Кафедра госпитальной терапии и фтизиопульмонологии

Специальность 06010121- «Терапия»

( интернатура)

Задача № 3

У больного 49 лет, страдающего хроническим гломерулонефритом, появилась нарастающая общая слабость, головные бо­ли, анорексия, похудание.

При обследовании: кожа сухая, тургор снижен. АД - 90/70 мм рт. ст. Пульс - 100 в минуту. Натрий в крови - 128 ммоль/л, калий - 4,4 ммоль/л, креатинин - 350 мкмоль/л, рН - 3,25. Диурез - 600 мл/сут.

Анализ крови: НЬ – 78 г/л, гематокрит - 27%, лейк. - 5,1 х 10⁹/л, СОЭ - 45 мм/час.

Вопросы к задаче № 3

1. Какая стадия почечной недостаточности у больного?

2. Оцените состояние водно-солевого обмена и кислотно-щелочного равновесия.

3. Какое лечение показано больному для коррекции водно-щелочного обмена?

4. Какие причины анемии у данного больного?

5. Назовите показания к проведению программного гемо­диализа.

6. Показано ли назначение гемодиализа больному?

7. Дополните необходимыми исследованиями план обсле­дования.

8. Какие консервативные лечебные мероприятия. необхо­димы больному?

9. Какие методы энтеросорбции могут быть использованы в терапии у данного больного?

Ответы на задачу № 3

1. У больного развернутая стадия хронической почечной недостаточности (II ст.), снижение диуреза указывает на переход к терминальной (III cт.). Для уточнения стадии хронической болезни почек необходимо определить скорость клубочковой фильтрации.

2. Состояние водно-солевого обмена и кислотно-щелочного равновесия оценивается как – гипогидратация, гинонатриемия. азотемия, ацидоз. В усло­вии задачи имеется противоречие: при олигурии должна быть гипергидра­тация, задержка жидкости. Возможно, не указаны факторы, например: по­нос, рвота, ограничение приема жидкости, которые могли влиять на разви­тие клинической картины.

3. Больному для коррекции водно - щелочного обмена показано назначение физиологического раствора, реополиглюкина, введение бикарбоната на­трия.

4. Причиной анемии у данного больного является нарушение выработки эритропоэтина, токсическое воздействие на костный мозг. Возможна кровото­чивость при эрозировании желудочно-кишечного тракта.

5. Показаниями к назначению программного гемодиализа является снижение скорости клубочковой фильтрации менее 15 мл/мин, концен­трация креатинина 1000 мкмоль/л, мочевины крови 35 ммоль/л, калия в плазме 6,5 ммоль/л и более.

6. Быстро нарастающая клиника уремической интоксикации и неэффектив­ность медикаментозной терапии диктует назначение программного диализа данному пациенту.

7. В плане обследования больному необходимо дополнительно выполнить исследования: группу крови и Rh-фактор, общий анализ мочи, ЭДС, обзор­ную рентгенографию органов грудной клетки, ФГДС, УЗИ почек, мочевину крови, ALT, AST, билирубин, пробу Зимницкого, Реберга, общий белок и его фракции, холестерин, маркеры вирусных гепатитов.

8. Среди консервативных лечебных мероприятий больному необходимы до­полнительно: назначение энтеросорбентов, диета, назначение препаратов же­леза, эритропоэтина, по показаниям другие симптоматические средства.

9. Среди методов энтеросорбции могут быть использованы - энтеросгель, активированный уголь, сорбит.

Задача № 4

У больной 23 лет 3 дня назад появились отеки на лице, ногах, головная боль, тошнота, боли в поясничной области, умень­шение объема и красный цвет мочи. В дальнейшем отмеча­лось нарастание отеков, головных болей, снижение зрения, рвоты.

При поступлении больная заторможена, отечная, подергива­ние мышц лица, век. Пульс - 54 в минуту. АД - 190/120 мм. рт. ст. Офтальмоскопически - застойный сосок зрительного нерва.

Вопросы к задаче № 4

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. С каким заболеванием необходимо проводить диффе­ренциальный диагноз?

3. Какие исследования необходимо выполнить больной для подтверждения диагноза?

4. Какие изменения в анализах мочи у больной Вы можете ожидать?

5. Какие изменения в анализах крови будут подтверждать диагноз острого гломерулонефрита?

6. Как объяснить изменения со стороны центральной нерв­ной системы?

7. Какие срочные лечебные мероприятия показаны?

8. Из применения каких препаратов будет складываться основная патогенетическая терапия?

9. Какие из гипотензивных препаратов предпочтительно назначить больному?

10. Что ожидается при классическом, благоприятном тече­нии заболевания?

Ответы на задачу № 4

1. Предварительный диагноз: Острый гломерулонефрит.

2. Дифференциальный диагноз необходимо проводить с обост­рением хронического гломерулонефрита, дебютом системной красной волчанки.

3. Для подтверждения диагноза необходимо выполнить: клини­ческий анализ крови, общий анализ мочи, ЭДС, глюкоза кро­ви, общий белок и его фракции, мочевина, креатинин, холе­стерин, проба Нечипоренко, Мельбина, Зимницкого, Реберга, ФГДС, УЗИ почек, ЭхоКГ, ЭКГ, консультация невропатоло­га, ЛОР-врача, биопсия почек, АСЛ-О, посев из носоглотки, АНФ, антитела к двуспиральной ДНК, антитела к Sm-антигену, LE-клетки.

4. В анализах мочи у больной вероятнее всего будут значитель­ная гематурия, протеинурия, увеличение удельного веса, цилиндрурия.

5. При подтверждении диагноза острого гломерулонефрита в анализах будет: отсутствие анемии, рост титра антистрепто­лизина-О в первые дни болезни, снижение С₃-фракции ком­племента.

6. Изменения со стороны центральной нервной системы связа­нны с развитием отека мозга, преэклампсии.

7. Срочные лечебные мероприятия у больного будут состоять в назначении диуретиков (фуросемид) и сернокислой магнезии.

8. Основная патогенетическая терапия будет складываться из назначения глюкокортикостероидов.

9. Из гипотензивных препаратов предпочтительно назначить ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (эналаприл, периндоприл) и блокаторы рецепторов ангиотензина II (подтип АТ₁) (лозартан).

10. При классическом, благоприятном течении заболевания ожи­дается регресс отеков и артериальной гипертензии в течение 10-15 дней и исчезновение этих синдромов к концу третьей недели.