ния наркомании среди молодых людей.

Аневризмы аорты и ее ветвей являются источником эмболии в 3-4% случаев от общего количества. Наи­более часто происходит эмболизация пристеночным тромбом из аневризм аортоподвздошной зоны, бед-

сердечно-сосудистая хирургия

ренной и подколенной артерии. Изъязвленные про­ксимально расположенные атеросклеротические бляшки также могут являться местом образования тромба с последующей эмболизацией.

К редким причинам артериальной эмболии отно­сятся пневмония, опухоли легких, тромбоз вен боль­шого круга кровообращения при наличии врожден­ных пороков сердца (дефектов межпредсердной или межжелудочковой перегородок), незаращении овального окна или открытом артериальном прото­ке, при которых возникают так называемые «пара­доксальные эмболии». В 5-10% случаев источник эм­болии остается неизвестным и не может быть выяв­лен ни клинически, ни даже на аутопсии.

Наиболее частой причиной острых тромбозовявляется атеросклероз, при котором тромбоз может развиваться как первичный на фоне асимптомной изъязвленной бляшки либо как вторичный на фоне длительно существующего окклюзионно-стенотиче-ского процесса. Первичные острые тромбозы (42%) клинически мало чем отличаются от артериальных эмболии - характерно внезапное начало. Вторичные острые тромбозы (62%) характеризуются менее вне­запным и драматичным началом. Выявление острых артериальных тромбозов и дифференциальный диа­гноз с артериальной эмболией часто затруднен, а иногда и невозможен, особенно у пожилых пациен­тов с кардиомиопатией и периферическим атероск­лерозом, поэтому все эпизоды острой артериальной обструкции независимо от причины классифициру­ются как острая артериальная непроходимость.

Определенное значение в распознавании причины острой артериальной непроходимости может иметь локализация окклюзии. Эмболия чаще всего проис­ходит в зону бифуркации, при этом если эмбол остро перекрывает до этого нормальную артерию, может развиться тяжелая дистальная ишемия ввиду неразви­тости коллатерального кровообращения. С другой стороны, хорошо известны случаи, когда внезапная окклюзия исходно стенозированного сосуда с хоро­шо развитой коллатеральной сетью вызывала лишь легкие клинические проявления. Это относится в большей степени к острым артериальным тромбо­зам. Наиболее типичные уровни эмболических ок­клюзии - это бифуркации аорты, подвздошной, бед­ренной, подколенной, подключичной и плечевой ар­терий. По локализации эмболии превалирует бедрен­ная артерия (34-40%), на долю бифуркации аорты и подвздошных артерий приходится 22-28%, артерии верхних конечностей поражаются в 14-18% и подко­ленная артерия в 9,5-15%. В 25% случаев наблюдают­ся множественные эмболии в сосуды одной и той же конечности. Выделяют «комбинированные» эмбо­лии- при поражении сосудов 2 или 4 конечностей; «этажные», когда на разных уровнях поражаются ар­терии одной и той же конечности; «сочетанные»,для которых характерно поражение одновременно одной из артерий конечности, а также висцеральной или церебральной артерии.

Патогенез

Последовательность изменений при синдроме ост­рой ишемии выглядит следующим образом: сначала имеются умеренные нарушения макрогемодинамики без изменений микроциркуляции. В дальнейшем происходит резкое нарастание микроциркулятор-ных расстройств. Вслед за этим происходят качест-

венные изменения функционального состояния нервно-мышечного аппарата конечности и выра­женные структурные и метаболические нарушения в тканях. Как следствие нарушения клеточной прони­цаемости развивается отек мышц со значительным сдавлением тканей, находящихся в фасциальном футляре, что в свою очередь еще более ухудшает тка­невый кровоток

При острой ишемии конечности развивается ост­рое кислородное голодание тканей, в связи с чем на­рушаются все виды обмена. В первую очередь следует учитывать возникновение ацидоза, связанного с об­разованием избыточного количества недоокислен-ных продуктов обмена (молочной и пировиноград-ной кислот). Нарушение проницаемости клеточных мембран, влекущее гибель клеток, приводит к тому, что внутриклеточные ионы калия попадают в меж­клеточную жидкость и затем в кровь, следствием чего является гиперкалиемия. В ишемизированных тканях конечности появляются активные ферменты (кини-ны, креатинфосфокиназа), а при тяжелой ишемии как результат разрушения мышечных клеток в меж­тканевой жидкости накапливается миоглобин. Боль­шое значение имеет тот факт, что в мелких, а в 5,8% случаев и в крупных магистральных венах также об­разуются тромбы.

Характерные изменения в организме, возникаю­щие после восстановления кровообращения в конеч­ности (эмбол- или тромбэктомии), принято называть постишемическим синдромом,который имеет много общих черт с так называемым «crash-синдро­мом», или «синдромом жгута». Выраженность пости-шемического синдрома, как правило, прямо пропор­циональна степени ишемии конечности, однако за­висит так же от полноты восстановления кровообра­щения и компенсаторных возможностей организма. Условно постишемические расстройства можно раз­делить на общие и местные.

Под местными нарушениями подразумевают разви­тие отека дистальных отделов конечности, при этом отек может быть тотальным, захватывающим как мышцы, так и подкожную клетчатку, или субфасци-альным - поражающим лишь мышцы. Возникающие вследствие тяжелой ишемии повреждения нервных стволов пропорциональны ее длительности. Потеря чувствительности в пальцах и стопе свидетельствует о высокой вероятности развития нейротрофических повреждений.

Внезапное поступление оксигенированной крови к ишемически пораженным мышцам вызывает появле­ние и высвобождение свободных радикалов кислоро­да и дальнейшие повреждения клеток Поступление в организм большого количества недоокисленных продуктов из очага ишемии ведет к общему ацидозу. Миоглобин из разрушенной мышечной ткани выво­дится почками. Миоглобинурия в условиях ацидоза способствует развитию миоглобинурического тубу-лярного нефроза. Развитию острой почечной недо­статочности способствуют эпизоды гипотонии, кото­рые могут сопровождать период реваскуляризации. Вымывание из венозного отдела капиллярного русла и вен в зоне ишемии макроагрегатов форменных эле­ментов и микротромбов (а тем более макротромбов) ведет к развитию эмболизации легочных артерий и тем самым к дыхательной недостаточности.

Ацидоз, поступление большого количества токсич­ных продуктов из поврежденных тканей ведут к раз-

сердечно-сосудистая хирургия

И; КОТО-рая проявляется гипотонией и появлением инфарк-топодобных изменений на электрокардиограмме. Клинически достоверно установлено, что восстанов­ление кровообращения в конечности, находящейся в тотальной контрактуре, несовместимо с жизнью из-за развития смертельного постишемического синд­рома. Именно поэтому в таких случаях показана пер­вичная ампутация. При меньшем объеме и степени ишемического повреждения включение этих зон по­сле реваскуляризации происходит не сразу, а посте­пенно, мозаично, достигая максимума обычно на 3-й сутки. В связи с этим при хорошем восстановлении кровообращения и наличии дистального пульса не следует обманываться возможным мнимым благопо­лучием в первые часы и сутки.

Диагностика

Клиническая картинаострой артериальной непроходимости чрезвычайно разнообразна и за­висит от уровня окклюзии и степени ишемии ко­нечности. В подавляющем большинстве случаев за­болевание начинается остро, когда на фоне «пол­ного благополучия» после внезапного начала быст­ро развивается тяжелая ишемия конечности, не­редко приводящая к гангрене. Иногда же расстрой­ства кровообращения возникают постепенно, кли­нические проявления минимальны, течение рег­рессирующее и заканчивается формированием хронической артериальной недостаточности. Кли­ническая семиотика заболевания зависит от мно­жества разнообразных факторов, которые можно сгруппировать следующим образом.

I. Фон, на котором развивается острая окклюзия
магистральной артерии: 1) эмболо- или тромбо-
генное заболевание; 2) степень декомпенсации
сердечной деятельности; 3) сопутствующие забо­
левания; 4) возраст больного.

II. Характер острой артериальной непроходимо­
сти: 1) эмболия; 2) острый тромбоз.

III. Уровень окклюзии, состояние коллатерально­
го русла, наличие сопутствующего артериального
спазма и продолженного тромбоза.

IV. Степень ишемии конечности.

V. Характер течения ишемии.

Фон, на котором развивается острая артериаль­ная непроходимость, полностью определяется воз­растом и терапевтическим статусом больных. В по­давляющем большинстве случаев это лица старше 60 лет с тем или иным тромбоэмбологенным забо­леванием. У многих пациентов при поступлении в хирургический стационар отмечается выраженная декомпенсация сердечной деятельности вплоть до отека легких.

Острая артериальная непроходимость проявля­ется «синдромом острой ишемии конечнос­ти»,для которого характерны следующие симпто­мы.

1. Больв пораженной конечности является в
большинстве случаев первым признаком острой
артериальной непроходимости. Особенно ярко
выражен болевой синдром при эмболиях. Чувство
онемения, похолодания, парастезии - патогномо-
ничные симптомы острой артериальной непрохо­
димости.

2. Изменение окраски кожных покровов.
Почти во всех случаях выявляется бледность кож-

НЫХ ПОКРОВОВ. БПОСЛСДСТВИИ ПРИСОСДИНЯСТСЯ Си­нюшный оттенок, который может превалировать. При тяжелой ишемии отмечается «мраморный ри­сунок».

3. Отсутствие пульсации артерийна всех
уровнях дисгальнее окклюзии. Наряду с пальпацией
необходимо проводить аускультацию аорты и круп­
ных магистральных артерий. Выявление при этом
систолического шума позволяет заподозрить сте-
нотическое поражение проксимально расположен­
ных сосудов, что в свою очередь может принципи­
ально изменить тактику обследования и лечения.

4. Снижение температуры кожи,наиболее
выраженное в дистальных отделах.

5. Расстройства поверхностной и глубокой
чувствительностиот легкого снижения до пол­
ной анестезии. Нарушение чувствительности все­
гда по типу «чулка».

6. Нарушения активных движенийв конеч­
ности характерны для выраженной ишемии и про­
являются в виде снижения мышечной силы (парез)
или отсутствия активных движений (паралича)
сначала в дистальных, а затем и в расположенных
проксимальнее суставах вплоть до полной обез-
движенности конечности. Болезненность при
пальпации мышц наблюдается при тяжелой ише­
мии и является неблагоприятным прогностичес­
ким признаком. Субфасциальный отек голени так­
же встречается лишь при тяжелой ишемии.

7. Ишемическая мышечная контрактураяв­
ляется самым грозным симптомом острой артери­
альной непроходимости и свидетельствует о начи­
нающихся некробиотических явлениях. Различа­
ют: а) дистальную (частичную) контрактуру, при
которой пассивные движения невозможны лишь в
дистальных суставах конечности; б) тотальную
(полную) контрактуру, при которой движения не­
возможны во всех суставах конечности, находя­
щейся при этом в состоянии, весьма сходном с
трупным окоченением.

Диагностическая программапри острой ар­териальной непроходимости должна учитывать, что время обследования крайне ограничено, вот почему необходимо использовать наиболее ин­формативные методики, которые позволяют уточ­нить уровень, характер и распространенность ок­клюзии; установить состояние магистральных ар­терий, расположенных как проксимально, так и дистально по отношению к тромбу или эмболу. Этим требованиям отвечает ультразвуковое иссле­дование артериального и венозного кровотока, в том числе ультразвуковое дуплексное ангиоскани-рование и ангиография.

Ультразвуковое исследованиепациентов с острой артериальной непроходимостью должно включать аускультативный анализ кровотока и из­мерение регионарного систолического давления на различных уровнях. При 1-й степени ишемии ультразвуковое допплеровское исследование поз­воляет определить на лодыжечном уровне как арте­риальный, так и венозный кровоток. При 2-й степе­ни артериальный кровоток отсутствует, но выслу­шивается венозный. Полное отсутствие как веноз­ного, так и артериального кровотока характерно для 3-й степени ишемии. Таким образом, ультразву­ковое исследование оказывает существенную по­мощь не только в определении локализации ок-

сердечно-сосудистая хирургия

клюзии, но и в установлении степени ишемии и тем самым в прогнозе жизнеспособности конечности. Выполнение ангиографии целесообразно для уточнения диагноза и выбора метода лечения у па­циентов с исходной хронической артериальной недостаточностью, при подозрении на наличие со-четанной либо «этажной» эмболии, несоответст­вии между уровнем отсутствия пульса и границами ишемии; при затруднениях в дифференциальном диагнозе между эмболией, тромбозом и артериаль­ным спазмом, при подозрении на наличие шейно­го ребра.

Лечение

Клиническая классификацияострой ише­мии и тактика лечения - две неразрывно связан­ные позиции, в связи с чем они рассматриваются в одном разделе. Алгоритм действия врача у постели больного последовательно складывается из реше­ния ряда задач: 1) установить диагноз - острой ар­териальной непроходимости; 2) определить харак­тер окклюзии - эмболия, острый тромбоз, эмболия на фоне хронической артериальной непроходи­мости; 3) выяснить степень ишемического повреж­дения тканей конечности.

До настоящего времени широко используется классификация острой ишемии при эмболии, раз­работанная в 1972 г. В.ССавельевым и соавт. Наш многолетний опыт работы с этой классификацией показал, что она полностью соответствует степени ишемических расстройств при эмболии, но не все­гда отражает выраженность ишемии при острых артериальных тромбозах.

В связи с этим мы разработали новую классифи­кацию острой ишемии конечности, которая при­менима как к эмболии, острому тромбозу, так и к тем ситуациям, когда острая окклюзия наступает на фоне хронической артериальной непроходимос­ти. Классификация построена только на клиничес­ких признаках, что никак не ограничивает возмож­ности ее применения. Каждая из степеней ишемии имеет свой основной классифицирующий при­знак По мере возрастания степени ишемии появ­ляются новые симптомы с сохранением присущих более низким степеням ишемии.

1-я степеньишемии характеризуется появлени­ем болей и/или парестезии в покое либо при ма­лейшей физической нагрузке. Подобная ишемия при стабильном течении не угрожает жизнеспо­собности конечности, поэтому необходимости в экстренных мероприятиях нет. В подобной ситуа­ции имеется возможность для обследования боль­ного, проведения пробной консервативной тера­пии и выбора окончательного метода лечения, будь то простая эмболэктомия, сложная артериальная реконструкция, тромболизис или эндовазальные вмешательства.

2-я степень ишемииобъединяет ишемические повреждения, угрожающие жизнеспособности ко­нечности, т.е. прогрессирование ишемии неминуе­мо ведет к гангрене конечности. Это диктует необ­ходимость восстановления кровообращения в ко­нечности, что приводит к регрессу ишемии и вос­становлению ее функции. В связи с этим 2-я сте­пень ишемии целесообразно, из чисто тактических соображений, разделить на три подгруппы соответ­ственно тяжести ишемического повреждения, ско-

рости обследования, возможности «пробного» кон­сервативного лечения или немедленной операции.

В целом, 2-я степень ишемии характеризуется появлением двигательных расстройств: 2А - парез конечности, 2Б - паралич и 2В паралич и субфас-циальный отек.

При 2А степени(парез, проявляющийся сниже­нием мышечной силы и объемом активных движе­ний прежде всего в дистальных суставах) еще есть возможность для пробной антикоагулянтной или тромболитической терапии. Есть и время для пол­ноценного обследования, включающего УЗДГ, УЗДС и ангиографию. В результате может быть принято оптимальное решение для каждого кон­кретного больного. Это может быть обычная эмбо­лэктомия либо локальный тромболизис (в том чис­ле тромболизис с аспирационной тромбэктоми-ей), различного рода эндовазальные вмешательст­ва или открытые операции с необходимым объе­мом реконструкции сосудов, обеспечивающих ре-васкуляризацию.

Ишемия 2Б- это паралич конечности. Актив­ные движения отсутствуют, подвижность суставов сохранена. Данное состояние требует немедлен­ной реваскуляризации. Только при этом конеч­ность, а подчас и жизнь больного могут быть спасе­ны. Обследование и подготовка к операции не должны превышать 2-2,5 ч. При уверенности в ди­агнозе - "эмболия", потеря времени вообще недо­пустима. Эмболэктомию в стадии 2Б следует рас­сматривать как реанимационное мероприятие. В случаях острого тромбоза или при сомнительных ситуациях (тромбоз, эмболия на фоне хроничес­кой артериальной недостаточности) экстренная операция так же не имеет альтернативы, поскольку следующим этапом (при промедлении) придется выбирать не способ реваскуляризации, а уровень ампутации. Но это та операция, выполнение кото­рой даже в плановом порядке дает 30% летальности.

Ишемия 2Вхарактеризуется дальнейшим про-грессированием процесса ишемии, что проявляет­ся появлением отека мышц (субфасциальный отек). Фасция в этом случае начинает играть роль «удавки». В этой стадии недостаточно освободить артериальное русло, надо освободить и мышцы. Поэтому при 2В степени ишемии реваскуляриза-ция должна сопровождаться фасциотомией.

Ишемия 3-й степени- финальная стадия ише­мических повреждений тканей конечностей и прежде всего мышц. Ишемия при этом носит нео­братимый характер. Клиническим проявлением этой стадии является развитие мышечных кон­трактур. Восстановление магистрального кровото­ка всегда чревато развитием постишемического синдрома, при этом, как показывают многочислен­ные клинические наблюдения, реваскуляризация конечности при тотальных контрактурах смер­тельна. В то же время при ограниченных контрак­турах - голеностопный сустав, пальцы стопы, речь может идти о необратимых повреждениях только мышц голени (частичном или полном). Восстанов­ление магистрального кровообращения в этих слу­чаях, безусловно, целесообразно, поскольку после­дующая ампутация на более низком уровне, или не-крэктомия, значительно повышает шансы на вы-ркивание таких больных. С тактических позиций 3-я степеньишемии целесообразно делить на 2

сердечно-сосудистая хирургия

группы: ЗА степень - ограниченные, дистальные контрактуры и ЗБ степень - тотальная контракту­ра конечности. При ЗА степени показана экстрен­ная операция с последующей отсроченной ампута­цией или некрэктомией. При ЗБ степени - первич­ная высокая ампутация конечности.

Классификация острой ишемии конечности и тактика лечения острой артериальной непроходи­мости представлены в табл. 1 и 2.

Изложенные выше тактические рекомендации целесообразно дополнить следующими положени­ями, которые необходимо учитывать при приня­тии решения в каждой конкретной ситуации.

1. Лучшим решением проблемы острой окклю­
зии является возможно быстрое ее разрешение.

2. Только полноценное устранение окклюзии
обеспечивает как сохранение конечности, так и
восстановление ее функции.

3. У больных с эмболией и исходно «хорошим»
состоянием сосудов методом выбора является эм-
болэктомия баллонным катетером через поверх­
ностно расположенные и легко доступные под ме­
стной анестезией артерии.

4. Острая окклюзия (эмболия или тромбоз), воз­
никающая на фоне хронической артериальной не­
достаточности в результате исходного поражения
артериального русла, может быть надежно и ради­
кально устранена только реконструктивной опера­
цией.

5. Тяжелое общесоматическое состояние, про-
блемность «перенесения» оперативного пособия
обосновывают решение о паллиативном способе
лечения в расчете на сохранение конечности с воз­
можной в той или иной мере потерей функции.

6. Абсолютными противопоказаниями к опера­
тивному лечению является атональное состояние

пациента или крайне тяжелое общее состояние больного при 1-й степени ишемии.

7. Относительными противопоказаниями к опе­
ративному лечению считаются тяжелые сопутству­
ющие заболевания (острый инфаркт миокарда, ин­
сульт, неоперабельные опухоли и т.д.) - при легкой
ишемии (1-й степени) в отсутствие ее прогресси-
рования.

8. При тотальной ишемической контрактуре ко­
нечности (ишемия ЗБ степени) восстановительная
операция противопоказана в связи с развитием не-
корригируемого «синдрома включения». Экстрен­
ная первичная ампутация конечности может быть
единственным мероприятием в борьбе за жизнь
пациента

9- Лечение больных с острой артериальной не­проходимостью должно начинаться с немедленно­го введения гепарина в приемном покое тот час по­сле установления диагноза ОАН.

Консервативная терапия применяется у пациен­тов с ОАН как самостоятельный метод лечения и в сочетании с оперативным вмешательством, в каче­стве меры предоперационной подготовки и после­операционного ведения.

Пациентам проводится антитромботическая те­рапия, основным принципом которой является не­обходимость устранения тромботического состоя­ния системы гемостаза путем одновременной кор­рекции патологических изменений во всех трех звеньях этой системы (гемокоагуляция, фибрино-лиз и агрегация тромбоцитов).

Целесообразно проведение комплексной анти-тромботической терапии, которая включает не­прерывное внутривенное введение в течение 5 сут гепарина (450-500 ЕД/кг), реопалиглюкина (0,8-1,1 мл/кг), никотиновой кислоты (5 мг/кг),

Таблица 1. Классификация ОАН

Острая ишемия Степень ишемии Клинические признак

УЗДГ уровень лодыжки

артерия

вена

2 А Б В 3 А

Не угрожающая 1 Угрожающая

Необратимая

Онемение, парестезии, боль (в покое или при физической нагрузке) Парез (снижение мышечной силы)

Паралич (снижение мышечной силы)

Субфасциальный отек

Парциальная контрактура,

некротические дефекты

Тотальная контрактура, некротические

дефекты

Таблица 2. Тактика	лечения АОН
Заболевание	Эмболия	Острый тромбоз	Эмболия? Острый тромбоз?
1 степень	Экстренная или отстроченная до 24 ч операция	Обследование (УЗДГ, УЗДС, ангиография) Консервативная терапия или реваскуляризирующая операция
2 степень А	Экстренная операция	Срочное обследование (до 24 ч) Реваскуляризирующая операция

Б Экстренная операция

В Экстренная операция + фасциотомия

3 степень А Экстренная реваскуляризирующая операция + фасциотомия, некрэктомия.

Отсроченная ампутация
Б Первичная ампутация

52

сердечно-сосудистая хирургия

г

трентала (2 мг/кг) в сутки. Использование низко­молекулярных гепаринов (клексан, фраксипарин) более оправдано, так как эти препараты более эф­фективны и не требуют постоянного лабораторно­го контроля. Кроме того, с 1 -го дня лечения боль­ным назначают ацетилсалициловую кислоту в до­зе 100 мг в сутки.

Тромболитическая терапияв качестве само­стоятельного метода имеет весьма ограниченное применение и может быть использована в сочета­нии с внутрипросветной баллонной ангиопласти­кой и катетерной аспирационной тромбэктомией лишь у пациентов с острыми тромбозами.

Хирургическое лечение пациентов с острой ар­териальной непроходимостью должно проводить­ся только в специализированных отделениях сосу­дистой хирургии; операции в большинстве случаев выполняются в экстренном порядке. Обычно эмбо-лэктомия проводится под местным обезболивани­ем, однако в ряде случаев применяется перидураль-ная анестезия либо эндотрахеальный наркоз.

Эмболэктомия может быть прямой и непрямой. Под прямой эмболэктомиейподразумевается удаление эмбола через доступ непосредственно к зоне острой окклюзии. Непрямая эмболэкто­мияпредусматривает удаление эмболов и тромбо-тических масс из артериальных сегментов, распо­ложенных проксимальнее и дистальнее артерио-томического отверстия (сосудистым кольцо либо баллон-катетером). Распространению метода не­прямой тромбэктомии способствовало внедрение в практику баллонных катетеров Фогарти, позволя­ющих эффективно удалять эмболы и продолжен­ные тромбы через поверхностные, легко доступ­ные артерии, что привело к стандартизации опера­тивных доступов для эмболэктомии как из нижних, так и верхних конечностей. Эмболэктомия из бед­ренной и подвздошных артерий выполняется из типичного бедренного доступа с обнажением би­фуркации бедренной артерии. При эмболии би­фуркации аорты применяют двухсторонний бед­ренный доступ, позволяющий повторным ретро­градным зондированием фрагментировать и по ча­стям удалять проксимально расположенный эмбол. Прямые доступы к аорте и подвздошным артериям применяют при необходимости одномоментного устранения причины эмболии, например аневриз­мы аорты или подвздошной артерии, а также при сочетании эмболэктомии с реконструкцией аорто-подвздошного сегмента. Оптимальным доступом для эмболэктомии из подколенной артерии явля­ется тибиомедиальный доступ. Этот же доступ ис­пользуется для ретроградного удаления эмболов и тромбов из берцовых артерий. Доступом позади медиальной лодыжки обнажается задняя больше-берцовая артерия. Ревизию передней болынебер-цовой артерии производят через тыльную арте­рию стопы.

Для эмболэктоми и из любой артерии верхней конечности используется единый доступ - в локте­вой ямке с обнажением бифуркации плечевой ар­терии. Это дает возможность под контролем зре­ния удалять тромботические массы, как из прокси­мально расположенных подключичной и подмы­шечной артерий, так и обеих магистральных арте­рий предплечья. Прямой доступ используется чрез­вычайно редко, например, при необходимости ре-

зекции шейного ребра. В ряде случаев, при невоз­можности адекватной эмболэктомии или продол­женном тромбозе, приходится использовать досту­пы к артериям на запястье. Доступ к плечевой арте­рии в средней трети плеча производят чрезвычай­но редко, и как правило, при необходимости реви­зии глубокой артерии плеча.

Из нюансов катетерной тромбэктомии необходи­мо подчеркнуть важность плотного прилегания баллона к сосудистой стенке во время удаления тромботических масс. Оперирующий хирург дол­жен чувствовать артериальную стенку и не допус­кать чересчур сильного сокращения баллона. Во время извлечения баллон должен быть полностью спавшимся. Перед ушиванием сосуда обязательна проверка восстановления проходимости сосуда. Проксимальная проходимость верифицируется на­личием хорошей пульсирующей струи крови. Более сложно оценить состояние дистальных отделов. Следует помнить, что наличие хорошего ретро­градного кровотока не всегда отражает полноцен­ную проходимость дистального сосудистого русла.

Перед окончанием операции необходимо убе­диться в наличии пульсации на стопе или артериях запястья. При появлении пульсации на подколен­ной артерии и отсутствии пульсации на стопе в ря­де случаев целесообразно выполнить ревизию под­коленной артерии тибио-медиальным доступом для исключения этажной эмболии, так как в этом случае возможно оставление эмбола или продол­женного тромба в берцовых артериях. Отсутствие пульсации на стопе требует прямой ревизии бер­цовых артерий. Полное восстановление кровооб­ращения возможно только после адекватной кате­терной ревизии артерий.

При ишемии 2В степени операция должна завершаться фасциотомиейсразу после вос­становления кровотока. Кроме того, выполнение фасциотомии при появлении субфасциального отека целесообразно в послеоперационном пери­оде даже у пациентов после реваскуляризации при более низких степенях ишемии.

Во время операции следует проводить мероприя­тия, направленные на борьбу с возникающим в по­слеоперационном периоде постишемическим синдромом. Возможность наступления острого ацидоза или гиперкалиемии требует внутривенно­го введения соды и глюкозы, стимуляции диуреза, что может предотвратить осаждение миоглобина в почечных канальцах и уменьшит шансы развития острой почечной недостоточности.

Введение гепарина в раннем послеоперацион­ном периоде также показано с целью уменьшения риска возникновения ассоциированных венозных тромбозов и эмболии легочной артерии. Примене­ние гепарина считается стандартом для сохране­ния проходимости и снижения риска ранних по­вторных эмболии

Оперативные вмешательства при острых тром­бозах принципиально отличаются от операций при эмболиях необходимостью выполнения тех или иных артериальных реконструкций одновре­менно с тромбэктомией. По нашим данным, в анги-охирургических стационарах Москвы ежегодно у 9,8-12,2 % пациентов во время хирургического вмешательства по поводу ОАН возникает необхо­димость в артериальной реконструкции.

сердечно-сосудистая хирургия

Требования к реконструктивным операциям у па­циентов с острой артериальной непроходимостью основаны на принципе «достаточная эффектив­ность при минимальном вмешательстве», так как отсутствует время для полного их обследования и подготовки. Спектр оперативных вмешательств включает различные виды эндартерэктомий (от­крытая, полуоткрытая, закрытая), шунтирование и протезирование.

При остром тромбозе аорты или подвздошных артерий выполняют разные виды шунтирущих операций. В зависимости от тяжести состояния больного и объема окклюзионно-стенотического поражения это могут быть операции в ортотопной позиции - аортобедренное или подвздошно-бед-ренное шунтирование, либо экстраанатомическое шунтирование (перекрестное подвздошно-бед-ренное, бедренно-бедренное или подмышечно-бе-дренное шунтирование).