Стадия III наркоманической зависимости

Эта стадия характеризуется нарастанием истощения, в том числе истощения систем, определявших симптоматику болез­ни, и увеличением последствий постоянной наркотизации. Истощение особо проявляется при опьянении. Теперь нарко­тик оказывает в основном только нормализующий, тонизи­рующий эффект (дальнейшее изменение формы опьянения). В длиннике заболевания кривая толерантности представляет параболу со срезанной вершиной. Срезанная вершина — пла­то — наблюдалась во II стадии болезни. На рассматриваемой стадии толерантность снижается, больной принимает во мно­го раз меньшее количество наркотика (дальнейшее измене­ние толерантности), которое достаточно ему для поддержа­ния себя в удовлетворительном психическом и физическом состоянии (потребность в психическом и физическом ком­форте). Падают интенсивность влечения и активность выра­жения влечения, интенсивность поиска (дальнейшее измене­ние обсессивного и компульсивного влечений). При некото­рых формах наркотизма (пока это установлено при алкого­лизме и злоупотреблении стимуляторами) наркотизация при­обретает уреженную циклическую периодичность (дальней­шее изменение формы потребления). Истощение проявляет­ся наглядно в интенсивности физической зависимости. Во многих случаях существование без какого-либо наркотика уже невозможно, ибо организм не располагает ресурсами для адаптации к иному функциональному уровню, для аутохтон-ной компенсации абстинентного состояния. Состояние ли­шения наркотика утрачивает интенсивность выражения, часть симптомов исчезает или трансформируется, абстинент­ный синдром, теряя былую остроту и напряженность, стано-168

вится затяжным до нескольких месяцев (трансформация аб­стинентного синдрома), но мучительным, изматывающим.

После купирования острых проявлений абстиненции паци­ент остается в неудовлетворительном состоянии. Его самочув­ствие, работоспособность, жизнедеятельность снижены. Су­ществование без наркотика непродуктивно, сам больной не испытывает никакой радости от жизни: ничто не интересует, ничего не хочется, исчезают импульсы к деятельности, по­требности. Допустимо предположить, что в течение многолет­ней наркотизации наркотик привел к анергии определенные (специфические для фармакодинамического действия данного наркотика) системы, что и обнаруживается в III стадии при обрыве наркотизации. Это становится особенно наглядным в клинической картине ремиссий. В III стадии болезни роль наркотика сводится, по-видимому, к подстегиванию истощен­ных систем, наркотик оказывается как бы единственным спе­цифическим для больного стимулятором, определяет способ­ность наркомана быть слабоактивным только после инъекции. Заболеваемость и смертность наших больных велики. В поис­ках былых «прихода» и «кайфа» — показатель сохраняемого психического влечения — больные наркоманией начинают до­бавлять иногруппные наркотики — основной путь развития полинаркотизма.

Таким образом, III стадия наркоманической зависимости представлена также тремя, но изменившимися наркоманиче­скими синдромами. Синдром измененной реактивности — из­мененная форма потребления, снижающаяся толерантность, отсутствие защитных и токсических реакций, измененная форма потребления. Синдром психической зависимости — об­сессивное (психическое) влечение к опьянению, способность к психическому комфорту в интоксикации. Синдром физиче­ской зависимости — компульсивное (физическое) влечение к опьянению, способность к физическому комфорту в интокси­кации, трансформированный абстинентный синдром. Харак­терной для III стадии является утрата интенсивности симпто­матики как результат многосистемного истощения больных.

Больных с III стадией болезни очень мало — большинство заболевших не доживают до этого этапа болезни.

Осложнения наркотизма, разумеется, возможны и во II стадии заболевания, а в некоторых случаях какой-либо пре-морбидной недостаточности, при употреблении загрязненных препаратов — и в I стадии. Однако осложнения более законо­мерны для III стадии.

Динамичность процесса наркомании позволяет ставить во­прос о правомерности существования двух понятий — «при­выкание» (habituation) и «пристрастие» (addiction), до сих пор принятых в литературе. Хотя в последние годы «привыкание» и«пристрастие», по предложению ВОЗ, иногда объединяются

169 обобщенным термином «лекарственная зависимость» (Drug dependence), это не исключило их раздельного употребления.

Приведенные сведения позволяют оценить эти два понятия следующим образом. Привыкание включает симптомы ме­няющейся реактивности (по определению ВОЗ — «возможный подъем переносимости») и психической зависимости («жела­ние воссоздать эффект наркотика», т. е. обсессивное влече­ние, и «некоторая степень психической зависимости»). «Вред­ные последствия» только для индивидуума — признак, не под­дающийся оценке из-за своей неопределенности, поскольку может включать в себя и несчастный случай с опьяневшим, и состояния энцефалопатии у него. Таким образом, с нашей точки зрения, привыкание характеризуется двумя наркомани-ческими синдромами: изменяющейся реактивности и психиче­ской зависимости.

Пристрастие включает симптомы изменившейся реактив­ности (периодическое или хроническое употребление, тенден­ция повышать дозы), симптомы психической зависимости, симптомы физической зависимости (компульсивное влечение и «физическая зависимость», под которой ВОЗ подразумевает только абстинентный синдром), а также симптомы дефекта и социального снижения («вредные последствия и для индиви­дуума, и для общества»). Следовательно, с нашей точки зре­ния, пристрастие характеризуется полностью выраженным наркоманическим синдромом, последствиями и осложнения­ми наркотизации.

Из этого напрашивается вывод, что привыкание и пристра­стие не являются различными формами зависимости (depend­ence), а лишь этапами в развитии единого процесса.

Привыкание соответствует в нашем понимании I стадии, а пристрастие — II и III стадиям наркомании.

Как было сказано в предыдущей главе, не все синдромы достигают своего полного развития при различных формах наркомании, поэтому не всегда закономерности течения, оце­ниваемые по развитию синдромов, легко выявляемы. Непол­ным развитием синдромов объясняются дискуссии о возмож­ности или невозможности образования наркоманической за­висимости при тех или иных формах злоупотребления. Если отрицание абстинентного синдрома при злоупотреблении сти­муляторами, гашишем — следствие недостаточности наблюде­ния, то отрицание абстинентного синдрома при злоупотребле­нии некоторыми психоделическими средствами справедливо. Однако в последнем случае выражены компульсивное влече­ние и способность к физическому комфорту в интоксикации, т. е. другие составляющие синдрома физической зависимости.

Следовательно, развитие болезни происходит все в том же на­правлении, и оценка этапа процесса возможна.

Есть и другая трудность в оценке стадийности, определяе­мая ненаркотическими эффектами наркотика. Злокачествен­ность некоторых наркотических веществ столь высока, что больные не доживают до III стадии, а клиническая картина II стадии заслоняется тяжелой симптоматикой последствий ин­токсикации. Это видно на примере барбитуратизма, злоупот­ребления ЛНДВ (см. Часть III). Таких пациентов крайне ред­ко можно найти в городских больницах, в отделениях для хроников. Но это не основание отрицать все ту же общую за­кономерность течения, развития наркоманической зависимо­сти. Чем токсичнее наркотически действующий препарат, тем брутальнее целостная клиническая картина, тем сложнее вы­явление собственно наркоманической симптоматики. Напри­мер, слабоумие вследствие вдыхания ЛНДВ заставляет решать вопрос: имеет ли место влечение к опьянению или психиче­ский дефект делает больного жертвой наркотизирующейся компании.

В связи с этим главное, что можно повторить об осложне­ниях, возникающих при хронической интоксикации, помимо их необязательности и неспецифичности, — неопределенность момента их появления в длиннике заболевания. Возможны случаи наркомании, когда клиническая картина ограничива­ется только наркоманическим синдромом и теми последст­виями наркотизации, о которых шла речь выше. Возможны случаи наркомании, когда мы не имеем достаточного основа­ния относить утяжеление клинического состояния больного за счет эффекта наркотика; возникает вопрос: нет ли здесь привходящей вредности. Соматоневрологические и психиче­ские осложнения, социальная и психическая декомпенсация не обязательны для всех без исключения пациентов и для лю­бого момента заболевания. Как мы уже говорили, возникаю­щие осложнения вероятнее относить на счет дополнительного ненаркотического действия наркотика.