Журнал записи оперативных вмешательств в стационаре
В журнале регистрируются все оперативные вмешательства, произведенные в стационаре. На каждую операцию отводится отдельный лист, в котором подробно описывается ход операции, указывается вид обезболивания, доза наркотического средства, отмечается продолжительность операции, состояние больного во время оперативного вмешательства, а также указываются лечебные мероприятия, проводившиеся во время операции (инъекции сердечных средств, дача кислорода и др.), записываются фамилии оперирующих врачей и наркотизатора, исход операции.
Журнал хранится в операционной, заполняется врачом, если в больнице несколько операционных (для чистых, гнойных операций), то в каждой из них ведется свой отдельный журнал.
Приложение 8
____________________________ Медицинская документация
наименование учреждения Форма № 011/у
Лист основных показателей состояния больного ______________
Находившегося в отделении (палате) реанимации и интенсивной
Терапии с диагнозом _______
| Часы | |||||||||||||
| Лечение Реанимационные мероприятия Симптомы | Состояние У. СТ. Т. | ||||||||||||
оборотная сторона ф. 011/у
| Часы | |||||||||||||
| Ферменты Кровь Моча | |||||||||||||
| Диурез | |||||||||||||
| Белок | |||||||||||||
| Сахар | |||||||||||||
| Ацетон | |||||||||||||
| рН | |||||||||||||
| Гемоглобин | |||||||||||||
| РОЭ мм/час | |||||||||||||
| лейкоциты | |||||||||||||
| рН | |||||||||||||
| О2 | |||||||||||||
| Сахар | |||||||||||||
У — удовлетворительно
Ст. — средней тяжести Подпись врача ________
Т. — тяжелое
Приложение 9
____________________________ Медицинская документация
наименование учреждения Форма № 012/у
Лист основных показателей состояния больного находившегося в отделении (палате)
Реанимации и интенсивной терапии кардиологического отделения
С диагнозом _____________________
| Часы | |||||||||||||
| Лечение Реанимационные мероприятия Симптомы | Состояние У. СТ. Т. | ||||||||||||
| ДФ | |||||||||||||
| ЭИТ | |||||||||||||
| ЭКС | |||||||||||||
| Непрямой массаж | |||||||||||||
| ИВЛ | |||||||||||||
оборотная сторона ф. 012/у
| Часы | |||||||||||||
| Ферменты Кровь Моча | Диурез | ||||||||||||
| Белок | |||||||||||||
| Сахар | |||||||||||||
| Ацетон | |||||||||||||
| рН | |||||||||||||
| Гемоглобин | |||||||||||||
| Гематокрит | |||||||||||||
| Лейкоциты | |||||||||||||
| СОЭ мм/час | |||||||||||||
| Время сверт. крови | |||||||||||||
| Протромбин | |||||||||||||
| Фибриноген | |||||||||||||
| Холестерин | |||||||||||||
| Объем цирк. крови | |||||||||||||
| АЛТ | |||||||||||||
| АСТ | |||||||||||||
| АДГ | |||||||||||||
| КФ | |||||||||||||
| Сахар | |||||||||||||
| Калий | |||||||||||||
| Натрий | |||||||||||||
| Кальций | |||||||||||||
| Хлор | |||||||||||||
| О2 | |||||||||||||
| РО2 | |||||||||||||
| рН | |||||||||||||
| РСО3 | |||||||||||||
| РЕ | |||||||||||||
Подпись врача _____________
Приложение 10
____________________________ Медицинская документация
наименование учреждения Форма № 013/у
ПРОТОКОЛ (карта)
Патологоанатомического исследования № _____
Адрес учреждения, составившего протокол ___________________________ Больница ____________ отделение ________________________ Карта больного № ___
1. Фамилия, имя, отчество ______ 2. М/Ж 3. Возраст __________ 4. Место жительства _______________ 5. Профессия ____________ 6. Доставлен в больницу через _____ часов после начала заболевания. 7. Проведено _______ койко/дней.
8. Дата смерти ____________________ 9. Дата вскрытия _______________________ __________________
10. Лечащий врач _______________ 11. Присутствовали на вскрытии: _____________________________
12. Диагноз направившего учреждения _______________________
13. Диагноз при поступлении _______________________________
14. Клинические диагнозы в стационаре и даты их установления: _
15. Заключительный диагноз и дата его установления (основное заболевание, осложнения, сопутствующие заболевания):__________
16. Результаты клинико-лабораторных исследований ___________
17. Патологоанатомический диагноз (основное заболевание, осложнения, сопутствующие
заболевания):_____________
18. Ошибки клинической диагностики (подчеркнуть, вписать)
| Расхождение диагнозов по основному | Запоздалая диагностика | ||
| заболеванию ______________________ | основного заболевания _________________ | ||
| по осложнениям ___________________ | смертельного осложнения _______________ | ||
| по сопутствующим заболеваниям ____ |
Причины расхождения диагнозов
| Объективные трудности диагностики | Кратковременное пребывание | Недообследо- вание больного | Переоценка данных об-следования | Редкость заболевания | Неправильное оформление диагноза |
19. Причина смерти (во врачебном свидетельстве о смерти № . . . . сделана следующая запись):
Коды:
__________________ I. а)
__________________ б)
__________________ в)
__________________ II.
20. Клиникопатологоанатомический эпикриз.
Протокольная часть на _________ страницах прилагается.
Фамилия патологоанатома __________________________
Заведующий отделением ____________________________
Заполняется в 3-х экземплярах (первый — протокол, второй — подшивается к карте больного, третий — секционная карта).
Продолжение протокола патологоанатомического исследования № ___ от « ___» _________ ___ г.
РЕЗУЛЬТАТЫ ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
| Рост | Вес тела | Вес органов | |||||||
| мозг | сердце | легкие | печень | селезенка | почки левая/правая | ||||
Взято кусочков для патологоанатомического исследования ___________________________
Изготовлено блоков _______________________________
Взят материал для других методов исследования: ___
Текст протокола
Заполняется в одном экземпляре. Схемы и фотоснимки прилагаются.
Результаты гистологического исследования:
Приложение на ______ листах.
Схемы, таблицы, фото, рис. (сколько) _____________________
Дата обсуждения на конференции ___________________________
Фамилия, подпись патологоанатома _________________________
Приложение 11
____________________________ Медицинская документация
наименование учреждения Форма № 066/у
СТАТИСТИЧЕСКАЯ КАРТА