Система чувствительности
Российский Университет Дружбы народов
Медицинский Факультет
Кафедра Нервные болезни
История болезни Бажина Т.М
Выполнила студентка 4 курса
Желтова И.С.
Группа МЛ-402
Преподаватель Ноздрюхина Н.В.
\
Г.Москва
Паспортная часть
Ф.И.О.: Бажина Татьяна Михайловна
Пол: Женский
Дата рождения: 02.05.1951/62
Место работы, профессия: Пенсионер, бухгалтер
Постоянное место жительства: Московская область, Ленинский р-н ул. Мосрентген д. 27, кв 28.
Дата поступления: 31.01 2014г.
В стационар доставлена бригадой скорой помощи
Диагноз при поступлении: Повторный инфаркт головного мозга в левом полушарии
Клинический диагноз: Внутримозговое кровоизлияние в базальные ядра слева
Сопутствующий диагноз: Гипертоническая болезнь 3ст. риск 4, ИБС. Стенокардия напряжения 2 ФК. ХСН 2а ст ( по малому кругу) II ФК (NYHA). Дислипидемия 2А.
Дата начала курации: 18.02.2014г.
Жалобы при поступлении: внезапное онемением в правых конечностей после пробуждения с утра, наиболее выраженным в руке, пациентка не может ей пошевелить, также жалобы на общую слабость и высокое давление 180\100.
Анамнез данного заболевания: симптомы онемения появились утром после пробуждения, внезапно.
Анамнез жизни
Семейный анамнез:
Место рождения: Московская область
Место жительства: Московская область, Ленинский р-н ул. Мосрентген д. 27, кв 28
Семейная обстановка: полноценная семья, среднего уровня достатка
Младенчество: течение беременности и родов у матери - без осложнений, рождена в срок, первенец.
Гинекологический анамнез: внутриматочная беременность с экстирпацией матки с придатками
Перенесенные заболевания: Со слов пациентки перенесла инфаркт головного мозга в левом полушарии в 2010г. Длительно страдает гипертонической болезнью. Артериальное давление не контролирует, препараты не принимает.
Вредные привычки: отрицает
Уровень образования: средне- техническое
Трудовой анамнез: не работает.
Жилищно -бытовые условия: удовлетворительные, питание регулярное, полноценное.
Наследственность: отец умер от цирроза печени
Аллергоанамнез: не отягощен
Объективное состояние пациента
Общее состояние: средней тяжести
Положение больной: активное
Телосложение: гиперстеническое
Кожные покровы: сухие, бледно- розовые.
Слизистые оболочки: бледно- розового цвета.
Волосяной покров: умеренный, по женскому типу.
Рост: 154 см
Вес: 65 кг
ИМТ: 27 кг\м2
Лимфатические узлы: не увеличены и безболезненны.
Психическое состояние: Когнитивна снижена.
Костно-суставная система: кости при поколачивании безболезненны. Суставы симметричны, не деформированы, безболезненны.
Органы дыхания: Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 16 движ./мин.
Органы кровообращения: Тоны сердца приглушены, ритмичные. Границы сердца расширены влево. АД 140\90 мм.рт.ст. ЧСС 70 уд.\мин. Пульс 70 уд.\мин.
Гипертоническая болезнь 3ст. риск 4, ИБС. Стенокардия напряжения 2 ФК. ХСН 2а ст ( по малому кругу) II ФК (NYHA). Дислипидемия 2А.
Органы пищеварения: Аппетит-удовлетворительный. Язык- наличие белого налета. Живот при пальрации мягкий, безболезненный. Печень: перкуторно- тимпанический звук над всей поверхностью брюшной полостью, размер 10*9*8 см. Стул в норме.
Органы мочевыделения: Дизурических явлений нет. Симптом Пастернацкого отрицательный.
Эндокринная система: Щитовидная железа пальпаторно не увеличена.
Неврологический статус
Сознание: Ясное.
Общемозговые симптомы: головокружение- системное, ощещение вращения пространства вокруг себя, усиление при повороте головы.
Менингеальные симптомы: отсутствуют.
Очаговые симптомы: Черепные нервы
I пара- обоняние не нарушено, обонятельных галлюцинаций нет.
II пара- острота рения не нарушена, поля зрения не нарушены, гемианопсии нет. Зрительных галлюцинаций нет.
III, IV,VI пары- Глазные щели OD=OS, конвергенция и аккомодация в норме, реакция на свет- прямая и содружественная- сохранены, фотореакции сохранены, симметричные. Движения глазных яблок в полном объеме. Нистагм мелко-размашистый в крайних отделах. Синдромы Аргайла- Робетсона и Эйди – отрицательны.
V пара- точки выхода ветвей тройничного нерва безболезненны. Сила жевательных мышц снижены справо. Корнеальные рефлексы D=S. Чувствительность на лице снижена справо. Мандибулярный рефлекс – не изменен.
VII пара – Асимметрия лица справа при наморщивании лба, нахмуривании бровей, зажмуривании глаз, оскаливании зубов, надувании щек. Сглажена правая носогубная складка. Лагофтальм – нет. Гиперакузия- нет. Центральный парез мимических мышц справа.
VIII пара- слух сохранен. Вестибулярный синдром – есть в виде системного головокружения. Проба Ринне и Вебера – отрицательны.
IX,X пары- Нарушений вкуса нет. Сухости во рту нет. Глоточные рефлексы . сохранены D=S. Мягкое небо симметрично, фонация сохранена, назолалии нет, язычок по средней линии, артикуляция сохпанена, повышение глоточных рефлексов нет.
XII пара- девиация кончика языка вправо. Гипертрофии и фибрилляции языка нет.
Двигательная система
Объем активных движений в конечностях – ограничен в верхней правой конечности.
Проба с противоудержанием положительна.
Мышечная сила: Проба Барре – сила в проксимальных и дистальных отделах верхней правой конечности снижена до 0 баллов.
Мышечный тонус – повышен по пластическому типу в сгибателях и разгибателях конечностей. Симптом ротированной стопы кнаружи отсутствует.
Симптом Оршанского и симптом « зубчатого колеса» - отрицательные.
Сухожильные рефлексы:
С сухожилия бицепса С 5-6, трицепса 7-8, коленный L 3-4, ахиллов S 1-2- повышены справа.
Периостальные рефлексы- карпо- радиальный С 5-8 – повышен справа.
Поверхностные рефлексы – верхний Th 7-8 , средний Th 9-10 и нижний Th 11-12, подошвенные L 5-S1 – не изменены. Все глубокие, сухожильные, периостальные и поверхностные рефлексы осуществляются с последующим замыканием в коре.
Патологические рефлексы:
Разгибательные рефлексы – Бабинского , Оппенгейма, Гордона, Шеффера, Мартынова, Чадока, Редлиха, Гроссмана, Пуссепа справа.
Сгибательние рефлексы – Россолимо и Якобсона- Ласке справа.
Клонусы – кисти справа.
Патологические синкинезии отсутствуют.
Фасцикуляции и фибрилляции- нет.
Тремор- отсутствует.
Гиперкенезы- нет.
Система координации
Статическая атаксия- поза Ромберга – отрицательна.
Динамическая атаксия –пяточноколенная - отрицательная, пальценосовая проба , пробу Шильдера, на диадохокинез, пальце- пальцевую и на дисметрию не может выполнить правой рукой.
Астазия и Абазия – отсутствуют.
Интенционный тремор –нет.
Скандированная речь – нет.
Нистагм: мелко- размашистый.
Микро- и мегалографии нет.
Ходьба с открытыми и закрытыми глазами не изменена.
Система чувствительности
Субъективные жалобы: внезапное онемение в правой верхней конечности. Болезненности при пальпации в точках выхода тройничного нерва нет. Чувствительность кожи лица снижена справа. Чувствительность слизистых оболочек полости рта, языка и глаз не изменена.
Симптомы натяжения - симптом Ласега, Нери, Вассермана, Мацкевича, Минора, Бонне, Секара – отрицательны.
Исследование различных видов чувствительности.
Поверхностная – чувствительность: болевая, температурная и тактильная снижена в верхней правой конечности.
Глубокая чувствительность: суставно- мышечное чувство, вибрационная, кинестетическая, чувство давления и чувство веса не различает в верхней правой конечности.
Сложные виды чувствительности дискриминационная, стереогноз, чувство локализации, двумерно- пространственное чувство не различает в верхней правой конечности.