Неврологическая симптоматика

Неврологическое обследование больного проводится только при отсутствии непосредственной угрозы для его жизни - при обеспечении проходимости верхних дыхательных путей, восстановлении дыхания и сердечной деятельности.

Это неотложные меры, так как расстройства дыхания и гемодинамики могут способствовать усилению гипоксии и отека мозга, метаболических нарушений и тем самым углублять коматозное состояние.

Определяют уровень сохранения сознания, состояние витальных функций (дыхание, гемодинамика), величину зрачков и их реакцию на свет, положение глазных яблок, двигательную рефлекторную активность. Только комплексное исследование указанных признаков позволяет адекватно оценить тяжесть состояния больного, определить степень коматозного состояния, и высказаться о витальном прогнозе.

Уровень сохранения сознания

Уровень сохранения сознания можно определить по реакции на словесные, тактильные, зрительные и болевые стимулы. Сначала определяют спонтанные движения, которые свидетельствуют о сохранности путей, идущих через ствол мозга. При отсутствии реакции на вербальную (словесную) стимуляцию используют тактильные, затем болевые стимулы, включая давление на грудину или на ногтевую фалангу I пальца руки.

Реакция больного может проявляться адекватными движениями конечностей (осознанное движение), быть хаотичной, нескоординированной или отсутствовать вообще, что свидетельствует о тяжелом угнетении сознания. При асимметричных движениях конечностями правой можно предполагать поражение кортикоспинального пути.

Оценка тяжести комы

1. Количественная, бальная оценка тяжести комы проводится по шкала г. Глазго.

Таблица №2 Шкала комы по г. Глазго (Великобритания)

Признаки	Описание теста	Оценка в баллах
1. Открывание глаз	Самостоятельно открывание глаз

Открывает глаза по просьбе
При надавливание на точку выхода надглазничного нерва или ноготь, открывает глаза на боль
Глаза не открывает
2. Вербальная реакция	Ориентирован, может назвать больницу, где день, месяц, год
	он находится, день, месяц, год
Спутанность сознания, пациент говорит предложениями, но дезориентирован в месте и времени
Речь бессвязная, отвечает отдельными словами, а не предложениями

Нечленораздельные звуки
Речь отсутствует

3. Двигательная реакция	Пациент полностью выполняет все инструкции

Тянется к месту нанесения болевого раздражения, пытаясь оттолкнуть руку врача (например, при давлении на точку выхода надглазничного нерва поднимает руку выше подбородка)


При надавливание на ногтевое ложе пациент отдергивает руку

При надавливании на ногтевое ложе пациент сгибание руки в локте, иногда это сопровождается сжатием кисти в кулак
При надавливании на ногтевое ложе пациент разгибание руки в локте, иногда это сопровождается сжатием кисти
Пациент не реагирует на болевые стимулы

Суммарный балл	3 – 15

Общая сумма баллов по трем показателям может составлять от 15 баллов, что свидетельствует о полностью сохраненном сознании, до 3 баллов — соответствует глубокой коме.

Качественная шкала Гобита и Боголепова

Качественную оценку угнетения сознания чаще проводят с помощью шкал Э. Гобита и Н К. Боголепова. Хотя, если внимательно изучить их, то, можно сделать вывод, что они очень похожи и различие только в терминологии

Таблица №3

Оценка комы по Н. К. Боголепову	Оценка комы по Э. Гобиту
1. Кома I степени (легкая кома). Характеризуется угнетением сознания с сохранением реакции на сильные внешние раздражители (укол). Рефлексы умеренно угнетены, в большей степени глоточные. При раздражении кожи верхнего отдела грудной клетки или шеи возникает защитный рефлекс в виде сгибания предплечья, легкого приведения плеча. При раздражении подошв возникает сгибание ног в тазобедренных, коленных и голеностопных суставах. Реакция зрачков на свет сохранена, хотя и снижена. Лицо амимичное, иногда – с мимикой страдания. Роговичные рефлексы живые, глотание сохранено, мышечный тонус снижен. Отмечается снижение или отсутствие кожных, повышение сухожильных рефлексов. Мочеиспускание непроизвольное, или наблюдается задержка мочи.	1. Прекома I(оглушенность) Характеризуется угнетение сознания с сохранением словесного контакта, заторможенностью, сонливостью, замедленным выполнением команд. Ответы односложные, замедленные. Больные быстро истощаемы, эмоционально неустойчивы, иногда отмечается неадекватное поведение. При объективном обследовании - рассеянные очаговые симптомы.
2. Кома II степени (выраженная кома). Характеризуется более выраженным угнетением сознания в сочетании с выраженным угнетением сухожильных, роговичных и зрачковых рефлексов. Резко подавлены глоточные рефлексы, что способствует аспирации рвотных масс. Скелетная мускулатура расслаблена. Реакция на сильные внешние раздражители возможна, но проявляется в примитивной, нескоординированной форме. Наблюдаются признаки артериальной гипотензией и аритмия дыхания.	2. Прекома II(сопор) Характеризуется угнетением сознания с отсутствием словесного контакта. Пациент команд не выполняет. Реакция на болевые раздражения в виде нецеленаправленных движений и нечленораздельной речи, больные открывают глаза на боль и громкий звук. У больных часто бывает психомоторное возбуждение, бред, аменция, возможен тремор. Как правило, отмечаются очаговые неврологические симптомы.
3. Кома III степени(глубокая кома). Сознания нет. Отмечается угасание всех жизненно важных рефлекторных реакций. На любые виды раздражителей ответа не наблюдается. глазные яблоки фиксированы по средней линии или совершают плавательные движения. Зрачки расширены, могут иметь неправильную форму. Зрачковые, роговичный, глотательный рефлексы отсутствуют. Наблюдается мышечная атония. Сухожильные рефлексы не вызываются или имеют сложную форму, например, сгибание раздражаемой ноги и разгибание противоположной. Может расширяться зона защитных рефлексов: при раздражении, к примеру, кожи живота, груди, шеи, лица возникает сгибание нижней конечности. Резко нарушена гемодинамика, что проявляется выраженной артериальной гипотензией и угнетением сердечной деятельности. Нарушена механика дыхания (Чейна-Стокса, Куссмауля, Биота), в дыхательном цикле участвует вспомогательная дыхательная мускулатура. Возникают нарушения терморегуляции центрального генеза.	3. Кома I (истинная кома). Характеризуется полным отсутствием сознания и восприятия окружающей среды. Реакция на сильные болевые раздражения в виде стона и хаотичного движения. На боль глаза не открывает. Отчетливо выраженные неврологические симптомы, угнетение рефлексов, мышечная атония.
4. Кома IV степени(запредельная кома). При коме IV степени жизнь больного возможно поддержать только при помощи искусственной вентиляции легких, медикаментозного поддержания сосудистого тонуса и сердечной деятельности. Отмечается глубокое угнетение функций ствола мозга, а иногда и спинного мозга.	4. Кома II(запредельная кома). Характеризуется полным отсутствием сознания и восприятия окружающей среды. Полное отсутствие реакции на боль и всех движений. Мышечная атония. Недержание мочи и кала, медриаз, неподвижность глазных яблок или их плавающее движение и грубые нарушение дыхания.