Слабые наркотические аНАльгетики

Слабые наркотические анальгетики в комбинации с ненаркотическими препаратами составляют вторую ступень обезболивающей терапии. Слабые наркотические анальгетики по эффективности сравнимы с морфином в малых дозах. Это означает, что с фармакологических позиций выделение второй ступени не является оправданной. Однако во многих странах значительно легче применять слабые наркотические препараты.

Кодеин известен как предшественник морфина. Его активность составляет 1/10 долю активности морфина. В организме 10% людей не происходит превращения кодеина в морфин. Диапазон дозирования кодеина составляет 30-60 мг через 4 часа. В Великобритании обычно вместо кодеина применяется дигидрокодеин.

Трамадол

Трамадол — это альтернатива опиоиди, пригодный к использованию как на второй ступени, так и в конце третьей. Его активность в сравнении с таблетированными кодеином и морфином еще изучается. В инъекционной форме его активность составляет 1/10 часть активности морфина. Он в 2 раза сильнее кодеина, то есть он в 5 раз менее активен, чем морфин. Такое различие объясняется высокой биологической доступностью трамадола при приеме внутрь (до 70%).

Трамадол характеризуется двойным механизмом обезболивающего действия. С одной стороны, препарат имеет свойства наркотика, с другой — блокирует повторный захват моноаминов в пресинаптической щели (подобно трициклическим антидепрессантам). Он не обладает антихолинергическими и антидепрессивными свойствами. Двойной анальгезирующий эффект является синергическим. Нежелательные свойства наркотических препаратов у трамадола выражены в значительно меньшей степени, чем у кодеина или морфина.

Сильные наркотики

Эти препараты применяются в третьей ступени обезболивающего лечения. Подобно лечению на второй ступени, одновременно с препаратами этой группы можно назначать наркотические средства.

Морфин и другие наркотики существуют для того, чтобы ими пользоваться, а не для того, чтобы их держать в резерве. Их применение должно диктоваться лечебной необходимостью, а не кратковременностью прогноза.

У больных, испытывающих боль при злокачественном заболевании, морфин не вызывает клинически значимого угнетения дыхания. Это объясняется тем, что боль играет роль физиологического антагониста относительно угнетающего действия морфина на центральную нервную систему. Кроме того, в отличие от послеоперационных больных пациенты, страдающие от боли при раке:

— как правило, уже получали слабые наркотические препараты и уже знакомы с наркотиками;

— принимают лекарства внутрь, что предполагает более медленную абсорбцию и медленное достижение максимальной концентрации;

— постепенно увеличивают дозу (прием чрезмерно высокой дозы маловероятен).

Отношение терапевтической дозы к летальной дозе (терапевтический индекс) для морфина превышает общепринятое значение. Пациенты, принимающие внутрь тройную дозу морфина перед сном, имеют небольшую вероятность умереть ночью в сравнении с другими пациентами.

Морфин метаболизируется преимущественно в морфин-3-глюкуронид и морфин-6-глюкуронид. Первый является неактивной формой, последний — более мощный анальгетик, чем сам морфин. Оба глюкуронида накапливаются при почечной недостаточности. Это может привести к пролонгировнному действию морфина, что опасно развитием глубокого седативного состояния с последующим угнетением дыхания, если не будет снижена доза препарата и частота его введения.

Развитие толерантности к морфину не является неразрешимой проблемой. Психическая зависимость (привыкание) не развивается при правильном применении препарата. Физическая зависимость не исключает снижения дозы морфина при уменьшении у пациента болевых ощущений, что может произойти, например, в результате лучевой терапии или блокады нерва.

Морфин — не панацея от боли при распространенных формах рака. Его применение не гарантирует успеха в лечении, особенно, если психосоциальные аспекты лечения остаются без внимания.

Прием морфина внутрь

Пероральные формы морфина являются сильнодействующими препаратами выбора для купирования боли при раке. Морфин может приниматься внутрь в форме таблеток (по 10, 20 мг), в форме водных растворов (например, 2 мг в 1 мл раствора), в форме m/r таблеток (5, 10, 15, 30, 60, 100, 200 мг) или в форме суспензии.

Если пациент в анамнезе имеет указание на лечение слабыми наркотическими препаратами, целесообразно начать прием морфина с 10 мг каждые 4 часа (m/r таблетки 30 мг каждые 12 часов). Для ослабленных пациентов пожилого возраста при выборе исходной дозировки рекомендуется исходить из назначения 5мг морфина через 4 часа во избежание в начале лечения сонливости и дезориентации.

При назначении морфина после приема других сильных наркотиков (бупренорфина, леворфанола, метадона) может возникнуть необходимость в значительном увеличении дозы морфина.

По мере возобновления боли можно советовать больному принимать дополнительную дозу морфина "по мере необходимости" в интервалах между установленными часами приема. Следует увеличить дозу препарата, если после 24-часового обезболивания боль не уменьшилась на 90% (например, 5 мг заменить на 10 мг, 10 — на 15, 20 — на 30 мг).

Для 2/3 больных никогда не требуется назначение более 30 мг морфина через 4 часа (m/r морфина 100 мг через 12 часов). Для остальных пациентов необходимо назначение до 200 мг морфина через 4 часа (или 600 m/r морфина через 12 часов), а иногда и больше.