Система чувствительности

Российский Университет Дружбы народов

Медицинский Факультет

Кафедра Нервные болезни

История болезни Бажина Т.М

Выполнила студентка 4 курса

Желтова И.С.

Группа МЛ-402

Преподаватель Ноздрюхина Н.В.

\

Г.Москва

Паспортная часть

Ф.И.О.: Бажина Татьяна Михайловна

Пол: Женский

Дата рождения: 02.05.1951/62

Место работы, профессия: Пенсионер, бухгалтер

Постоянное место жительства: Московская область, Ленинский р-н ул. Мосрентген д. 27, кв 28.

Дата поступления: 31.01 2014г.

В стационар доставлена бригадой скорой помощи

Диагноз при поступлении: Повторный инфаркт головного мозга в левом полушарии

Клинический диагноз: Внутримозговое кровоизлияние в базальные ядра слева

Сопутствующий диагноз: Гипертоническая болезнь 3ст. риск 4, ИБС. Стенокардия напряжения 2 ФК. ХСН 2а ст ( по малому кругу) II ФК (NYHA). Дислипидемия 2А.

Дата начала курации: 18.02.2014г.

Жалобы при поступлении: внезапное онемением в правых конечностей после пробуждения с утра, наиболее выраженным в руке, пациентка не может ей пошевелить, также жалобы на общую слабость и высокое давление 180\100.

Анамнез данного заболевания: симптомы онемения появились утром после пробуждения, внезапно.

Анамнез жизни

Семейный анамнез:

Место рождения: Московская область

Место жительства: Московская область, Ленинский р-н ул. Мосрентген д. 27, кв 28

Семейная обстановка: полноценная семья, среднего уровня достатка

Младенчество: течение беременности и родов у матери - без осложнений, рождена в срок, первенец.

Гинекологический анамнез: внутриматочная беременность с экстирпацией матки с придатками

Перенесенные заболевания: Со слов пациентки перенесла инфаркт головного мозга в левом полушарии в 2010г. Длительно страдает гипертонической болезнью. Артериальное давление не контролирует, препараты не принимает.

Вредные привычки: отрицает

Уровень образования: средне- техническое

Трудовой анамнез: не работает.

Жилищно -бытовые условия: удовлетворительные, питание регулярное, полноценное.

Наследственность: отец умер от цирроза печени

Аллергоанамнез: не отягощен

Объективное состояние пациента

Общее состояние: средней тяжести

Положение больной: активное

Телосложение: гиперстеническое

Кожные покровы: сухие, бледно- розовые.

Слизистые оболочки: бледно- розового цвета.

Волосяной покров: умеренный, по женскому типу.

Рост: 154 см

Вес: 65 кг

ИМТ: 27 кг\м2

Лимфатические узлы: не увеличены и безболезненны.

Психическое состояние: Когнитивна снижена.

Костно-суставная система: кости при поколачивании безболезненны. Суставы симметричны, не деформированы, безболезненны.

Органы дыхания: Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 16 движ./мин.

Органы кровообращения: Тоны сердца приглушены, ритмичные. Границы сердца расширены влево. АД 140\90 мм.рт.ст. ЧСС 70 уд.\мин. Пульс 70 уд.\мин.

Гипертоническая болезнь 3ст. риск 4, ИБС. Стенокардия напряжения 2 ФК. ХСН 2а ст ( по малому кругу) II ФК (NYHA). Дислипидемия 2А.

Органы пищеварения: Аппетит-удовлетворительный. Язык- наличие белого налета. Живот при пальрации мягкий, безболезненный. Печень: перкуторно- тимпанический звук над всей поверхностью брюшной полостью, размер 10*9*8 см. Стул в норме.

Органы мочевыделения: Дизурических явлений нет. Симптом Пастернацкого отрицательный.

Эндокринная система: Щитовидная железа пальпаторно не увеличена.

Неврологический статус

Сознание: Ясное.

Общемозговые симптомы: головокружение- системное, ощещение вращения пространства вокруг себя, усиление при повороте головы.

Менингеальные симптомы: отсутствуют.

Очаговые симптомы: Черепные нервы

I пара- обоняние не нарушено, обонятельных галлюцинаций нет.

II пара- острота рения не нарушена, поля зрения не нарушены, гемианопсии нет. Зрительных галлюцинаций нет.

III, IV,VI пары- Глазные щели OD=OS, конвергенция и аккомодация в норме, реакция на свет- прямая и содружественная- сохранены, фотореакции сохранены, симметричные. Движения глазных яблок в полном объеме. Нистагм мелко-размашистый в крайних отделах. Синдромы Аргайла- Робетсона и Эйди – отрицательны.

V пара- точки выхода ветвей тройничного нерва безболезненны. Сила жевательных мышц снижены справо. Корнеальные рефлексы D=S. Чувствительность на лице снижена справо. Мандибулярный рефлекс – не изменен.

VII пара – Асимметрия лица справа при наморщивании лба, нахмуривании бровей, зажмуривании глаз, оскаливании зубов, надувании щек. Сглажена правая носогубная складка. Лагофтальм – нет. Гиперакузия- нет. Центральный парез мимических мышц справа.

VIII пара- слух сохранен. Вестибулярный синдром – есть в виде системного головокружения. Проба Ринне и Вебера – отрицательны.

IX,X пары- Нарушений вкуса нет. Сухости во рту нет. Глоточные рефлексы . сохранены D=S. Мягкое небо симметрично, фонация сохранена, назолалии нет, язычок по средней линии, артикуляция сохпанена, повышение глоточных рефлексов нет.

XII пара- девиация кончика языка вправо. Гипертрофии и фибрилляции языка нет.

Двигательная система

Объем активных движений в конечностях – ограничен в верхней правой конечности.

Проба с противоудержанием положительна.

Мышечная сила: Проба Барре – сила в проксимальных и дистальных отделах верхней правой конечности снижена до 0 баллов.

Мышечный тонус – повышен по пластическому типу в сгибателях и разгибателях конечностей. Симптом ротированной стопы кнаружи отсутствует.

Симптом Оршанского и симптом « зубчатого колеса» - отрицательные.

Сухожильные рефлексы:

С сухожилия бицепса С 5-6, трицепса 7-8, коленный L 3-4, ахиллов S 1-2- повышены справа.

Периостальные рефлексы- карпо- радиальный С 5-8 – повышен справа.

Поверхностные рефлексы – верхний Th 7-8 , средний Th 9-10 и нижний Th 11-12, подошвенные L 5-S1 – не изменены. Все глубокие, сухожильные, периостальные и поверхностные рефлексы осуществляются с последующим замыканием в коре.

Патологические рефлексы:

Разгибательные рефлексы – Бабинского , Оппенгейма, Гордона, Шеффера, Мартынова, Чадока, Редлиха, Гроссмана, Пуссепа справа.

Сгибательние рефлексы – Россолимо и Якобсона- Ласке справа.

Клонусы – кисти справа.

Патологические синкинезии отсутствуют.

Фасцикуляции и фибрилляции- нет.

Тремор- отсутствует.

Гиперкенезы- нет.

Система координации

Статическая атаксия- поза Ромберга – отрицательна.

Динамическая атаксия –пяточноколенная - отрицательная, пальценосовая проба , пробу Шильдера, на диадохокинез, пальце- пальцевую и на дисметрию не может выполнить правой рукой.

Астазия и Абазия – отсутствуют.

Интенционный тремор –нет.

Скандированная речь – нет.

Нистагм: мелко- размашистый.

Микро- и мегалографии нет.

Ходьба с открытыми и закрытыми глазами не изменена.

Система чувствительности

Субъективные жалобы: внезапное онемение в правой верхней конечности. Болезненности при пальпации в точках выхода тройничного нерва нет. Чувствительность кожи лица снижена справа. Чувствительность слизистых оболочек полости рта, языка и глаз не изменена.

Симптомы натяжения - симптом Ласега, Нери, Вассермана, Мацкевича, Минора, Бонне, Секара – отрицательны.

Исследование различных видов чувствительности.

Поверхностная – чувствительность: болевая, температурная и тактильная снижена в верхней правой конечности.

Глубокая чувствительность: суставно- мышечное чувство, вибрационная, кинестетическая, чувство давления и чувство веса не различает в верхней правой конечности.

Сложные виды чувствительности дискриминационная, стереогноз, чувство локализации, двумерно- пространственное чувство не различает в верхней правой конечности.